Herpes zoster

Herpes zoster uzrokuje isti virus koji uzrokuje varicelu: varicela-zoster virus. Očituje se na koži herpetiformnom erupcijom vezanom na tijek perifernih živaca, neuralgijama i limfocitnim meningitisom. Najčešće obolijevaju odrasle i starije osobe koji su u mladosti preboljeli varicelu, zoster se pojavljuje endogeno kao kasni i modificirani recidiv varicele. Bolest je slabo prijenosna. U patološkom smislu zoster je bolest spinalnih ganglija te senzibilnih ganglija moždanih živaca (ganglion Gasseri, ganglion oticum) gdje se pojavljuju upalne promjene s nekrozom ganglijskih stanica, hemoragijama i limfocitnom infiltracijom. Patološka slika kožnih promjena jednaka je kod herpes simpleksa i varicele.

Klinička slika

Bolest počinje s blago povišenom temperaturom, slabijim osjećanjem i neuralgičnim ili parestetičnim smetnjama u onom predjelu kože na kojem će se pojaviti osip. Osip se u razvijenom obliku sastoji od skupina vezikula na eritematoznoj i edematoznoj koži. Vezikule su najčešće sitne, no u nekih bolesnika konfluiraju i stvaraju veće mjehure. Osip je najčešće lokaliziran na trupu, pokazuje poprečni tijek. Gotovo redovito je jednostran, završava oštro na medijalnoj liniji. Pojavljuje se kadkad na vratu i na ramenu u tijeku cervikalnih živaca. Zoster se na glavi najčešće pojavljuje u području nervusa trigeminusa (približno 15%). Najčešće je pogođena prva grana (herpes zoster ophthalmicus), rjeđe druga (herpes zoster maxillaris) i treća grana (herpes zoster mandibularis). Kod maksilarnog zostera stvaraju se vezikule na uvuli i u tonzilarnom području, a kod mandibularnog na sluznici dna usne šupljine, na prednjem dijelu jezika i na sluznici obraza. Kod herpes zoster oftalmikusa dolazi do promjene na koži čela i gornje vjeđe i do promjena na oku u obliku ulceracije na rožnici i spojnici oka.

Herpes zoster na udovima ima uzdužni raspored odgovarajući tijeku senzibilnih živaca.

Kadkad se uz lokalni ospi nalazi i generalizirani osip, kao kod varicele.

Komplikacije

Sekundarne infekcije kožnih promjena (gnojenje, flegmone, erizipel), encefalomijelitis, motorička paraliza (nastaje širenjem infekcije s ganglijskih stanica stražnjeg korijena na stanice prednjeg roga i na korijen motoričkog živca.

Liječenje

Sistemna terapija aciklovirom uspješna je ako se terapija počne u akutnoj fazi, i to 3-4 dana od pojave osipa. Skraćuje vrijeme boli, djeluje na zacjeljenje kožnih promjena i na postherpetičnu neuralgiju. Sistemna terapija inducirana je kod oftalmičkog, maksilarnog, mandibularnog, motoričkog, generaliziranog i sakralnog zostera, kod encefalomijelitisa i kod zostera u imunosuprimiranih osoba.

Ospice (Morbilli)

Ospice su akutna, vrlo zarazna bolest, uzrokovana virusom ospica (morbillivirus), koji pripada porodici paramiksovirusa. Izvor infekcije je bolestan čovjek. Prenosi se kapljičnim putem, rjeđe indirektno. Dijete je najinfektivnije prvih 4 - 5 dana bolesti. Najčešće javljanje u pretškolskoj dobi. Ostavljaju doživotni imunitet.

