Edukativna medicinska platforma za studente i zdravstvene radnike
GINEKOLOGIJA
Žene koje se žele ostvariti kao majke, često trudnoću smatraju najljepšim periodom bez obzira što sama trudnoća nosi niz poteškoća koje itekako imaju utjecaj na zdravlje majke. Kako se bliži kraj trudnoće, sve buduće majke se nadaju da će moći svoje novorođenče donijeti ''prirodnim putem'' na svijet. Međutim, u koliko zdravlje majke i zdravlje djeteta postane ugroženo, majka se mora podvrgnuti carskom rezu. Carski rez jedna je od najvećih operacija u području abdomena i kao i svaka operacija sa sobom nosi određene rizike kao što su: pojačano krvarenje nakon poroda, mogućnost infekcija, alergijske reakcije na lijekove, tromboza, ozljeda unutarnjih organa majke te ozljeđivanje novorođenčeta. Upravo su ti rizici glavni razlozi, zašto su ljekari uvijek skloniji vaginalnom porodu, a na carski rez se odlučuju u posebnim okolnostima. Najčešći razlog kada moramo razmišljati o carskom rezu jeste pretilost kod majke. Pretilost ili gojaznost (debljina, adipositas, obesitas) je prekomjerno nakupljanje masnih tkiva u tijelu zbog povećanja broja masnih ćelija ili zbog povećanja njihovog volumena. Pretilost uvijek predstavlja patološko stanje i nosi razne rizike po zdravlje kao što su: Povećan krvni pritisak/ hipertenzija Hiperholesterolemija (povišen holesterol u krvi) Razvoj šečerne bolesti tip 2 (dijabetes mellitus) Povećava rizik za kardiovaskularne bolesti (srčani i moždani udar) Pospješuje aterosklerozu Opterećuje zglobove i kralježnicu Povećava rizik za nastanak žučnih kamenaca, hernija (kile), proširenje vena Jedan je od razloga prijevremene smrti
Poznata je izreka Hipokrata: „Sve što putem hrane unosimo u organizam, gradi nas i mijenja, a o tome što smo unijeli ovisi naše zdravlje, naša snaga i naš život.“ Posljednjih desetljeća brojni su istraživači dokazali da dojenje osigurava novorođenčetu i dojenčetu optimalnu hranu, zaštitu od brojnih infekcija, pomaže sazrijevanju gastrointestinalnih funkcija i smanjuje mortalitet dojenčadi. SEKRECIJA MAJČINOG MLIJEKA Sekrecija mlijeka u prvim danima obično ne prelazi više od 50 ml kolostruma/dan. Od 4. do 14. dana povećava se od 50 na 100 – 500 ml/dan, a nakon 2. sedmice dojenja dojke proizvode 800 – 1000 i više ml mlijeka. Tabela 1: Faktori poticanja i kočenja refleksa izlučivanja majčinog mlijeka
Gestoza je naziv za bolesti svojstvene trudnoći – patološka zbivanja u organizmu trudne žene. Razlikuju se dva oblika gestoza: rane i kasne gestoze. Rane gestoze javljaju se u ranoj trudnoći, obično tokom prvog trimestra i obuhvataju prekomjerno lučenje pljuvačke i prekomjerno povraćanje u trudnoći, a u kasne gestoze se ubrajaju preeklampsija i eklampsija. Prekomjerno lučenje pljuvačke (ptyalismus) Može se javiti samostalno ili zajedno sa prekomjernim povraćanjem u trudnoći. Uzrok je nepoznat, ali se smatra da je povezano sa pojačanim djelovanjem simpatikusa. Količina pljuvačke koja se luči može da bude čak i 1L dnevno. Umjereno lučenje ne dovodi do poremećaja opšteg stanja, ali kod većih gubitaka mogu da se jave znaci dehidratacije, a može se javiti i ulcerozni stomatitis. Trudnica ima neprijatan osjećaj u ustima i stalno joj na usta navire bistra, vodenasta pljuvačka. U snu je lučenje pljuvačke sniženo, gotovo normalno. Stanje se tokom daljeg napredovanja trudnoće smiruje ali ponekad se može produžiti i sve do