PRIKAZ SLUČAJA: SPONTANI PNEUMOTORAX
ANAMNEZA:
U ambulantu ZZHMP se javlja pacijent starosti 21 godina koji se žali na bol u desnoj strani grudnog koša koja se pojavila unazad nekoliko sati. Pacijent negira povredu ili bilo kakvo oboljenje vezano za hronicitet.
Pacijent srednje osteomuskularne građe, hemodinamski stabilan, TA 120/80 mmHg, puls na periferiji oko 80/min.
Auskultatorno se nad desnim hemithoraxom ne čuje disajni zvuk, dok se na lijevoj strani aukultatorno čuje vezikularno disanje.
Nakon pregleda pacijent je upućen na KUM, te se uvidom u medicinsku dokumentaciju pacijenta dobiju sljedeći podaci:
Pacijentu je realizirana RTG dijagnostika, i snimak izgleda ovako:

Nakon toga je pacijent pregledan od strane torakalnog hirurga, postavljena je dijagnoza spontanog pneumothoraxa i pacijent je hospitaliziran na Klinici torakalne hirurgije.
SPONTANI PNEUMOTORAX
Definicija: Spontani pneumotorax označava prisustvo vazduha u pleuralnom prostoru sa kolapsom pluća, čemu nije uzrok povreda grudnog koša. Učestalost spontanog pneumotoraxa je 2-7% od svih plućnih oboljenja, i oko tri puta se češće javlja kod osoba muškog spola u odnosu na osobe ženskog spola, i to kod muškaraca starosti 20 do 40 godina koji su prethodno bili zdravi. Recidiv pneumotoraxa se javlja kod oko 20-25% osoba koje su prethodno imale pneumotorax.
U zavisnosti od etiologije razlikujemo primarni i sekundarni spontani pneumotorax.
Primarni pneumotorax postoji ukoliko se po postizanju reekspazije pluća radiografijom grudnog koša ne uočava postojanje patoloških promjena u plućima, i ovom obliku pripada oko 80% svih pneumotoraxa.
Sekundarni pneumotorax podrazumijeva stanje u kojem radiografskim ili bioptičkim metodama možemo utvrditi etiološki uzrok nastanka pneumotoraxa.
Tabela broj 1.: Etiološki faktori spontanog pneumotoraxa

Patogeneza:
Kada se govori o patogenezi primarnog pneumotoraxa, dokazano je prisustvo male, subpleuralno lokalizirane bule koja se naziva „blebs“. Sve dok ove vazdušne ciste imaju slobodnu i direktnu komunikaciju sa bronhijalnim sistemom i preko njega sa spoljašnjom sredinom, ne dolazi do spontanog pneumotoraxa. Ukoliko ove vazdušne ciste izgube komunikaciju sa bronhijalnim sistemom i spoljnom sredinom (inflamacija ili sluzni čepovi u malim disajnim putevima) one postaju „izlolovane“ od okolnog plućnog tkiva, i tada sa padom atmosferskog pritiska spoljnje sredine dolazi do uvećanja njihove zapremine tako da njihov zid postaje izložen većoj tenziji iznutra. Ponavljanje ovog mehanizam, ili prisustvo čestih infekcija na nivou bronhiola mogu biti faktori koji doprinose nastanku pneumotoraxa, a takođe i slabija vaskularizacija apikalnih zona pluća (kod visokih, asteničnih osoba) može doprinijeti lakšem pucanju bula u plućima.
Prskanjem bula ili blebsa, vazduh iz pluća dospijeva u pleuralni prostor i dolazi do kolapsa pluća. Pluća zdravih osoba su elastična i njihova pluća teže potpunom kolapsu, tj. zauzimaju svoju prirodnu zapreminu koja je višestruko manja od zapremine raširenih pluća kod zdravih osoba. Pluća starijih osoba koje boluju od hronične opstruktivne bolesti pluća manje su elastična, tako da i kod većih defekta na visceralnoj pleuri kolaps ovakvih pluća najčešće djelimičan.
Kada vazduh dospije u pleuralni prostor i razvije se kolaps pluća, dolazi do promjene pleuralnog pritiska. Pri manjem stepenu kolapsa pluća (do 30%) pleuralni pritisak može još uvijek biti lako negativan, ali je ipak manje negativan nego prije nastanka pneumotoraxa. U ovom slučaju ne mora postojati poremećaj oksigenacije u arterijskoj krvi-parcijalni pritisak O2 je u granicama normale, dok je parcijalni pritisak CO2 lako snižen, što ukazuje na izvjestan stepen kompenzatorne hipoventilacije. Pri većem kolapsu pluća, pleuralni pritisak postaje pozitivan, dolazi do alveolarne hipoventilacije sa šantovanjem krrvi kroz neventilisano plućno krilo, tako da dolazi do hipoksemije u arterijskoj krvi.