Klinička slika

Inkubacija traje 10-12 dana. Razlikuju se 2 stadija: prodromalni/kataralni (traje do 3 ili 4 dana bolesti) i egzantemtski/eruptivni

Prodromalni / katarlni stadij:

Simptomi su: hunjavica, kašalj, grlobolja, suzenje i pečenje očiju, temp postupno raste, kašalj postaje uporniji i jači, tonzile su povećane i zacrvenjene, oči suze, konjuktive su crvene, fotofobija, lagano povećani cervikalni limfni čvorovi, pa i dr limfni čvorovi, jetra i slezena. Koplikove pjege su patognomičan znak. Pojavljuju se 2 ili 3 dana bolesti. Lokalizacija je bukalna sluznica nasuprot gornjim kutnjacima, ali se kadkad mogu proširiti i unutar 12 sati zahvatiti i ostali dio bukalne sluznice i donje usne. To su sitne, sivkaste naslagice poput zrnca pijeska sa okolnom svijetlocrvenom sluznicom, veličine oko 1mm u promjeru, ali se mogu međusobno stapati i postati veće. Iščeznu za 1-2 dana, obično kad počne izbijati osip. Enantem na mekom i trvrdom nepcu, te na bukalnoj sluznici : svijetlo ili tamnocrvene mrlje promjera 2-4mm

Egzantematski/eruptivni stadij:

Počinje 4 ili 5 dana bolesti kada temperatura dosegne vrhnac (39-40 C) i kad kataralni znakovi postanu najjači. Pojavljuje se osip: pojavljuje se iza uški i na čelu ispod kose, širi se tijekom2-3 dana po licu, vratu, trupu i na kraju po udovima. U početku su eflorescencije diskretne, tamnocrvene makule, a kad je potpuno razvijen osip je gust, makulopapulozan, svijetlocrvene boje; pojedine eflorescencije konfluiraju. Kad počne izbijati temperatura se spušta prema normali i kataralni simptomi jenjavaju. Nakon 3-4 dana osip počne blijediti istim redoslijedom kako je izbijao, a na koži ostanu blijedosmeđe mrlje koje se mogu vidjeti još oko tjedan dana. Na trupu i licu koža se sasvim sitno peruta i za razliku od skarlatine nikada se ne vidi ljuštenje na dlanovima i tabanima

Dijagnoza

Na temelju tipične kliničke slike i labaratorijskih nalaza (krvna slika: leukopenija 2-5x10⁹/L, smanjen broj neutrofila i limfocita, izražen pomak ulijevo, plazma-stanice nešto umnožene) i serološki testovi.  Na kraju prodromalnog stadija mogu se citološkom pretragom naći orijaške epitelne stanice u sputumu i obrisku ždrijela.

Komplikacije

Pneumonija (u prodromalnom stadiju), bronhopneumonija (bakterijska superinfekcija: pneumokok, stafilokok, hemofilus influenceu egzantemskom stadiju), otitis media acuta (najčešča komplikacija, osobito u male djece), miokarditis (rijetko), neurološke komplikacije: postinfektivni encefalitis, parainfektivni encefalitis i subakutni sklerozirajući panencefalitis.

Liječenje

Nema etiološkog liječenja. Liječi se simptomatsko (antipiretici, antitusici i nadoknada tekućine), bakterijske superinfekcije se liječe antibioticima.

Prevencija

Sprječavanje širenja bolesti provodi se izolacijom bolesnika tijekom kataralnog i prvih dva dana egzantemkog stadija bolesti (do 7 dana bolesti).

Imunizacija:   

Aktivna/cijepljenje: atenuirana živa vakcina u dobi od 15 i više mjeseci (Mo Pa Ru – morbili parotitis rubeola). Imunost traje najmanje 16 godina. Revakcinacija se preporučuje za one koji su cijepljeni u dobi prije 15 mjeseci i za odrasle, i to samo u epidemijskoj situaciji, preveniranje bolesti u tijeku prva 3 dana od ekspozicije

Pasivna:  gama-globulin u dozi od 0,25 mL/kg (zdrava djeca), 0,5 (imunokompromitiranoj) do 6 dana od ekspozocije. Traje 4 tjedana.