porođaja. Rijetko se javlja i u narednim trudnoćama. Za ovo stanje ne postoji adekvatna terapija. Trudnici se mogu davati sedativi, antihistaminici i atropin. Ponekad je potrebno trudnicu rehidrirati intravenskim putem. Prekomjerno povraćanje (hyperemesis gravidarum) Iako je povraćanje gotovo sinonim za ranu trudnoću javlja se kod 50% trudnica u prvom trimestru trudnoće nakon čega prestaje. Tačan etiološki faktor još uvijek nije poznat. Smatra se da ulogu u nastanku ovog poremećaja ima poremećaj hormonske ravnoteže u početku trudnoće kada dolazi do značajnog porasta nivoa hCG. U prilog tome govori i činjenica da je poovraćanje više izraženo u višestrukim trudnoćama i kod trofoblastnih tumora (hidatidna mola) gdje je lučenje horionskog gonadotropina izrazito veće nego u normalnoj trudnoći. Osim hormonskih faktora, značajnu ulogu u nastanku ovih tegoba igraju psihološki i emotivni faktori. Prema kliničkoj slici razlikuju se tri oblika: 1. Laki oblik karakterizira pojava jutarnje mučnine i povraćanja 2-3 puta u toku dana obično poslije jela, pri čemu se tjelesna težina ne mijenja, a vitalne funkcije su nepromijenjene. Laki oblik ne zahtijeva liječenje. Trudnici se mogu dati sedativi i antiemetici. 2. Umjereni oblik podrazumijeva povraćanje deset puta dnevno bez obzira na uzimanje hrane pri čemu dolazi do pada tjelesne težine, porasta pulsa, smanjenja izlučivanja tekućine i promjena u sastavu elektrolita krvi. Trudnica ima nesvjestice, postaje anemična, subfebrilna, umjereno tahikardična (90-100/min). 3. Teški oblik sa povraćanjem 10 – 20 puta na dan praćen je teškom dehidracijom, anurijom, izrazitim padom tjelesne mase i u najtežim slučajevima može dovesti do pojave halucinacija, delirija, žutice, kome i smrti. Koža je suha, smežurana, jezik je suh, tjelesna temperatura raste do 38 stepeni, srčana frekvenca iznosi iznad 100/min. U ovakovim slučajevima nužna je hospitalizacija trudnice s nadoknadom tekućine, elektrolita i vitamina (B i C) uz sedaciju i kortikosteroidnu terapiju. Vrlo rijetko dolazi do takovog oštećenja funkcija jetre i bubrega da je neophodno prekinuti trudnoću kako bi se trudnica održala na životu. Preeklampsija Preeklampsija je stanje nepoznate etiologije koje obično počinje nakon 20. sedmice trudnoće i može se definisati kao t rudnoćom izazvana hipertenzija sa proteinurijom i edemima . Preeklampsija se razvija kod 3 do 7% trudnica, obično u prvoj trudnoći i kod žena bez postojeće hipertenzije ili vaskularnih oboljenja. Nakon porođaja dolazi do normalizacije krvnog pritiska, gubi se proteinurija, a bubrežna funkcija se normalizira za 6 sedmica do 6. mjeseci.
Preembrionalni period obuhvata vrijeme od oplodnje i traje do kraja druge nedjelje, a sam plod u ovom periodu nazivamo rani embrion- preembrion. Preembrionalni period možemo podijeliti na: preimplantacioni postimplantacioni period PREIMPLANTACIONI Preimplantacioni period započinje oplodnjom i traje do 6. dana razvića. Karakteriše ga niz promjena koje se dešavaju na ranom embrionu tokom njegovog kretanja kroz jajovod pa sve do implantacije. Oplodnja (fertilisatio) obuhvata događaje vezane za spajanje muške i ženske polne ćelije što za posljedicu ima stvaranje prve ćelije novog organizma-zigota. U prvih 24h nakon oplodnje dolazi do brazdanja zigota, pojma koji označava niz mitotičkih dioba koje ne prate rast ćelija, te njegovog kretanja jajovodom prema materici.
