Barijatrijska hirurgija nije „estetska operacija za debele“, kako to ljudi znaju tumačiti. Riječ je o hirurškom zahvatu koji zdravstveno rješava problem pretilosti, ali čiji se rezultati i u izlječenju dijabetesa tipa 2 pokazuju dobrima. Barijatrijska hirurgija je relativno nova grana hirurgije. Podrazumijeva različite procedure koje se izvode na ljudima radi smanjenja patološke gojaznosti. Gojaznost je hronični, kompleksni poremećaj koji nastaje pod uticajem genetskih, metaboličkih, endokrinih faktora, te faktora okoline. Kao direktni uzrok rane smrti, bolesti koje se mogu prevenirati, gojaznost se nalazi na drugom mjestu odmah iza konzumiranja duhana. Gojaznost ima izravan uticaj na pojavu sljedećih pratećih oboljenja: povišen krvni pritisak, povišen nivo masnoće u krvi, dijabetes tip 2, srčani udar, moždani udar, hronične upalne promjene na kostima i zglobovima, povišen rizik za maligna oboljenja, masna infiltracija jetre, policistična bolest jajnika itd. Od 1991. godine usvojen je BMI (Body Mass Index) kao objektivna mjera gojaznosti, a uvedeni su jasni standardi i indikacije za operativno tretiranje patološke pretilosti. Barijatrijske operacije ne mogu same po sebi riješiti gojaznost ukoliko one nisu popraćene preoperativnim i postoperativnim dijetalnim mjerama. Indikacije za barijatrijske operativne zahvate: • Kada je BMI > 40 kg/m2 ili 35 – 40 kg/m2 uz druge značajne bolesti, kao što su dijabetes tip 2 ili visok krvni pritisak • Ukoliko ne postoje hormonalna oboljenja koja su uzrok gojaznosti i ukoliko je stanje digestivne cijevi, prije svega želuca, uredno • Ako su disciplinirani i pristaju i pristaju na dugoročno odricanje (zadovoljavajući psihički profil) • Kao primarna terapija ako je BMI > 50 kg/m2 • Kada odgovarajuće dijetetske mjere nisu uspjele postići ili održati adekvatnu tjelesnu težinu u roku od 6 mjeseci Vrste barijatrijskih operacija Operacije u barijatrijskoj hirurgiji imaju zadatak da mijenjaju kapacitet digestivne cijevi (restrikcijske operacije), kao i da smanjuju resorpciju hrane u digestivnoj cijevi stvarajući nove anatomske odnose pojedinih dijelova gastrointestinalnog sistema (malapsorpcijske operacije). Operacije mogu naravno biti kombinacije oba tipa djelovanja, tj. restrikcijsko – malapsorpcijske. Postoje četiri osnovna tipa hirurških procedura, a to su: plasiranje želudačnog prstena, gastrični bypass, biliopankreatična diverzija sa duodenalnim premoštavanjem, te sleeve gastrektomija. Izbor hirurške procedure zavisi od BMI, pacijentovog opšteg stanja i godina starosti. Gastrični bypass (Roux-en-Y bypass) je zlatni standard u hirurgiji za redukciju tjelesne težine. Ova procedura se izvodi u dva dijela. Prvo, mala „kesa“ (pouch) se formira od gornjeg dijela želuca pri čemu se ostatak želuca odvaja i ostavlja u trbušnoj šupljini. Nakon toga, početni dio tankog crijeva se odvaja i dno odvojenog tankog crijeva se podiže i povezuje sa novoformiranom malom kesom.

„Imala sam nosnu devijaciju!“ je sigurno jedna od najčešćih rečenica koju izgovaraju današnje estradne ličnosti, kada žele skrenuti pažnju sa svojih „odrađenih“ plastičnih operacija. Međutim, koliko nas zaista posjeduje problem isključivo zdravstvenog, a ne estetskog tipa? Definicija: Devijacija nosnog septuma je poremećaj koštano-hrskavičave strukture koji najčešće nastaje kao posljedica genetski uvjetovanog razvojnog poremećaja, ali se može javiti i kao posljedica ozljede nosa. Iako je često asimptomatsko, ovo stanje može izazvati zdravstvene komplikacije i negativno utjecati na kvalitet života. Uzroci nastanka: Nosna devijacija može nastati u toku trudnoće (prouzrokovana abnormalnim ili neuobičajenim položajem ploda), te nakon rođenja (kongenitalna). S rastom djece, raste i njihova nosna kost (budući da je u dječijem periodu nos uglavnom hrskavičave strukture), tako da je podložniji promjenama, naročito kod djece koja se bave kontaktnim sportovima. Sindrom može biti povezan i sa nekim bolestima vezivnog tkiva poput Marfanovog sindroma, Ehlers-Danlosovog sindroma, te metaboličkim bolestima poput homocisteinemije. Prema obliku , devijacija nosne pregrade može biti u obliku latiničnog slova „S“, a često se viđa i deformacija u obliku grebena, trna (koštane spine na zadnjem dijelu septuma), neravnine i zadebljanja.