Na ospice postoji i prirodno stečeni imunitet, i to pasivno (novorođenče do 6mj ako je majka prebolja ospice ili je imuna zbog cijepljenja) i aktivno (nakon preboljene bolesti doživotno). Izvor infekcije je bolestan čovjek. Virus se nalazi na sluznici dišnih puteva. Infekcioznost je najveća u početku bolesti (tjekom kataralnog stadija). Infekcioznost prestaje 2 dana nakon izbijanja osipa. Prijenos uzročnika nastaje areosolom u izravnom dodiru s bolesnikom. Prijenos je moguć i preko 3 osobe (u obitelji, dječjim institucijama ili bolnicama). Kako je virus ospica vrlo osjetljiv na vanjske utjecaje, prijenos bolesti preko 3 osobe neće nastati ako je prošlo više od 10min od kontakta te osobe s bolesnikom, osobito ako je treća osoba boravila na otvorenome. Cijepnjenjem je incidencija ospica pala za 95%. Uzroci današnjem javljanju manjih epidemija ospica (najčešće 5-19 god koji najčešće borave u kolektvima) smatra se nepotpuna procijepljenost populacije (70-90%) i neuspješna primovakcinacija.

Infekcije virusom herpes simpleks (herpes simplex)

Akutne zarazne bolesti koje se klinički očituju promjenama na sluznici, koži, oku, usnicama, mozgu, moždanim ovojnicama, rjeđe na visceralnim organima. Nakon latentne i nakon manifestne primarne infekcije virus ostane u latentnom stanju u senzibilnim ganglijskim stanicama cerebralnih živaca i stražnjim spinalnim živcima torakalnih i sakralnih živaca te se tijekom nekih zaraznih bolesti, infekcija, menstruacija, stresa može aktivirati. Uzročnik je Herpes simplex, DNA virus, tip 1 i tip 2.

Klinička slika

HSV izaziva 2 tipa bolesti primarne infekcije u ljudi koji nemaju neutralizirajuća protutijela i rekurirajuće infekcije u ljudi koje imaju.

Primarna infekcija se očituje kao aftozni gingivostomatitis ili rjeđe kao posttraumatski herpes, herpetični ekcem, keratokonjuktivitis ili meningoencefalitis.Postoje opći simptomi. Rekruirajuća bolest kože i sluznice najčešće je lokalizirana na prijelazu između kože i sluznice. Počinje svrbežom ili pečenjem kože, pa se pojavljuju papule koje brzo prelaze u vezikule. Na koži se vide skupine mjehurića koji se brzo zamute i pucaju, pa nastanu kraste. Gingivostomatitis herpetica acuta očituje se vrućicom, razdražljivošću, otokom i crvenilom gingive, stvaranjem mjehurića na sluznici usta i jezika, zadahom iz usta i oteklinom regionalnih limfnih čvorova. Prestaje sama od sebe nakon 1-2 tjedna. Primarna infekcija oka počinje kao jednostrani folikularni konjuktivitis s oteklinom vjeđa, upalom spojnica, otokom periaurikularnih limfnih čvorova i vezikulama na koži vjeđe. Završava za nekoliko dana izlječenjem. 5-7% svih meningoencefalitisa je uzrokovano HSV-om. Infekcija se može očitovati kao serozni meningitis ili encefalitis s komom i konvulzijama. Generalizirana HSV infekcija novorođenčeta zahvaća SŽS, jetru, pluća, slezenu, koštanu srž i često je smrtonosna.

Liječenje

Većina infekcija prolazi spontano bez liječenja. Za infekcije očiju-idoksuridin ili aciklovir u obliku kreme, a kod težih infekcija parenteralna primjena aciklovira ili citarabina.

Prevencija

Prevencija je otežana zbog velikog broja asimptomatskih infekcija. U prevenciji širenja infekcije (osobito u stomatološkoj praksi) važno je spriječiti izravan dodir s akutnim herpetičnim lezijama i kontaminiranim tjelesnim tekućinama (npr. slina). To se postiže obveznom uporabom zaštitnih rukavica, naočala i maski pri radu. Za sada ne postoji cjepivo. U ranoj fazi infekcije uporabom aciklovira i vidarabina koji interferiraju s umnažanjem virusne DNK znatno se može ublažiti tijek infekcije.