Arias-Stella fenomen predstavlja hormonski ovisnu benignu endometrijalnu promjenu koja je udružena sa horionskim tkivom. Univerzalna je i uobičajena karakteristika gestacijskog endometriuma. Simultano dejstvo prvenstveno progesterona uz dodatak estrogena rezultira ovim, vrlo čestim, atipičnim promjenama endometrija. Svako hormonski aktivno stanje, poput gestacijske trofoblastične bolesti, hormonske nadomjesne terapije, upotrebe oralnih kontracepcijskih sredstava, može rezultovati Arias-Stella reakcijom. Ova pojava je uobičajena kod ektopičnih trudnoća. Promjene ovog tipa se pretežno uočavaju kod žena tokom reprodukcijske dobi usljed drastičnih hormonskih oscilacija, ali nije isključivo. Patolog Javier Arias Stella je 1954. godine opisao fenomen u endometriumu uterusa, međutim poslije se utvrdilo da se može javiti i na drugim lokacijama poput Falopijevih tuba, vagine, cista jajnika kao i žarištima endometrioze (peritoneum, umbilicus, zid mokraćnog mjehura). Promjene ovog tipa često se često mogu uočiti nakon kiretaže.
Oktobar je međunarodni mjesec borbe protiv raka dojke! U skladu s tim, cilj nam je podići svijest o njegovoj učestalosti i potaći što veći broj žena na redovne mamografske, ultrazvučne, ali i samopreglede. Karcinom dojke je najčešći zloćudni tumor kod žena u razvijenim zemljama svijeta. Incidenca raka dojke se naročito povećava kod žena u menopauzi. Rizik razvoja karcinoma dojke iznosi 1:8, što znači da svaka osma žena u toku života obolijeva od ove bolesti! U Bosni i Hercegovini se godišnje registruje oko 990 oboljelih od karcinoma dojke (prema podacima Zavoda za javno zdravtsvo FBiH i RS). Međutim, rak dojke je jedan od rijetkih tumora kod kojeg se dokazanim programom prevencije, može smanjiti morbiditet i mortalitet! Postoje različiti riziko faktori koji utiču na nastanak raka dojke. 1. Dob Starija dob je najveći rizikofaktor za nastanak karcinoma dojke. Učestalost značajno raste od 35. do 40. godine, a nakon toga, nastavlja kontinuirano rasti. 2. Genetski faktori Žene sa pozitivnom porodičnom anamnezom imaju povećan rizik od obolijevanja. Općenito gledano, samo 10% tumora dojke se može dovesti u vezu sa porodičnom sklonosti. Kod takvih žena bolest se obično javlja u mlađoj životnoj dobi, i često zahvata obje dojke. Dva gena, BRCA 1 i BRCA2 su dovedena u vezu sa nastankom nekih od porodičnih tumora dojke. 3. Menstruacioni i reproduktivni faktori Žene koje imaju prvi porod nakon 30. i 35. godine, imaju četiri puta veći rizik za nastanak bolesti od žena koje su imale prvi porod u dobi 20-25 godina. Također, veći broj poroda je povezan sa manjom vjerovatnoćom nastanka karcinoma, te nerotkinje imaju četiri puta veću učestalost raka od žena koje su rađale. Godine u kojima se javljaju menopauza, menarha i prvi porod, te broj poroda, u direktnoj su vezi sa izloženosti djelovanju estrogena. Što je duža izoženost, veća je vjerovatnoća nastanka karcinoma. Zbog toga, kasna menarha, rana menopauza i veći broj poroda i rana prva trudnoća, smanjuju vjerovatnoću nastanka tumora dojke. 4. Gojaznost Gojazne žene su pod većom izloženosti estrogenima. Estrogeni kod žena u postmenopauzi nastaju perifrnom konverzijom koja se najvećim dijelom odvija u masnom tkivu. KLINIČKA SLIKA Večina pacijentica, oko 80%, same napipaju čvor u dojci, dok se nepalpabilni tumori otkrivaju mamografijom. Ako žena ne primijeti čvor, a on dalje raste te tokom vremena dolazi do fiksacije i uvlačenja kože, zna se pojaviti smećkasto-krvavi iscjedak iz dojke, povlačenje bradavice i upala u području tumora. Bol se javlja kod 30% bolesnica. U trenutku dijagnoze polovina žena u području pazuha i supraklavikularnih jama mogu napipati uvećane limfne čvorove. Oko 50% tumora se javi u gornjim lateralnim kvadrantima dojke.
