VENSKI VARIKOZITETI
Klasifikacija
Venske varikoziteti se mogu kategorizirati prema CEAP klasifikaciji, koja uzima u obzir klasu (C1–6), etiologiju (E), anatomiju (A) i patofiziologiju (P). Pauk-telangiektazije i retikularne vene (C1) opisuju se kao proširene intradermalne venule (promjera <1 mm) dok su proširene nepalpabilne, subdermalne vene (promjera 1–3 mm). Istinske varikozne vene (C2) su proširene, palpabilne, potkožne vene nalik na uže (promjera > 3 mm). Sve vrste mogu predstavljati značajne kozmetičke probleme.
Klinička slika
Simptomi proširenih vena variraju ovisno o njihovoj veličini i opsegu. Početni simptomi i znaci lokalizirani na područjima varikoznih vena uključuju bolnu ili pulsirajuću nelagodu, peckanje, pruritus i suhu nadraženu kožu. Naprednija hronična venska bolest (viša CEAP klasa) s nesposobnošću venskih ventila manifestira se simptomima i znacima: težina i umor nogu, grčevi, hiperpigmentacija, edemi, fibrotične promjene na koži (lipodermatoskleroza) i ulceracija. Kada se pojave navedene promjene na koži najčešće nastaju u području medijalnog maleola. Ulkusi se mogu javiti nakon minimalne traume u zahvaćenom području, te su kao takvi mali, površni i bolni.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja najčešće fizikalnim pregledom kako bi se utvrdio tip, mjesto, opseg i mogući uzrok venske bolesti. Proširene vene treba pregledati u stojećem položaju zbog pojave eritema, osjetljivosti ili otvrdnuća koji mogu ukazivati na površinsku trombozu vena. Klinički pregled treba identificirati sve znake uznapredovale hronične venske bolesti kao što su edemi, hiperpigmentacija, lipodermatoskleroza, atrofični blanš ili ulceracija, te treba obaviti kompletan pulsni pregled pri čemu nam može pomoći Brodie-Trendelenbergov test u razlikovanju površinske i duboke venske insuficijencije.
Ukoliko se vensko punjenje dogodi za više od 30-35 sekundi ukazuje na to da nema retrogradnog toka krvi iz dubokih u površne vene, te je time Trendelenburgov test negativan. No, ukoliko još u ležećem položaju pacijenta dođe do brzog venskog punjenja za manje od 15 sekundi, znak je perforantne insuficijencije i označava se kao Trendelenburg I pozitivan. Trendelenburg II pozitivan ukazuje na insuficijenciju površnih vena usljed retrogradnog venskog punjenja nakon skidanja poveske.
Drugi test u kliničkoj procijeni je Perthes-ov test koji može poslužiti za razlikovanje duboke venske insuficijencije i opstrukcije, te se izvodi u stojećem položaju pacijenta sa poveskom postavljenom na sredinu butine. Ukoliko se varikozne vene „sruše“ nakon 5 minuta hoda, vene perforatora su kompetentne, a duboke vene prohodne. Proširene vene koje postanu istaknutije i bolnije hodanjem, upućuju na začepljenje dubokih vena.
Ukoliko uzrok varikoznih vena nije jasan iz kliničkog pregleda ili se razmatra intervencija, treba izvršiti ultrazvuk vena za procjenu površinskog i dubokog venskog refluksa. Venski refluks definiran je kao retrogradni protok duži od 0,5 sekunde nakon distalnog ručnog povećanja. Ultrazvuk vena takođe može otkriti duboku ili površinsku vensku trombozu. Ako se sumnja na opstrukciju ili ekstrinzičnu kompresiju ilijačnih venskih segmenata ili donje šuplje vene, mogu biti naznačena dodatna snimanja poput kompjuterske tomografije, magnetne rezonance ili invazivne venografije.
Terapija
Kada je riječ o terapiji, presudna je promjena načina života kako bi se osigurao što bolji i trajniji odgovor na liječenje. Budući da su proširene vene povezane s pretilošću, gubitak kilograma važan je korak u smanjenju progresije i sprječavanju recidiva. Redovne fizičke aktivnosti poput hodanja i vježbi savijanja stopala mogu poboljšati funkciju pumpe. Elevacija stopala na najmanje nivo srca tokom 30 minuta, najmanje 4 puta dnevno i izbjegavanje dugotrajnog stojanja i sjedenja dekompresiraju vene donjih ekstremiteta i poboljšavaju kliničku sliku.
Često se preporučuju kompresijske čarape kao prvi korak u liječenju varikoznih vena i to posebno u liječenju nelagode i edema. One poboljšavaju vensku hemodinamiku na način smanjenja venskog refluksa i venske hipertenzije. Zbog ograničenih randomiziranih i kontroliranih studija, uticaj kompresijskih čarapa ostaje nejasan. Pacijentima se ipak savjetuje da ujutro nose kompresijske čarape dok su noge u neovisnom položaju, te da ih noću uklanjaju prije spavanja. Povećana snaga kompresije propisana je za liječenje većih varikoziteta, veće težine simptoma i hronične venske insuficijencije. Dužina kompresijske čarape trebala bi pokriti sva područja zahvaćena proširenim venama.
Pacijenti sa simptomatskim ili kozmetičkim smetnjama paukovim telangiektazijama, retikularnim venama i nekim malim proširenim venama mogu se efikasno liječiti brojnim lokalnim ablativnim terapijama, uključujući skleroterapiju, termokoagulaciju i kožni laser. Skleroterapija rezultira kozmetičkim poboljšanjima kod 70% pacijenata i zadovoljstvom pacijenta većim od 70% . Ipak najbolji rezultati postižu se nošenjem kompresijske čarape na tretirana područja 7 do 10 dana nakon skleroterapije.
Reference
1. London NJ, Nash R. ABC of arterial and venous disease. Varicose veins. BMJ. 2000;320(7246):1391-1394. doi:10.1136/bmj.320.7246.1391
2. Lim, C. S.; Davies, A. H. British Journal of Surgery, Volume 96, Number 11, 1 November 2009, pp. 1231-1242(12)
3. Gregory Piazza. Circulation. Volume 130, Issue 7, 12 August 2014;130:582-587.
4. Vrhovac i sar. Interna medicina, IV izdanje, Zagreb: Ljevak, 2008