Rubeola

Rubeola je akutna infektivna bolest uzrokovana virusom rubele iz porodice togaviridae. Bolest nije teška, ali je medicinski značajna. Ukoliko trudnica oboli od rubeole moguća je infekcija ploda (konatalna rubeola). Izvor infekcije je bolesnik. Prenosi se kapljičnim putem. Imunizacija je znatno smanjila učestalost obolijevanja. Virus ulazi kroz disajne puteve i razmnožava se u limfnim čvorovima vrata, odakle prodire u krv.

Klinička slika

Inkubacija: 11-23 dana, najčešće 18. Rubeolu klinički karakteriziraju osip, povišena temperatura i limfadenopatija.Prodromalni stadij u većini slučajeva je slabo razvijen i kratkotrajan, može i nedostajati (izražen obično u odraslih bolesnika). Očituje se povišenom temperaturom i kataralnim simptomima dišnih puteva. Kadkada se pojavljuje hemoragični enantem na nepcu koji nije patognomoničan.U eruptivnom stadiju se pojavljivanje osip (često 1 simptom rubeole). Osip je nježno makulozan, svijetloružičaste boje. Eflorescencije ne konfluiraju. Evolucija i distribucija slična je kao u morbila s razlikom da se osip kod rubeole brže širi i brže prolazi (1-3 dana) i ne ostavlja tragova. Hiperplazija nuhalnih i retroaurikularnih limflnih čvorova, veličine graška do graha i duljeg trajanja 2-3 tjedna. Povećana slezena. Kataralni simptomi su slabo razvijeni, a povišenje temperature kratko traje i umjereno je povišena.

Dijagnoza

Na temelju kliničke slike, krvne slike i seroloških pretraga.

Karakteristična krvna slika leukopenija, neutropenija, relativna limfocitoza, plazmocitoza 5-10%, eozinofilija,trombocitopenija. Serološke pretrage uključuju IHA (indirektna hemaglutinacija), ELISA, lateks aglutinacija

Komplikacije

Akutni artritis ili artralgije (u vrijeme izbijanja osipa ili neposredno nako njega u 1/3 odraslih žena; traju do mjesec dana), trombocitopenija i vaskularna oštećenja imunosne geneze, krvarenje u mozgu, oku i bubrezima te trombocitopenička purpura. Parainfektivni i postinfektivni meningoencefalitis i hepatitis se javljaju vrlo rijetko.

Liječenje

Simptomatska terapija. Kod jačih bolova u zglobovima daju se analgetici, kod težih krvarenja zbog trombocitopenije kotikosteroidi.