Laparoskopija predstavlja minimalno invazivnu hirušku i dijagnostičku metodu koja se danas sve više koristi, donoseći u hirurgiju modernije pristupe. Ova metoda predstavlja pregled abdomena i zdjelice endoskopom( laparoskopom). Prva laparoskopska operacija je bila na psu 1901.godine, dok je prva holecistektomija izvršena 1989. godine u Francuskoj. Upravo je holecistektomija je najčešća operacija koja se izvodi ovom metodom. Zbog velikog broja beneficija koje ima laparoskopija, danas je veliki broj operacija koje su rađene prije otvorenim pristupom zamijenjen ovim, savremenijim. Najveću primjenu je našla u abdominalnoj hirurgiji i ginekologiji. Umjesto velikog reza koji je potreban pri otvorenom pristupom, laparoskopski se prave mali rezovi isključivo za postavljanje trokara kroz koje se uvode hiruški instrumenti. Pacijenti su pretežno u opštoj anesteziji ili lokalnoj sa sedacijom. Laparoskopska oprema se sastoji od laparoskopskog stuba i laparoskopskih instrumenata. Sastavni dijelovi stuba su: monitor za operatera i asistenta, kamera, elektrohirurška jedinica, insuflator za gas sa bocom ili centralnim napajanjem, pumpa za irigaciju i insuflaciju, kao i stativ na kome su smješteni svi dijelovi laparoskopskog stuba. Instrumente čine laparoskop-koje je povezan s kamerom i monitorom, iglodržač, hvataljka, forceps, makaze, elektrokauter. Većinom se koriste titanijumske klipse. Laparoskopski instrumenti su posebni instrumenti koji se razlikuju od običnih hiruških, jer su prilagođeni dužinom i oblikom radu kroz trokare.

Aortna aneurizma predstavlja patološko proširenje, odnosno defekt zida aorte, pri čemu mogu biti zahvaćeni različiti slojevi u samom zidu aorte. U ovisnosti o tome koji slojevi zida aorte su zahvaćeni, razlikuju se: a) prava aneurizma (aneurysma verum) – defekt obuhvata sve slojeve zida aorte (intima, medija i adventicija), b) lažna aneurizma (aneurysma spurium/falsum, pseudoaneurizma) – defekt obuhvata samo pojedine slojeve zida aorte (najčešće je prisutna slabost intime, ili intime i medije), pri čemu se adventicija (ili samo okolno tkivo u neposrednoj blizini), kao jedini preostali sloj, suprotstavlja rupturi tog dijela aorte i opsežnom krvarenju, c) disecirajuća aneurizma (aneurysma dissecans) – dolazi do razdvajanja slojeva medije pri čemu nastaje još jedan lumen unutar kojeg može ući krv iz glavnog lumena aorte (formira se hematom u lažnom lumenu), a posebna okolnost je kada u distalnom dijelu formiranjem reza na intimi dođe do uspostavljanja nove komunikacije između hematoma i pravog lumena aorte, i na taj način se omogući „pražnjenje“ sadržaja hematoma iz lažnog u pravi lumen, što vrlo često predstavlja zaštitni mehanizam koji sprečava rupturu disecirajuće aneurizme.

UVOD Mitralni zalisak smješten je između lijeve pretkomore i lijeve komore. Normalna površina mitralnog ušća je 4–6 cm2. Mitralna stenoza spada u valvularne bolesti srca i predstavlja sužavanje mitralnog ušća koje ometa dijastoličko punjenje lijeve komore.