Klinička slika:
Spontani pneumotorax obično nije praćen značajnijim komplikacijama, ali se svrstava u urgentna stanja u medicini jer se mogu, ukoliko se pravovremeno ne liječi spontani pneumotorax, razviti dva stanja potencijalno opasna za život, a to su tenzioni pneumotorax i hemopneumotorax.
Nekomplikovani pneumotorax
Manifestuje se oštrim, probadajućim bolom u grudima na strani pneumotoraxa- „kao ubod nožem“ i otežanim disanjem, a ponekad se javlja i nadražajni kašalj. Kod nekih pacijenata sa potpunim kolapsom pluća izostaje dispneja kao posljedica ublažavanja šanta hipoksičnom vazokontrikcijom u sistemu plućne cirkulacije. Dobro opće stanje može zavarati ljekara i dijagnoza se može previdjeti ukoliko se pacijent ne auskultira.
Kod pacijenata sa HOPB-om, izražena dispnea, ali i cijanoza se mogu razviti i pri manjem kolapsu pluća, tako da se kod njih dijagnoza obično brzo postavi.
Najčešće defekt zarastanja na visceralnoj pleuri ima tendenciju zarastanja, tako da primjenjeni terapijski postupak dovodi do reekspanzije pluća.
TENZIONI PNEUMOTORAX
Ukoliko se na nivou defekta visceralne pleure formira mehanizam sličan ventilu, vazduh koji pri udahu uđe u pleuralni prostor tako da ne može iz njega da izađe. Na taj način dolazi do progresivnog nakupljanja vazduha u pleuralnom prostoru. Tada najčešće već postoji izražena dispnea, tako da se obično postavi dijagnoza i primjeni neki terapijski postupak. Ukoliko se ne preduzme nikakav terapijski postupak, tada vazduh koji se nakuplja u pleuralnom prostoru može dovesti do potiskivanja medijastinuma u suprotnu stranu sa istezanjem spoja šupljih vena sa desnom pretkomorom i smanjenog priliva krvi u srce. Tada je klinička slika jako dramatična sa dispneom, cijanozom i kolapsnim stanjem, a u najtežim slučajevima može doći do zastoja cirkulacije i disanja.
SPONTANI HEMOPNEUMOTORAX
Ako prilikom kolapsa pluća dođe i do rascjepa vaskularizovanih priraslica između pluća i zida grudnog koša, tada istovremeno dolazi i do krvarenja u pleuralnom prostoru. Arteriole u priraslicama, koje su izvor krvarenja, potiču iz sistemske cirkulacije, tako da u njima vlada sistemski pritisak. Ove aarteriole nemaju sposobnost refleksne vazokonstrikcije, obzirom da u svom zidu nemaju muskularne komponente, tako da krvarenje ne prestaje spontano, nego se mora preduzeti neki terapijski postupak sa ciljem postizanja reekspanzije pluća. Najčešće sa reekspanzijom pluća prestaje i krvarenje, ali je ponekad u cilju zaustavljanja krvarenja neophodna i torakotomija.
Klinička slika ukazuje na unutrašnje krvarenje sa bljedilom i tahikardijom, pri čemu krvni tlak ne mora biti nizak (kompenzatorni mehanizmi organizma koji su efikasni u održavanju arterijskog pritiska sve dok gubitak cirkulišuće krvi nije preko 50%). Ukoliko je značajan gubitak krvi, 1,5 do 2 litra, tada obično postoji i slika kolapsnog stanja koje jasno ukazuje na unutrašnje krvarenje. Ukoliko je gubitak krvi preko 50%, može doći do ireverzibilnog šoka.
Dijagnostika:
Na dijagnozu pneumotoraxa se može posumnjati na osnovu opisane kliničke slike, a naročito fizikalnog nalaza koji je skoro patognomoničan: perkutorna hipersonornost i auskultatorni nalaz oslabljenog do nečujnog disanja na strani pnumotoraxa.
Definitivna dijagnoza se postavlja na osnovu rendgenografije ili skopije grudnog koša. Ukoliko je veći kolaps pluća, dijagnostički može zavarati EKG nalaz jer može ličiti na infarkt prednjeg zida miokarda; pneumotorax sa lijeve strane može dati EKG sliku devijacije osovine udesno, sa smanjenom voltažom i amplitudom QRS kompleksa, kao i inverzijom T talasa u prekordijalnim odvodima. U slučajevima sekundarnog pneumotoraksa, različitim dijagnostičkim procedurama- bronhoskopija, perkutana biopsija, pleuroskopija treba utvrditi prirodu patološke promjene koja je dovela do pneumotoraxa.
Liječenje:
Liječenje spontanog pneumotoraxa može biti konzervativno i operativno. Konzervativno liječenje podrazumijeva opservaciju, pleuralnu punkciju- eksuflaciju i drenažu grudnog koša. Operativno liječenje podrazumijeva torakotomiju.
Tenzioni pneumotorax i hemopneumotorax su urgentna stanja i zahtijevaju urgentno liječenje.
