Sam operativni zahvat i ideja za njegovo izvođene potiču još od prahistorije. Sam naziv datira još od 715 godine prije nove ere, a potiče iz Rima. Već tada je postojao zakon da ukoliko trudnica ima komplikacije ili je lošeg zdravstvenog stanja, treba pokušati ovim operativnim zahvatom spasiti život ploda. Ovaj operativni zahvat se koristio još i u svrhu postmortalnog odvajanja majke i ploda kako bi se mogle provoditi odvojene sahrane. Iako to mnogi još uvijek vjeruju, naziv ne potiče od rođenja Cezara. Naziv zaista potiče od Rimskog zakona „lec Cesarea“. Drugo objašnjenje je da potiče od latinske riječi „Cedere“ što znači „rezati“. Iako ovaj operativni zahvat datira još od Rima prvi uspješan Carski rez je izveden 1500. godine u Švajcarskoj od strane Jacob Nufera, na svojoj ženi. Nakon toga 1610. godine dr. Ernest Hattenback i dr. Tobias Yundlera izvode carski rez sa detaljnim opisom. Tek 1668. godine francuski obstetričar, Francois Maurice prvi puta objavljuje carski rez. 1876. godine Eduardo Porro amputira tijelo materice nakon urađenog carskog reza. 1882. godine Max Sanger prvi puta ušiva zidove uterusa poboljšanim tehnikama šivanja, te omogućava preživljavanje majke, kao i mogućnost ponovnog zanošenja. Nakon ovog njegovog zahvata mortalitet majke i ploda naglo pada. Kronig 1912. godine opisuje vertikalnu inciziju donjeg segmenta abdomena, koja biva popularizovana od strane De Lee-a 1922. godine. Iako je prvi Keherer 1881. godine objasnio transverzalni rez donjeg segmenta abdomena, Munro Kerr 1926. godine ponovno predstavlja, ali i popularizuje ovu operativnu tehniku.
Incidenca carskog reza je u stalnom porastu, u posljednjoj deceniji porast incidence je 2-3% u odnosu na inicijalnu incidencu koja je iznosila 10%.
Smatra se da je incidenca povaćana zbog smanjenog rizika operativnih zahvata zbog napredovanja anestezije, te dostupne transfuzije krvi kao i dostupnih antibiotika, ali i drugi faktori koji su odgovorni za povećanje incidence primarnog carskog reza su:
- identifikacija fetusa koji su pod rizikom prije termina,
- identifikacija visoko rizičnih trudnoća,
- povećano korištenje indukcije porođaja dovodi posljedično i do većeg broja neuspjelih indukcija,
- smanjena incidenca vaginalnog porođaja ukoliko se plod prezentuje karlicom,
- ·povećana incidenca trudnica >30 godina, kao i prisustvo komplikacija kod njih koje indiciraju carski rez, posebna opasnost je što su većinom nulipare,
- rano otkrivanje fetalnog distresa zahvaljujući upotrebi fetalnog monitoringa,
- carski rez na zahtjev majke.
Bitno je naglasitit da su maternalni mortalitet 2-4 puta češći nakon carskog reza u odnosu na vaginalni porođaj, kao i da postoji veći rizik za respiratorna oboljenja ploda. Upravo zbog povećanog rizika za majku i plod vrši se revizija indikacija i kontraindikacija za izvođenje carskog reza.
TEHNIKA IZVOĐENJA
Izvođenje carskog reza možete pogledat na:
https://www.youtube.com/watch?v=2MWLMLBr5wc
https://www.youtube.com/watch?v=gBRxs7ohwKk
INDIKACIJE
Carski rez je zahvat koji se radi u slučajevima kada je vaginalni porođaj kontraindikovan (npr. centralna placenta praevia), ili kada je vaginalni porođaj opasan za majku ili za plod, ili za oboje. Bitno je naglasiti da trudnica može zahtjevati porođaj carskim rezom ukoliko ne postoje kontraindikacije za njegovo izvođenje. Indikacije možemo podijeliti na: apsolutne i relativne, ali je bitno naglasiti i stanja kod kojih se danas najčešće vrši carski rez.
Apsolutne indikacije:
· vaginalni porođaj nije moguć, neophodan je i ukoliko fetus ne daje znakove života,
· centralna placenta praevia,
· kontrahovan pelvis ili cefalopelvična disproporcija (apsolutna),
· pelvična masa koja vrši opstrukciju (miomi),
· karcinom grlića materice,
· vaginalna opstrukcija (atrezia ili stenoza),
· ruptura uterusa,
· teška ablacija posteljice,
Relativne indikacije:
· moguće je izvesti vaginalni porođaj, ali je on rizičan za majku ili plod (obično govorimo o više faktora rizika),
· prethodne trudnoće završene carskim rezom, ali u slučajevima: kada je primarni carski rez bio indiciran stanjima koja se mogu ponoviti npr. kontrahiran pelvis, dvije ili više trudnoća završene carskim rezom, dehiscencija ožiljka, primarni carski rez po tipu klasičnog,
· sumnja na fetalni distres sindrom, produžena acidoza ploda,
· određene konigenitalne malformacije ploda, kao i malformacije skeletnog sistema,
· dystocia uzrokovana ili velikim plodom, ili malim pelvisom, ili neefiksanim kontrakcijama uterusa,
· antepartalne hemoragije: placenta praevia i abruptio placentae,
· smrt ploda u prethodnoj trudnoći,
· malprezentacije ploda, prednjačeća nije glava nego rame ili karlica,
· hipertenzivni poremećaji: preeklampsija ili eklampsija koja se ne može kontrolisati medikamentoznom terapijom,
· bolesti majke kao što su: diabetes melitus, Marfan sindrom, koarktacija aorte, mehanička opstrukcija zbog tumora u pelvisu.
