Gestoza je naziv za bolesti svojstvene trudnoći – patološka zbivanja u organizmu trudne žene. Razlikuju se dva oblika gestoza: rane i kasne gestoze. Rane gestoze javljaju se u ranoj trudnoći, obično tokom prvog trimestra i obuhvataju prekomjerno lučenje pljuvačke i prekomjerno povraćanje u trudnoći, a u kasne gestoze se ubrajaju preeklampsija i eklampsija.
Prekomjerno lučenje pljuvačke (ptyalismus)
Može se javiti samostalno ili zajedno sa prekomjernim povraćanjem u trudnoći. Uzrok je nepoznat, ali se smatra da je povezano sa pojačanim djelovanjem simpatikusa. Količina pljuvačke koja se luči može da bude čak i 1L dnevno. Umjereno lučenje ne dovodi do poremećaja opšteg stanja, ali kod većih gubitaka mogu da se jave znaci dehidratacije, a može se javiti i ulcerozni stomatitis. Trudnica ima neprijatan osjećaj u ustima i stalno joj na usta navire bistra, vodenasta pljuvačka. U snu je lučenje pljuvačke sniženo, gotovo normalno. Stanje se tokom daljeg napredovanja trudnoće smiruje ali ponekad se može produžiti i sve do porođaja. Rijetko se javlja i u narednim trudnoćama. Za ovo stanje ne postoji adekvatna terapija. Trudnici se mogu davati sedativi, antihistaminici i atropin. Ponekad je potrebno trudnicu rehidrirati intravenskim putem.
Prekomjerno povraćanje (hyperemesis gravidarum)
Iako je povraćanje gotovo sinonim za ranu trudnoću javlja se kod 50% trudnica u prvom trimestru trudnoće nakon čega prestaje. Tačan etiološki faktor još uvijek nije poznat. Smatra se da ulogu u nastanku ovog poremećaja ima poremećaj hormonske ravnoteže u početku trudnoće kada dolazi do značajnog porasta nivoa hCG. U prilog tome govori i činjenica da je poovraćanje više izraženo u višestrukim trudnoćama i kod trofoblastnih tumora (hidatidna mola) gdje je lučenje horionskog gonadotropina izrazito veće nego u normalnoj trudnoći. Osim hormonskih faktora, značajnu ulogu u nastanku ovih tegoba igraju psihološki i emotivni faktori.
Prema kliničkoj slici razlikuju se tri oblika:
1. Laki oblik karakterizira pojava jutarnje mučnine i povraćanja 2-3 puta u toku dana obično poslije jela, pri čemu se tjelesna težina ne mijenja, a vitalne funkcije su nepromijenjene. Laki oblik ne zahtijeva liječenje. Trudnici se mogu dati sedativi i antiemetici.
2. Umjereni oblik podrazumijeva povraćanje deset puta dnevno bez obzira na uzimanje hrane pri čemu dolazi do pada tjelesne težine, porasta pulsa, smanjenja izlučivanja tekućine i promjena u sastavu elektrolita krvi. Trudnica ima nesvjestice, postaje anemična, subfebrilna, umjereno tahikardična (90-100/min).
3. Teški oblik sa povraćanjem 10 – 20 puta na dan praćen je teškom dehidracijom, anurijom, izrazitim padom tjelesne mase i u najtežim slučajevima može dovesti do pojave halucinacija, delirija, žutice, kome i smrti. Koža je suha, smežurana, jezik je suh, tjelesna temperatura raste do 38 stepeni, srčana frekvenca iznosi iznad 100/min. U ovakovim slučajevima nužna je hospitalizacija trudnice s nadoknadom tekućine, elektrolita i vitamina (B i C) uz sedaciju i kortikosteroidnu terapiju. Vrlo rijetko dolazi do takovog oštećenja funkcija jetre i bubrega da je neophodno prekinuti trudnoću kako bi se trudnica održala na životu.
Preeklampsija
Preeklampsija je stanje nepoznate etiologije koje obično počinje nakon 20. sedmice trudnoće i može se definisati kao trudnoćom izazvana hipertenzija sa proteinurijom i edemima. Preeklampsija se razvija kod 3 do 7% trudnica, obično u prvoj trudnoći i kod žena bez postojeće hipertenzije ili vaskularnih oboljenja. Nakon porođaja dolazi do normalizacije krvnog pritiska, gubi se proteinurija, a bubrežna funkcija se normalizira za 6 sedmica do 6. mjeseci.
Smatra se da je uzrok poremećaj funkcije endotela kao i biohemijski poremećaji: poremećena je ravnoteža između tromboksana i prostaciklina, povećan je nivo antigena vezanog za faktor VIII, inhibirana je vaskularna relaksacija. Pitanje je - šta pokreće sam taj proces oštećenja i disfunkcije?Prema nekim istraživanjima, u serumu preeklamptične žene, nalaze se faktori citotoksični za endotel, dok drugi autori smatraju da je preeklampsija posljedica reakcije trudnice na patogene porijeklom iz posteljice. Istraživanja na polju imunološke tolerancije upućuju na to da postoji posebno stanje imunoregulacije tokom trudnoće. Tako je nastala i unifikacijska teorija etiologije preeklampsije, prema kojoj je preeklampsija posljedica neuspjelog napada majčinih nespecifičnih odbrambenih snaga nad implantiranim zametkom. Posljedica tog napada je manje adekvatna implantacija na koju se nadovezuje trajna imunološka reakcija tokom trudnoće.
Glavno obilježje hemodinamskih promjena u normalnoj trudnoći je vazodilatacija, a kod trudnica sa preeklampsijom glavno obilježje hemodinamskih promjena je široko rasprostranjen vazospazam.