Opservacija kao metoda liječenja dolazi u obzir samo u slučaju minimalnog kolapsa pluća (10-20% u odnosu na volumen raširenog pluća). Ipak, ukoliko tokom sedam dana opservacije ne dođe do reekspanzije pluća, mora se primjeniti neki od terapijskih postupaka. Ovo je jako bitno obzirom na činjenicu da nakon dvije sedmice od nastanka pneumotoraxa na površini pluća postoji fibrinska skrama koja vremenom zadebljava i „zarobljava“ nepotpuno rašireno plućno krilo što u konačnici može zahtijevati operativno oslobađanje fibrinom obloženog plućnog krila.
Eksuflacija vazduha iglom priključenom na aktivnu aspiraciju može se primjeniti i pri prvoj epizodi pneumotoraxa, nezavisno od veličine kolapsa pluća, ukoliko je pacijent bez dispnee i ne boluje od HOPB. Ovaj postupak dovodi do reekspanzije pluća u 50% slučajeva. Ukoliko se reekspanzija pluća ne postigne, ne treba ponavljati eksuflaciju, nego uraditi drenažu.
Drenaža grudnog koša se najčešće primjenjuje u liječenju. Indicirana je ako se opservacijom ili eksuflacijom ne postigne reekspanzija pluća. U slučajevima tenzionog pneumotoraxa, hemopneumotoraxa i pneumotoraksa kod pacijenata sa HOPB-om drenaža grudnog koša je prvi terapijski postupak. Torakalni dren ostaje priključen na trajnu aspiraciju najmanje tri do četiri dana ako se reekspanzija postigne odmah poslije drenaže, i tada se dren može klemovati ukoliko se njime više ne dobija vazduh. Prije vađenja, dren ostaje klemovanja 24 sata najmanje, a u slučaju usporene reekspanzije pluća najmanje 48 sati.
Indikacije za hirurško liječenje su:
- Nemogućnost postizanja reekspanzije pluća
- Nemogućnost održavanja reekspanzije pluća poslije klemovanja drena
- Recidivi pneumotoraxa (više od 3-4 epizode sa iste strane)
- Kontinuirano krvarenje na dren u slučaju hemopneumotoraxa
- Zaostali intrapleuralni hematom poslije postignute reekspanzije pluća po završenom liječenju hemopneumotoraxa.
Tenzioni pneumotorax
Ukoliko je dijagnosticiran pneumotorax, i kod pacijenta se razvije dispnea ili se pogorša već postojeća dispnea, može se posumnjati na tenzionog pneumotoraxa. U tom slučaju je indicirana hitna drenaža grudnog koša. Ako se ne raspolaže sa opremom za drenažu, može se uraditi punkcija bilo kojom injekcijskom iglom i to što širom, a ovaj isti postupak je indiciran i kod pacijenata sa dijagnosticiranim pneumotoraxom kod kojeg se razvije zastoj cirkulacije ili disanja. Ova urgentna drenaža dovodi do dramatičnog poboljšanja čak i kod pacijenata koji su u jako teeškom stanju.
Spontani hemopneumotorax
Radiografski nalaz hidropneumotoraxa je uvijek indikacija za hitnu drenažu grudnog koša. Ukoliko se drenažom dobije hemoragičan sadržaj neophodno je da se preduzmu mjere nadoknade krvi, u zavisnosti od dinamike krvarenja. Jako je značajno da se nakon plasiranja drena odmah evakuiše cjelokupna količina krvi iz pleuralnog prostora, kako bi se spriječio nastanak organizovanog hematoma.
Ako se pri postizanju reekspanzije pluća nastavi krvarenje na dren, indicirana je torakotomija. Najčešće je operacija indicirana ukoliko je količina krvi koja se evakuiše drenom 600 ml/h, ili 150 ml/h tokom 6h ili preko 2500 ml odmah po drenaži, ali se odluka donosi na osnovu cjelokupne kliničke slike- održavanje tahikardije i hipotenzije, bljedilo, kolapsno stanje pri uspravljanju pacijenta u krevetu.
Ukoliko po reekspanziji pluća se utvrdi postojanje intrapleuralnog hematoma koji je zaostao, postoji i indikacija za operativnu evakuaciju hematoma.
Literatura:
1. Millard F.J.C., Pepper J.R.: Pneumothorax In: Respiratory medicine, 1990, Balliere Tindall; Vol II: 1423-26.
2. Abyholm F.E., Storen G.: Spontaneous hemopneumothorax Thorax 1973; 28:376-7.
3. Ohata M., Suzuki H. Pathogenesis od spontaneous pneumothorax (with special reference to the ultrastructure od emphysematosus bullae).
4. Rivarola, C.H.: Tension pneumothorax , In: Deslaoriers, L., Lacquet, L.K. (eds). International trends in general thoracis surgery vol. 6, CV Mosby, Philadelphia 1990.
5. Hurewitz, A.N., Sidhu, E.H., Bergofsky, B.et al.: Cardiovascular and respiratory consequences of tension pneumothorax. Bull Eur. Physiopathol. Respir. 1986; 22:545.