Spolni hormoni zaduženi su za razvoj i funkcionisanje reproduktivnog sistema žena i muškaraca, održavanje reproduktivnog zdravlja, kao i zdravlja i ravnoteže organizma u cjelosti. Iako su prisutni već od rane dobi, u fazi spolnog sazrijevanja povećava se njihova koncentracija zbog čega oba spola ulaze u reproduktivno razdoblje, dok se u starosti njihova koncentracija znatno smanjuje. Pored svoje uloge u stvaranju jajnih stanica, jajnici (dio unutrašnjeg reproduktivnog sistema kod žene) predstavljaju endokrinu žlijezdu jer izlučuju hormone, prvenstveno estrogen i progesteron. Kod žena se proizvodnja estrogena i progesterona može se javiti i u nadbubrežnoj žlijezdi te na drugim mjestima, poput masnog tkiva. To su steroidni hormoni izvedeni iz enzimskih modifikacija holesterola. Odgovorni za sposobnost reprodukcije kod žena te održavanje hormonalne ravnoteže. Ovi hormoni djeluju regulirajući transkripciju određenih gena u maternici. Djelovanjem ovih hormona posreduju njihovi specifični hormonski receptori. Ovi receptori su nuklearni transkripcijski faktori, čija je regulatorna aktivnost transkripcije posredovana vezivanjem specifičnog steroida za ove molekule. Jednom kada se receptori vežu za hormon, mogu se vezati za specifične cis-djelujuće sekvence u promotorskom području gena koji reagiraju i reguliraju transkripciju tih gena. U regulaciji transkripcije, ovi receptori stupaju u interakciju sa određenim kofaktorima da bi aktivirali mehanizam transkripcije.
Sam operativni zahvat i ideja za njegovo izvođene potiču još od prahistorije. Sam naziv datira još od 715 godine prije nove ere, a potiče iz Rima. Već tada je postojao zakon da ukoliko trudnica ima komplikacije ili je lošeg zdravstvenog stanja, treba pokušati ovim operativnim zahvatom spasiti život ploda. Ovaj operativni zahvat se koristio još i u svrhu postmortalnog odvajanja majke i ploda kako bi se mogle provoditi odvojene sahrane. Iako to mnogi još uvijek vjeruju, naziv ne potiče od rođenja Cezara. Naziv zaista potiče od Rimskog zakona „lec Cesarea“. Drugo objašnjenje je da potiče od latinske riječi „Cedere“ što znači „rezati“. Iako ovaj operativni zahvat datira još od Rima prvi uspješan Carski rez je izveden 1500. godine u Švajcarskoj od strane Jacob Nufera, na svojoj ženi. Nakon toga 1610. godine dr. Ernest Hattenback i dr. Tobias Yundlera izvode carski rez sa detaljnim opisom. Tek 1668. godine francuski obstetričar, Francois Maurice prvi puta objavljuje carski rez. 1876. godine Eduardo Porro amputira tijelo materice nakon urađenog carskog reza. 1882. godine Max Sanger prvi puta ušiva zidove uterusa poboljšanim tehnikama šivanja, te omogućava preživljavanje majke, kao i mogućnost ponovnog zanošenja. Nakon ovog njegovog zahvata mortalitet majke i ploda naglo pada. Kronig 1912. godine opisuje vertikalnu inciziju donjeg segmenta abdomena, koja biva popularizovana od strane De Lee-a 1922. godine. Iako je prvi Keherer 1881. godine objasnio transverzalni rez donjeg segmenta abdomena, Munro Kerr 1926. godine ponovno predstavlja, ali i popularizuje ovu operativnu tehniku. Incidenca carskog reza je u stalnom porastu, u posljednjoj deceniji porast incidence je 