Prodorom mikroorganizama (MO) u organizam čovjeka dolazi do borbe. Kada je uzročnik virulentan , a imuni sistem domaćina oslabljen , njihova interakcija dovodi do općeg upalnog odgovora koji nazivamo sepsom. Kraće rečeno, sepsa je sistemski odgovor organizma na infekciju. Važno je naglasiti da svi upalni procesi koji se odvijaju pri ovoj interakciji gube svoju biološku svrhu kada se razvije sistemski upalni odgovor i postaju dominantno štetni. Za postavljanje dijagnoze sepse, pored žarišta infekcije mora postojati i oštećenje barem jednog organskog sistema. Sepsa se javlja u svim životnim razdobljima, nešto je češća kod muškaraca. Razlikujemo izvanbolničke/domicilne (uzročnici su uglavnom enterobakterije – E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae) i bolničke sepse (enterobakterije, Acinetobacter spp., Pseudomonas spp.). A uzevši u obzir ulazno mjestu MO, dijelimo ih na primarne – ono je nepoznato ili smješteno intravaskularno, i sekundarne – postoji uočljivo žarište iz kog su bakterije prodrle u krv. PATOFIZIOLOŠKA DEŠAVANJA U RAZVOJU SEPSE Na mjestu infekcije oslobađaju se razni medijatori zapaljenja koji dovode do oštećenja krvnih sudova i omogućavaju prodor bakterija u cirkulaciju. Raspadom bakterija, oslobađaju se endotoksini. Endotoksini i medijatori upale uzrokuju promjene u mikrocirkulaciji koje uslovljavaju smanjenu perfuziju i oksigenaciju tkiva, a to su najznačajniji poremećaji u sepsi. Ćelije dobijaju nedovoljno kisika i prelaze na anaerobni metabolizam (smanjena produkcija ATP-a). Endotoksini povećavaju permeabilnost membrane, Na/K pumpa usporeno radi zbog nedostatka ATP-a, tako da je natriju olakšan povratak u ćeliju. Za sobom povlači vodu (pa ćelije bubre) i Ca koji aktivira fosfolipaze - dovode do destrukcije membrana i organela. Hipoksija dovodi i do pojačanog lučenja adrenalina koji stimulira katabolizam, te se posljedično pojačano stvaraju reaktivni spojevi kisika (ROS) . U normalnim okolnostima, ROS zajedno sa lizozomalnim enzimima uništavaju bakterije, ali kada postoji njihova hiperprodukcija (koja za sobom povlači zauzetost enzimskih sistema za njihovu razgradnju) – ROS počinju uništavati ćelije organizma domaćina! Patološka sekrecija glukagona, kortizola (potiskuje proizvodnju proupalnih citokina) i donekle kateholamina, uzorukuje inhibiciju inzulinske aktivnosti što smanjuje iskoristivost glukoze. Pojačano se luči i faktor tumorske nekroze (TNF) koji zajedno sa hiperinzulinemijom utiče na metabolizam masti – smanjuje se katabolizam masnih kiselina , a samim tim, smanjeno je i stvaranje energije putem metabolizma masti. Za posljedicu, organizam počinje sa katabolizmom proteina, što dovodi do drastičnog smanjenja mišićne mase. Taj gubitak ponekad nije uočljiv dok pacijenti ne uđu u fazu oporavka zbog pretjeranog nakupljanja tečnosti. Sepsa djeluje i na apoptozu ćelija – ćelije imaju kraći životni vijek što doprinosi dramatičnosti kliničke slike i mortalitetu. Upalni medijatori su od izrazitog značaja jer od njih ovisi tip, karakter i intenzitet upalne reakcije. Za nastanak patofizioloških promjena u sepsi, najznačajniji su: - Vazomotorni amini (histamin, serotonin) – dovode do vazodilatacije i povećane vaskularne permeabilnosti - Sistem komplementa – pokreće se reakcijom antigen-antitijelo te uništava bakterije, ali i ćelije vlastitog organizma - Kininski sistem (bradikinin) – dovodi do vazodilatacije i povećava permeabilnost krvnih sudova - Antitrombin III – najznačajniji inhibitor koagulacije; njegov manjak izaziva nastanak DIK-a (diseminirane intravaskularne koagulacije) što još više smanjuje nivo antitrombina III - Metaboliti arahidonske kiseline – oslobađaju se prilikom destrukcije ćelijske membrane, a to su: tromboksan (izaziva agregaciju trombocita), prostaciklin (inhibitor agregacije