Česte indikacije kod prvorotke:
neuspjela indukcija vaginalnog poođaja, fetalni distres sindrom, cefalopelvična disproporcija, dystocia, nema progresije porođaja, malpozicija ili malprezentacija ploda (karlična prezentacija). Česte indikacije kod multipara: prethodni carski rez, antepartalne hemoragije (placenta praevia, abruptio placentae), malprezentacija (transverzalno, karlična prezentacija).
Vodeće indikacije kod svih trudnica u čak 85% slučajeva su: prethodno izvedeni carski rez, karlična prezentacija ploda uz druge indikacije, dystocia i fetalni distres sindrom.
Carski rez na zahtjev majke (CDMR – Cesarean delivery on maternal request) je danas moguć. Uprkos tome ACOG (The American College of Obstetricians and Gynecologists) i NIH (National Institutes of Health) donose sledeće preporuke: ukoliko nema indikacija za izvođenje operativnog zahvata vaginalni porođaj bi trebao da bude preporučen, CDMR se ne bi trebao izvoditi prije 39. nedjelje gestacije bez verifikacije zrelosti fetalnih pluća, CDMR nije preporučljiv ženama koje žele još djece (zbog povećanog rizika od placentae praeviae kao i rizika od dehiscencije ožiljka). NIH takođe objavljuje da carski rez može imati benefit za plod tako što smanjuje rizik od nastanka porođajnih povreda ploda, ali povećan je rizik za maternalno krvarenje. Svaki CDMR zahtjeva indivudialni pristup, savjetovanje sa akušerom, upoznavanje trudnice sa potencijalnim rizicima i benefitima od izvođenja kako carskog reza, tako i vaginalnog porođaja.
KONTRAINDIKACIJE
Ono što je značajno jeste da apsolutnih kontraindikacija za izvođenje carskog reza nema. Njegovo izvođenje se ne preporučuje u slučajevima postojanja infekcija amniona, teških anomalija ploda ili ukoliko je plod mrtav. Nije opravdano izvoditi carski rez u sledećim slučajevima: nakon idukcije porođaja u latentnoj fazi (proglasi se kao bezuspješna), carski rez zbog slabih kontrakcija (neadekvatna stimulacija oksitocinom ili dugotrajana sedacija), carski rez zbog neadekvatnog angažovanja glavice ploda (nije nastupila komplenta dilatacija), carski rez kod karlične prezentacija (kao jedina indikacija), poprečni položaj ploda kao indikacija za izvođenje (nije se pokušao okret na glavu), carski rez u slučaju fetalnog distres sindroma (nije potvrđen kardiotorakografijom ili Ph-metrijom), jedan predthodni carski rez (bez drugih indikacija), indikacije kao što su starija dob trudnice, infertilitet, rizična trudnoća i ukoliko bi izvođenje carskog reza ugrozilo život majke (ima bolesti respiratornog sistema ili druge komorbiditete).
KOMPLIKACIJE
Komplikacije svakog operativnog zahvata, pa tako i ovog mogu biti posljedica anestezije i posljedica samog operativnog zahvata. Ono što je specifično u obstetriciji jeste da komplikacije mogu da se odnose na majku ili na plod, ili na majku i na plod. Komplikacije mogu biti još i intraoperativne i postoperativne.
Intraoperativne komplikacije:
Ekstenzija na mjestu incizije uterusa, na jednoj ili na obje strane, što može dovesti do krvarenja, te rupture krvnih sudova uterusa, a posljedično dovesti i do formiranja hematoma
Laceracije utrusa, koje se mogu proširiti lateralno ili inferiorno na vaginu.
Povrede mokraćne bešike, zbog anatomskog položaja, obično kod sekundarkog carskog reza, a ukoliko i dođe do povrede, vrši se ušivanje u dva sloja, a važno je 7-10 dana omogućiti kontinuiranu drenažu mokraćne bešike.
Povrede uretera su rijetke, a dešavaju se prilikom kontrole krvarenja zbog lateralne ekstenzije.
Povrede gastrointestinalnog sistema rijetke su osim ako postoje abdominalno-pelvične adhezije.