2-3% u odnosu na inicijalnu incidencu koja je iznosila 10%. Smatra se da je incidenca povaćana zbog smanjenog rizika operativnih zahvata zbog napredovanja anestezije, te dostupne transfuzije krvi kao i dostupnih antibiotika, ali i drugi faktori koji su odgovorni za povećanje incidence primarnog carskog reza su: identifikacija fetusa koji su pod rizikom prije termina, identifikacija visoko rizičnih trudnoća, povećano korištenje indukcije porođaja dovodi posljedično i do većeg broja neuspjelih indukcija, smanjena incidenca vaginalnog porođaja ukoliko se plod prezentuje karlicom, ·povećana incidenca trudnica >30 godina, kao i prisustvo komplikacija kod njih koje indiciraju carski rez, posebna opasnost je što su većinom nulipare, rano otkrivanje fetalnog distresa zahvaljujući upotrebi fetalnog monitoringa, carski rez na zahtjev majke. Bitno je naglasitit da su maternalni mortalitet 2-4 puta češći nakon carskog reza u odnosu na vaginalni porođaj, kao i da postoji veći rizik za respiratorna oboljenja ploda. Upravo zbog povećanog rizika za majku i plod vrši se revizija indikacija i kontraindikacija za izvođenje carskog reza. TEHNIKA IZVOĐENJA
VIŠEPLODNA TRUDNOĆA Višeplodna trudnoća (graviditas multiplices) podrazumijeva stanje kada se u materici istovremeno razvijaju dva ili više plodova. Najčešća je blizanačka trudnoća, koja predstavlja ostatak filogenetskog razvoja, a nastaje dijeljenjem jedne oplođene jajne ćelije u ranom stadiju razvitka (monozigoti) ili iz dvije jajne ćelije koje budu oplođene u isto vrijeme (dizigoti). Zanimljivo je da naslijeđe igra izvjesnu ulogu u pogledu višeplodne trudnoće. U brakovima u kojima je došlo do blizanačke trudnoće obično se u anamnezi jednog ili oba supružnika nađu preci ili rođaci koji su također imali blizance. Dok je kvaliteta neonatalne skrbi znatno napredovala u posljednjih nekoliko desetaka godina, višeplodne trudnoće i dalje nose znatno veći rizik za nepovoljan ishod u odnosu na jednoplodne trudnoće, i za majku i za dijete. Stoga je, zbog češćih komplikacija koje je prate, ova trudnoća svrstana u grupu visokorizičnih trudnoća, kojima je potreban povećan nadzor tokom trudnoće i porođaja, što podrazumijeva povećanje ne samo broja kontrolnih pregleda već i njihovog kvaliteta. Nekoliko je faktora koji uzrokuju višeplodnu trudnoću, a to su: ⦁ nasljedne osobine - ukoliko u historiji ženine porodice postoje slučajevi višeplodne trudnoće ⦁ broj prijašnjih trudnoća - ukoliko je žena već imala višeplodnu trudnoću, velika mogućnost je da i drugi put dobije blizance ⦁ kasnija trudnoća - žene koje zatrudne u kasnijim godinama, imaju veće mogućnosti za višeplodnu trudnoću ⦁ liječena neplodnost - liječenje neplodnosti lijekovima i medicinski potpomognuta oplodnja kao što su indukcija ovulacije gonadotropinima i klomifen citratom te in vitro fertilizacija, često rezultiraju višeplodnom trudnoćom. Učestalost višeplodnih trudnoća je u porastu u cijelome svijetu. Prema studiji iz SAD-a i Kanade, u kojoj se pratila učestalost višeplodnih trudnoća između 1991. i 2009. godine uočen je nastavak rasta incidencije i u ovom stoljeću, iako sporiji nego tokom devedesetih godina prošlog stoljeća.