trombocita, vazodilatator), leukotrijeni (izazivaju agregaciju leukocita, vazokonstrikciju, bronhospazam, povećavaju permeabilnost). Kakva će biti klinička slika sepse, ovisi o tome koji će od navedenih metabolita prevagnuti. - Reaktivni kisikovi spojevi (ROS) – slobodni radikali koji dovode do destrukcije ćelijske membrane, te povećavaju permeabilnost krvnih sudova - Faktor aktivacije trombocita (PAF) – uzrokuje agregaciju trombocita, vazokonstrikciju, bronhokonstrikciju, povećava adhezivnost leukocita na zidove endotela - Citokini (najznačajniji su IL-1, TNF) – odgovorni su za groznicu („hipotalamusni termostat“ podešavaju na viši nivo), pospanost, inicijalnu hipotenziju, ubrzanje pulsa, te imaju najvažniju ulogu u nastanku akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS) zbog destrukcije alveokapilarne membrane KLINIČKA SLIKA 1) Hiperdinamička faza sepse – javlja se vrućica > 38°C ili hipotermija < 36°C, tahikardija (>90-100/min) i tahipneja (>20/min). Pacijenti su normotenzivni (moguća je ortostatska hipotenzija), očuvani su intravaskularni volumen i srčana rezerva. Diureza je normalna ili povećana. U perifernoj krvi je povišen broj trombocita i leukocita (na račun neutrofila), a snižen broj eritrocita (moguće je inhibišuće djelovanje samog patogenog agensa ili medijatora upale na koštanu srž, ili je riječ o pojačanoj hemolizi). 2) Hipodinamička/depresivna faza – zbog povećane permeabilnosti krvnih sudova, tečnost izlazi u intersticij pa se smanjuje cirkulirajući volumen krvi  smanjen je dotok kisika u tkiva i nastupa ćelijska hipoksija/anoksija. Metabolizam je smanjen, pacijenti su hipotenzivni, ekstermiteti su im blijedi, javljaju se prvi znaci DIK-a te poremećaji svijesti. 3) Terminalna faza – dolazi do otkazivanja više organskih sistema uslijed čega nastupa i smrt. Hipotenzija je u ovoj fazi refrakterna na terapiju, uočavaju se znaci ARDS-a i bubrežne disfunkcije, zatim i zatajenja ostalih organa. Opći simptomi i znakovi sepse su nespecifični, tako da treba tražiti specifične znakove koji će nas uputiti na etiologiju sepse (pr. upala pluća, infekcija mokraćnog sistema, kožni osip, specifični simptomi zaraznih bolesti itd.) Septični šok je najteži oblik sepse sa smrtnošću oko 60%. O šoku govorimo ako i nakon primjene tečnosti (500 ml u roku od 20 minuta) srednji arterijski pritisak ne pređe 65 mmHg, i nivo laktata u krvi ne padne ispod 2 mmol/l.

ASEPSA Asepsa podrazumijeva sprovođenje postupaka i mjera kojima se potpuno uništavaju mikroorganizmi na materijalu koji dolazi u dodir sa bolesnikom tokom hiruškog postupka. To je pojam koji podrazumijeva odsustvo svih mikroorganizama u svim njihovim oblicima. Asepsa se postiže sterilizacijom. Sterilizacija je postupak potpunog uništavanja svih mikroorganizama u svim oblicima (vegetativnih, sporogeni) na hiruškim instrumentima, materijalu i predmetima koji dolaze u dodir sa bolesnikom tokom hiruške intervencije. Sterilizacija se postiže: • Fizičkim metodama: toplotom (paljenjem, kuhanjem, toplim suhim vazduhom, vodenom parom pod pritiskom). • Hemijskim metodama: dijele se na toplu i hladnu sterilizaciju. FIZIČKE METODE Sterilizacija plamenom je najbrža i najlakša. Sprovodi se tako što se u metalni sud stave instrumenti, preliju alkoholom i zapale. Plamen razvija temperaturu od 550°C, što je apsolutno dovoljno za trenutno uništenje svih oblika mikroorganizama. Na plamenu se može opaliti i samo vrh noža, pincete ili igle. Ova sterilizacija, iako apsolutno efikasna, brza i jednostavna, koristi se samo u improvizovanim uslovima, dok se u bolničkim uslovima izvodi izuzetno rijetko, jer ovako visoka temperatura značajno oštećuje i tupi metalne instrumente. Sterilizacija kuhanjem ključalom vodom je uslovan način sterilizacije, jer ovom metom se ne uništava virus