Prevencija

Rubeola je umjereno kontagiozna bolest. Danas je rubeola češće bolest odraslih. Većih epidemija nema, a manje se pojavljuju u školama, domovima i vojnim kolektivima. Jedini izvor zaraze je infcirani čovjek. Osobe s atipičnim i subkliničkim oblicima bolesti također izlučuju virus. Omjer klinički manifestnih oblika prema supkliničkim oblicima je najmanje 1:10. Novorođenčad i mlada dojenčad s kongenitalnom rubeolom izlučuju vrus u različitim tjelesnim sekretima. Od vakciniranih osoba virus se na druge osobe ne prenosi. Virus se širi kapljicama sekreta gornjih dišnih putova. Do infekcije dolazi samo uskim i dužim kontaktom u obitelji, vrtiću i školi. Virus se u sekretu dišnih putova može dokazati 13 dana prije i više od 21 dan nakon pojave osipa. Razdoblje najvećeg izlučivanja virusa je 5 dana prije i 5 dana nakon izbijanja osipa. Kliničko ili supkliničko preboljenje ostavlja doživotnu imunost. Reinfekcije ne mogu dovesti do intrauterine infekcija ploda, tj do kongenitalne rubeole. Izolacija zaraženih osoba ne pomaže u sprječavanju širenja bolesti jer je bolesnik zarazan za okolinu i prije pojave simptoma. Drugi je razlog što velik broj oboljelih prolazi bolest bez pravih kliničkih znakova te je slobodno prenosi.  Pasivna imunizacija postiže se davanjem gotovih pripravaka specifičnih protutijela protiv virusa rubele u prvih sedam, osam dana nakon kontakta s virusom. Učinci nisu sigurni niti predvidljivi, pa postupak nije u rutinskoj uporabi. Iznimno se može primijeniti kod neimunih trudnica koje su sigurno bile izložene virusu rubele. Aktivna imunizacija provodi se cijepljenjem živim, oslabljenim virusom rubele. U nas je cijepljenje obvezno od 1975. i provodi se tzv. miješanim cjepivom protiv ospica, rubele i mumpsa. Oko 98 posto cijepljene populacije zadržava na taj način stečenu imunost, a s cijepljenjenjem se započinje nakon navršenih 12 mjeseci. U svrhu prevencije infekcije u mogućim trudnoćama, od posebne važnosti za djevojčice je stjecanje imuniteta prema rubeli prije razdoblja ulaska u zrelu spolnu dob. Selektivno se cijepe i sve žene fertilne dobi koje nisu imune protiv rubele, uz preporuku da ne zatrudne u iduća tri mjeseca nakon cijepljenja. Iako se trudnice ne cijepe protiv rubele, cjepivo primljeno u trudnoći nije apsolutna indikacija za pobačaj. Sve indikacije i kontraindikacije za cijepljenje uvijek određuje isključivo liječnik. S obzirom na to da još ne postoji djelotvoran antivirusni lijek, ističe se velika važnost cijepljenja koje vodi prevenciji bolesti i njezinih mogućih posljedica.

Infektivni eritem

Benigna virusna dječija bolest koju uzrokuje parvovirus B19. Prenosi se kapljičnim putem.  Nije previše kontagiozna. Najčešće se javlja kod djece u dobi 5–14 godina. Pik pojave oboljenja je zima i rano proljeće. Epidemije se javljaju ciklično, svakih 4-7 godina.

Klinička slika

Osnovna obilježja bolesti su lagan klinički tok i karakterističan osip. Inkubacija je obično 7-10 dana, ali moguća i u rasponu od 4 do 21 dan. Prvi znak bolesti je osip na koži lica. Osip je makulopapulozan, kao jače rumenilo obraza. Nakon 1–4 dana osip izblijedi i nestane. Isti osip javlja se na ekstremitetima, potom i na trupu. Osip u središtu blijedi, na periferiji se širi (liči na zemljopisnu kartu). Nakon nekoliko dana izblijedi, a onda se ponovno javi na isti način. Ponekad se ponavlja u toku 2 – 4 tjedna. Ostali simptomi mogu biti: glavobolja, groznica, bol u grlu, pruritus, prehlada, abdominalni bol, artritis, koji zahvaća metakarpofalangealne i interfalangealne zglobove, koljena, ručne zglobove, skočne zglobove.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike. Nalaz krvne slike je leukopenija sa relativnom limfocitozom.

Komplikacije

Kod djece sa kroničnom hemolitičkom anemijom ili kongenitalnom ili stečenom imunodeficijencijom. Artralgija ili artropatija se javljaju u 10% slučajeva. Aplastična anemija.

Liječenje

Izbjegavati toplinu ili sunčanje, temeljito prati ruke. Antipiretici i analgetici.

Prevencija

Mjere izolacije školske djece nisu potrebne, priroda bolesti je lagana, djeca su zarazna prije osipa.

 Literatura:

1. Medicinska mikrobiologija sa imunologijom i parazitologijom - Fatima Numanović, Mirsada Hukić, Mensura Aščerić, Zineta Delibegović, Jasmina Nurkić

2. Infektologija - Sead Ahmetagić i saradnici

3. Pedijatrija - Duško Mardešić i suradnic