''Majke se rađaju u istom trenutku kada i djeca. Ona prije toga nije postojala. Žena je postojala, ali majka nikad. Majka je nešto potpuno novo.'' - Rajneesh Porođaj . Jedan od najfascinantnijih procesa u ljudskoj prirodi, onaj kojim završava trudnoća, onaj za koji je ženski organizam svojom anatomijom i fiziologijom unaprijed pripremljen. Sve su to činjenice koje podjednako izazivaju strah i divljenje. Stoga je cilj ovog članka ne samo dati informacije o porođaju sa medicinskog aspekta, nego i podsjetiti koliko je veličanstvena i kompleksna uloga žene u ciklusu života. Šta je porođaj i koje su vrste porođaja? Vrijeme trudnoće ili gestacijski period završava se rađanjem jednog ili više novorođenčadi iz ženske maternice (lat. uterus). Taj fiziološki proces rađanja zrelog ploda (lat. fetus), posteljice i plodnih ovojaka, za koji je zdravo žensko tijelo spremno svojom unaprijed pripremljenom anatomskom građom naziva se porođaj (lat. partus). Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, normalna trudnoća traje od prvog dana posljednje menstruacije narednih 37 do 42 sedmice. Iako je priznato mišljenje da je plod uistinu spreman za rađanje sa punih 280 dana, 40 sedmica , odnosno 10 lunarnih mjeseci gestacije, svaki prekid trudnoće nakon 28 sedmica može se nazivati porođajem. Period od 29 do 33 sedmice gestacije je vrijeme kad se rađaju tzv. ''rani prijevremeno rođeni'', a period od 34 do 37 sedmica tzv. ''kasni prijevremeno rođeni''. Ozbiljnost prijevremenog porođaja najbolje se vidi u činjenici da je od deset porođaja jedan prijevremen i smatra se glavnim uzrokom preko 75% smrtnih slučajeva u novorođenačkom periodu. Osim toga, treba spomenuti da porođaj koji nastupi nakon maksimalno 42 sedmice gestacije, nazivamo prolongiranom ili prenešenom trudnoćom. Osim što postoji više vrsta porođaja prema sedmici trudnoće u kojoj se desio, postoji više vrsta istog prema načinu njegovog dovršavanja. Tada ga dijelimo na vaginalni (spontani ili stimulisani) i obavljen carskim rezom (planiran ili urgentan). U odnosu na sam tok i stepen učešća ljekara u istom, porođaj može biti dirigovani, ekspektativni tj. onaj koji se prati bez učešća, nagli i produženi. Koji su faktori svakog porođaja? Iako je poprilično mehanizovan proces, tok porođaja se znatno mijenja u zavisnosti od njegovih faktora. Faktori porođaja su: 1. P orođajni objekat 2. P orođajni putevi 3. P orođajne snage. Pod porođajnim objektom podrazumijevamo sam plod, posteljicu, plodove ovojke, amnionsku tečnost i pupčanik. Porođajni putevi podrazumijevaju vaginalni kanal, kvalitetu mišićnog dna male zdjelice i veličinu pelvičnih dijametara porodilje. Treći faktor su porođajne snage u koje spada intenzitet i frekvenca kontrakcija i napona, odnosno trudova. Osim klasičnih 3P, često se kao posebni faktori izdvajaju: 4. P lacenta 5. P sihološko stanje porodilje. Nakon što smo usvojili (ponovili) osnovne pojmove, prelazimo na sam mehanizam porođaja. Porođajna doba Iako je svaki porođaj priča za sebe, većina slijedi određeni tok. Normalan porođaj se odvija sasvim prirodno i ne ostavlja posljedice po majku i dijete. On se sastoji od četiri porođajna doba: 1. DOBA ŠIRENJA (lat. phases dilatationis) 2. DOBA ISTISKIVANJA PLODA (lat. phases expulsionis) 3. DOBA ISTISKIVANJA POSTELJICE (lat. phases placentalis) 4. DOBA ZAUSTAVLJANJA KRVARENJA (lat. phases haemostasis) Pitate li se koje je doba od ova četiri najbitnije, odgovor je: svako od njih . Možda bi se od ostalih