Hemoragija obično nastaje zbog atonije uterusa, ili laceracija uterusa, a bitno je započeti terapijski protokol. Krvarenje je obično obilno i zahtjeva nadonadu krvi. Ponekad je potrebno izvršiti histerektomiju, ukoliko se krvarenje ne može zaustaviti.
Placenta acreta
se obično vidi u slučajevima kada je žena u prethodnoj trudnoći imala carski rez zbog placentae praeviae. Obično je u ovim slučajevima potrebna totalna histerektomija, jer je to jedini način da se zaustavi krvarenje.
Postoperativne komplikacije mogu biti: rane i kasne.
Rane postoperativne komplikacije su postpartalna hemoragija, šok, infekcije, intestinalne opstrukcije, duboka venska tromboza i tromboembolijska stanja, komplikacije rane, sekundarna postpartalna hemoragija.
Postpartalna hemoragija je gubitak krvi nakon carskog reza koji je ozbiljan problem, i može biti povezan sa atonijom uterusa, a rijetko može biti posljedica i poremećaja koagulacije.
Šok
je obično povezan sa gubitkom krvi, pa govorimo o hemoragijskom šoku. Može nastati i nakon operativnog zahvata, ukoliko je porođaj bio produžen (ukoliko nije adekvatno korigovana dehidratacija) ili u slučaju ketoacidoze.
Infekcija, obično govorimo o endometritisu, infekcijama urinarnog trakta, infkecija rane na abdomenu, peritonitis. Može nastati septički pelvični tromboflebitis, koji može biti povezan sa endometritisom. Faktori rizika za nastanak infekcije su: dugo trajanje porođaja, rupture membrana, ponavljani bimanuelni pregledi. Rizik za infekciju se može smanjiti davanjem antibiotika.
Intestinalna opstrukcija
koja može biti mehanička zbog adhezije ili paralitički ileus zbog peritonitisa.
Komplikacije rane, infekcija abdominalne rane je česta komplikacija, a uključuju još i dehiscenciju, pulsus sanguineus, hematom, nekrotizirajući fascitis.
Kasne komplikacije su:
ginekološke (iregulacije menstrualnog ciklusa, hronična pelvična bol),
posljedica operativnog zahvata (inciziona hernija, intestinalna opstrukcija, adhezije), komplikacije koje se odnose na buduće trudnoće kao što je dehiscencija ožiljka.
Fetalne komplikacije su:
prijevremeno rođenje, respiratorni distres sindrom novorođenčeta (obično ukoliko nije siguran maturitet fetusa), povrede ploda skalpelom (danas jako rijetke).
Mortalitet majke i fetusa
Mortalitet majke je između 6 do 22 na 100.000 procedura, obično je 0,1-1%. Uzroci smrti majke su: hemoragija i šok, komplikacije anestezije, infekcije, tromboembolijske bolesti. Smrt majke ne znači i smrt fetusa i u tu svrhu se izvodi perimortalni carski rez, ukoliko se očekuje da će majka umrijeti u idućih nekoliko minuta ili je umrla. Potrebno ga je izvršiti u idućih 4-5 minuta nakon što je započela kardiopulmonalna reanimacija kako bi se omogućilo preživljavanje ploda. Mortalitet fetusa je se kreće od 5-10%, a smrt fetusa je uzrokovana najčešće samom indikacijom carskog reza. Uzroci su: asfiksija (koja može postojati i prije carskog reza), respiratorni distres sindrom, prematuritet, infekcije ploda, intrakranijalno krvarenje.
PREVENCIJA
ACOG/SMFM (The American Collage of Obstetricians and Gynecologists/The Society for Maternal-Fetal Medicine) uvode kriterije koji bi mogli smanjiti incidencu izvođenja carskog reza. Oni podrazumijevaju:
- da se dozvoli produžena rana faza porođaja,
- da se početak aktivne faze porođaja definira dilatacijom 6cm (ne 4cm),
- da se uzme u obzir da je u aktivnoj fazi potrebno je više vremena da dođe do progresije porođaja,
- kod multipara kontrakcije traju 2h, a kod nulipara 3h prije nego što se donese odluka o carskom rezu,
- edukovati trudnice o broju kilograma koje treba da dobiju i time spriječiti prekomjernu tjelesnu težinu trudnica,
- pokušati druge medicinske zahvate koji će omogućiti vaginalni porođaj,
- ukoliko je u pitanju karlična prezentacija izvršiti porođaj vaginalnim putem ukoliko nema drugih kontraindikacija, kod postranično okrenutog ploda pokušati njegovu rotaciju da se omogući prezentacija glavicom.
Carski rez je operativni zahvat koji pod pravim indikacijama povećava preživljavanje kako majke, tako i ploda. Carski rez nije prvi izbor kada je riječ o porođaju, iako je danas sve učestalije da ga trudnice zahtjevaju. Važno je naglasiti da carski rez, kao i svaki drugi operativni zahvat nosi velike rizike i za majku i za plod, stoga ga treba izvoditi samo u slučajevima kada postoje prave indikacije i kada je veći benefit od njegovog izvođenja u odnosu na vaginalni porođaj.