hepatitisa. Postiže se potapanjem prethodno opranih hiruških instrumenata u posebne posude za kuhanje, koje imaju električni grijač ili rade na principu Papenovog lonca. Te posude moraju imati poseban uložak na koji se stavljaju instrumenti. Sterilizacija je efikasija ukoliko je temperatura ključanja vode viša. Da bi se to postiglo i da bi se tačka ključanja vode povisina sa 100 na 110°C sud mora da bude zatvoren, ali tako da u toku ključanja vodena para može da izlazi odižući poklopac. Sterilizacija ključanjem traje od momenta ključanja, najmanje 15 minuta, a ako je materijal koji se steriliše bio septičan, kuhanje traje 30 minuta. Kuhanjem se sterilišu: • metalni hiruški instrumenti, • laneni konac, • staklena šprica i • gumeni predmeti (kateteri i drenovi). Sterilizacija toplim suhim vazduhom se sprovodi u posebnim uređajima, suhim sterilizatorima . Instrumenti, zapakovani u kasete ili slobodni, stavljaju se u sterilizator, po postizanju temperature od 180 do 200 °C sterilizacija traje 1 sat. Na ovaj način se sterilišu metalni instrumenti i oni stakleni instrumenti koji mogu da izdrže temperaturu od 200 C. Pogodnost ove sterilizacije je u tome što se sterilišu kasete sa setovima instrumenata za pojedine vrste hiruških intervencija, aparat je pogodnih dimenzija, tako da ga može imati svako previjalište i što se na ovako visokoj temperaturi uništava virus hepatitisa. Loše osobine su u tome što se na ovako visokoj temperaturi metalni instrumenti kvare. I ova sterilizacija se može improvizovati u kućnim uslovima, gdje god postoji šporet sa rernom i termostatom.

Ekstrakorporalna cirkulacija predstavlja metodu kod koje mehanička pumpa i oksigenator preuzimaju fiziološke funkcije pluća i srca. Pored ovog naziva, u upotrebi je niz sinonima za ovu tehniku, kao npr. kardiopulmonalni bypass, vantjelesni krvotok, mašina srce-pluća, ekstrakorporalni krvotok... Iako su saznanja za potrebu metode koja će funkcionirati na ovom principu opisana davne 1813.godine, klinička primjena ECC-a počela je tek 1953.godine. Tada je Gibbon operirao atrijalni septalni defekt kod mlade žene upotrebom ove metode. Da bi uspostavili ECC potrebno je obezbjediti arterijsku i vensku liniju, dakle ispreparirati određenu arteriju i venu. U arteriju ili aortu pumpa ubacuje izvantjelesno oksigeniranu krv, a preko ispreparirane vene krv iz organizma se vraća u oksigenator i mašinu. Postoje dva najčešće korištena pristupa: 1. Femoralni pristup - kod ovog pristupa se prepariraju arterija i vena femoralis u preponi 2. Medijastinalni pristup - pristup preko uzlazne aorte i desne pretkomore za plasiranje arterijske odnosno venske kanile Postoje dva tipa ECC. Prvi tip je totalna ECC gdje postoji potpuna drenaža sistemske krvi. Indikacija za ovaj tip ECC su urođene srčane mane i zahvati na desnom srcu. Drugi tip je parcijalna ECC koja je indicirana kod ishemijske bolesti srca, bolestima aortne i mitralne valvule i zahvatima na aorti.

OTVORENE POVREDE (RANE) Skoro svaka osoba će doživjeti u jednom trenutku svog života otvorenu povredu. Otvorene povrede ili rane su mehaničke povrede, kod kojih je došlo do prekida integriteta i anatomskog kontinuiteta kože ili vidljive sluzokože. Kako predmet koji je izazvao otvorenu povredu nije sterilan, smatra se da je svaka rana primarno inficirana. Osim toga, kod ovih povreda postoji opasnost od naknadne (sekundarne) kontaminacije i infekcije. (1) Liječenje rana jedan je od najstarijih medicinskih problema. Historija liječenja rana čak je starija i od historije same medicine, vjerojatno stara kao ljudski rod. Tako iz doba oko 3000 godina prije nove ere potječu prvi dokazi da su Egipćani posjedovali oruđa koja su koristila za zbrinjavanje povreda. Najstariji šavovi se mogu vidjeti na mumiji za koju se smatra da je iz 1100 godine prije nove ere.