Glavne hemodinamske promjene kod trudnica sa preeklampsijom su:
a) hipertenzija - nastaje zbog povišenog vaskulanog otpora zbog arterijske i venske vazokonstrikcije
b) smanjen minutni volumen
c) smanjen ukupni volumen plazme zbog povećane propusnosti endotela i transudacije plazme. Posljedice su hipovolemija, hemokoncentracija, povećana je viskoznost krvi i otežana perfuzija tkiva.
U preeklampsiji postoji neravnoteža u različitim komponentama prostaglandina – relativni ili apsolutni nedostatak vazodilatatornog prostaglandina (PGI2) iz vaskularnog endotela i povećana sinteza tromboksana (TXA2), snažnog vazokonstriktora u trombocitima. Posljedica ovog poremećenog odnosa je gubitak neosjetljivosti krvne žile na angiotenzin II. Razvija se vazospazam, hipoksijs i acidoza okolnog tkiva i širenje patološkog procesa autoakceleracijom. Rezultat toga je hipoperfuzija. Hipoperfuzija se nastavlja sa redukcijom protoka kroz posteljicu i pogoršanja bolesti. Dolazi do oštećenja endotela krvnih žila mnogih organa kaskadnim putem, a nastala hipopefuzija i hipoksija oštećuju njihovu funkciju. Ovaj patološki proces stimuliran autoakceleracijom je tipičan za preeklampsiju i može se zaustaviti samo rađanjem posteljice.
Dušikov oksid: Sintetizira se u vaskularnom endotelu i sincitiotrofoblastu iz L-arginina. Značajno opušta glatke mišiće krvnih žila, inhibira agregaciju trombocita. Nedostatak dušikovog oksida doprinosi razvoju hipertenzije. Upalni medijatori: citokini (TNF-α), interleukini (IL-6) i drugi oslobođeni iz aktiviranih leukocita uzrokuju ozljedu endotela.
Klinička slika:
Tri su glavna simptoma preeklampsije:
1. Hipertenzija - porast krvnog pritiska iznad 140/90 mmHg
2. Proteinurija - gubitak proteina urinom veći od 0,3 g/l. Napredovanjem trudnoće proteinurija se povećava i može iznositi 5-6 g/l.
3. Edem - nastaje zbog retencije natrijuma. U početku se manifestuje kao otok nogu koji se ne povlači nakon odmora, a kasnije zahvata sve veći dio tijela i na kraju lice i ruke. Retencija vode dovodi do brzog porasta tjelesne mase (upozoravajući znak je porast tjelesne mase od 500 g sedmično).
Osim ovih simptoma još se mogu javiti: glavobolja, mučnina, povraćanje, smetnje vida, kratkoća daha, bol u epigastriju, pojačani refleksi itd.
Kod izrazitih edema trudnica može imati ascites i hidrotoraks, jetra je povećana, kapsula joj je napeta, a povećane su i vrijednosti jetrenih enzima i bilirubina. Česta je i trombocitopenija.
Dijagnostika:
1. Anamneza i fizikalni pregled (mjerenje krvnog pritiska!)
2. Laboratorijske pretrage: analiza urina, KKS, broj trombocita, testovi jetrene funkcije i mjerenje elektrolita u serumu, urea, kreatinin, klirens kreatinina i bjelančevine u 24–h urinu
Visok krvni pritisak i prisutvo proteinurije ukazuje na preeklampsiju.
Terapija:
Obzirom da se preeklamsija javlja samo kod trudnica konačno liječenje je porod. Kod terminskih trudnoć se izvodi hitan porod. Međutim, ako je trudnoća < 37 sedmica, početna terapija uključuje mirovanje na lijevom boku jer se tako kod blage hipertenzije može postići normalizacija krvnog pritiska i poboljšava se uteroplacentna cirkulacija. Ako nema efekta primjenjuju se lijekovi koji nisu štetni za plod (uradipil, hidralazin, nifedipin, labetalol). Diuretici su kontraindicirani u trudnoći (smanjuju perfuziju posteljice). Dijastolni pritisak se nikada ne smije sniziti ispod 90-100 mmHg jer bi onda nizak pritisak ugrozio fetus.
Krvni pritisak, refleksi i srčana akcija fetusa nadziru se neprekidno ili nekoliko puta dnevno.
Komplikacije:
Eklampsija - pojava konvulzija kod trudnica sa znacima preeklampsije, a bez organskih oboljenja CNS - a. Terapija uključuje antikonvulzivne lijekove (magnezij - sulfat, diazepam, fenitoin). Neliječena eklampsija dovodi do smrti! Kao i kod preeklampsije, konačno liječenje je porod.
HELLP sindrom - H (hemoliza), EL (povišeni jetreni enzimi), LP (smanjen broj trombocita). Simptomi su opšta slabost, mučnina, povraćnje, bolovi u epigastriju, glavobolja, epistaksa, ekhimoze, edemi lica i petiferije, itd.
Preeklampsija i eklampsija utiču na posteljicu. Visok krvni pritisak smanjuje protok krvi, pa tako posteljica gubi mogućnost ispravnog funkcionisanja. To može dovesti do male porođajne težine fetusa ili drugih zdravstvenih problema, a u rijetkim slučajevima i smrti fetusa.
Literatura:
1. Konar, H. 2014. DC Dutta's Textbook of Obstetrics.
2. Balić, A. 2007. Perinatologija. Tuzla: PrintCom
3. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/preeclampsia/symptoms-causes/syc-20355745