moglo izdvojiti prvo porođajno doba isključivo po svome trajanju, jer je ono najduže i od njega zavisi ukupna dužina porođaja. Prvo porođajno doba koje još zovemo doba širenja ili dilatacije, započinje pojavom prvih kontrakcija, ritmom na 10-15 minuta. Kontrakcije imaju zadaću da dovedu do skraćivanja i potpunog iščezavanja grlića, kao i širenja vanjskih i unutrašnjih usta maternice što će na koncu obezbijediti da se ušće otvori na oko 8-10 cm. Razlikujemo dvije faze prvog porođajnog doba: latentnu i aktivnu. Kako kompletno doba, tako i svaka od faza, imaju svoje razlike kod porodilja koje prvi put rađaju i ostalih. Tako se kod prvorotki grlić najprije skraćuje, a potom širi, dok se kod višerotki skraćivanje i širenje dešavaju gotovo istovremeno. Latentnu fazu odlikuju: 1. Sve jače i jače kontrakcije 2. Otvaranje na širinu 4 cm 3. Prosječno trajanje od 8 sati u prvoj trudnoći, 5 sati u sljedećim trudnoćama . Aktivnu fazu odlikuju: 1. Spuštanje prednjačećeg dijela ploda u majčinu zdjelicu 2. Izuzetno intenzivan osjećaj potrebe za tiskanjem i rađanjem ploda 3. Otvaranje na širinu od početnih 4 cm do konačnih 8-10 cm 4. Prosječno trajanje od 5 sati u prvoj trudnoći, 2 sata u sljedećim trudnoćama. Posebnu ulogu u dilataciji ima vodenjak. Vodenjak je zapravo amnionska vreća, unutrašnja plodova ovojnica koja je ispunjena plodovom vodom. Uloga je da pruži sigurnu okolinu plodu i omogući mu slobodno kretanje posebno tokom kasnijih etapa trudnoće. Puknućem vodenjaka, bilo spontano bilo inducirano amniotomijom, prednjačeći dio ploda, potisnut tekućinom silazi u najniži dio majčine zdjelice i pritišće sve jače zdjelično dno. Osim uloge vodenjaka, bitno je spomenuti ulogu položaja porodilje u toku prvog porođajnog doba . Obično porodilje žele ležati na leđima jer im je tako lakše, ali je plodu teže. Takav položaj dovodi do hipotenzije i smanjenog dotoka krvi u fetalnu cirkulaciju, što je u tom momentu ključno. Stoga ih treba potaknuti da leže na boku jer položaj na boku ubrzava porod, pojačava kontrakcije i pomaže kretnje prednjačećeg dijela ploda. Drugo porođajno doba koje još zovemo doba istiskivanja ploda, započinje onog momenta kada se ušće maternice otvori na 8 cm, a završava se porođajem djeteta u užem smislu. Ovaj dio procesa ne smije trajati duže od 2 sata. Poenta drugog porođajnog doba krije se u tiskanju . Ženu treba potaknuti da tiska sinhrono sa kontrakcijama, da čuva snagu za samo finale kada se ukaže glavica. Kada se to desi, međica (lat. perineum) se pod pritiskom glavice izboči, te je potrebna hirurška asistencija ljekara. Da ne bi došlo do rupture međice i patologije u vidu zahvatanja debelog crijeva, prolapsa organa mokraćnog sistema ili fistulizacije, ljekar tada radi epiziotomiju. Epiziotomija je zahvat kojim se reže međica kako bi se proširio izlazni dio porođajnog kanala i time olakšao prolaz za dijete. Radi se u lokalnoj anesteziji, a nastala rezna rana je mnogo lakša za šivanje i manipulaciju od rane koja bi nastala mogućom rupturom. Zbog toga je epiziotomija (uprkos različitim stavovima struke) indicirana posebno kod žene koja je prvorotka. Komplikacije u drugom porođajnom dobu obično su posljedica poremećenih porođajnih faktora, najčešće kontrakcija koje su potpuno neefikasne. U takvim slučajevima treba spriječiti ugroženost djeteta, te je porođaj potrebno što prije završiti carskim rezom.
Svi materijali, članci i slike na ovoj stranici pripadaju isključivo ABCdoc i ne smiju se kopirati.