Stafilokokne intoksikacije
Kliničke manifestacije stafilokokne infekcije obuhavataju:
1. Lokalizovane infekcije
- Impetigo
- Folikulitis
- Furunkul
- Karbunkul
- Hydroadenitis suppurativa
- Mastitis
- Infekcije rana
2. Sistemske infekcije
- Endokraditis
- Tromboflebitis
- Pneumonija
- Akutni osteomijelitis
- Meningitis
3. Toksinima uzrokovane infekcije – intoksikacije
- Sindrom opečene kože
- Sindrom toksičnog šoka
- ·Stafilokokno trovanje hranom
Stafilokokoza tip 1 odlikuje se promjenama na koži i sluznicama. Na koži formira apscese i skoro uvijek prelaze u furunkule i karbunkule. Furunkuli su površni kožni apscesi koji obuhvataju folikul, lojnu žlijezdu i okolnu kožu. Nema općih simptoma. Karbunkul je konglomerat furunkula koji su potkožno povezani, te daju i opće simptome. Mogu davati metastaze, osteomijelitis dugih kostiju, limfadenitis, pleuritis i, veoma rijetko, meningitis, sepsu te karditis.
- Stafilokoni osteomijelitis je akutna gnojna upala kosti, nastaje hematogeno, obično nakon traume. Kod djece najčešće zahvataju metafize dugih kostiju, a kod odraslih najčešća lokacija su kralješci. Simptomi su temperatura i bol. RTG daje pozitivne znakove nakon 10 dana, a MRI se koristi za ranu dijagnozu. Hemokulture su pozitivne kod 50%.
- Endokarditis se razvija kod i.v. narkomana i kod pacijenata sa umjetnim srčanim zaliscima. Očituje se akutno sa povišenom temperaturom i pojavom novog šuma nad srcem. Pored toga može doći do formiranja apscesa, emolije, perikarditisa, subungvalnih petehija, subkonjunktivalnih krvarenja, purpure itd. Kada je riječ o sluznicama, to su najčešće tonzilitis, tonzilofaringitis kada je riječ o respiratornoj sluznici, a rjeđe sluznice probavnog i urogenitalnog trakta. Hydroadenitis suppurativa je gnojna upala žlijezda znojnica, pretežno na području pazuha i prepona.
- Stafilokokna sepsa je najčešće posljedica kožnih infekcija. Posebnu predispoziciju imaju dijabetičari, i.v. narkomani i pacijenti u jedinicama intenzivne njege. Klinički se očituje visokom temperatoruom, teškim općim stanjem i šokom. Smrtnost je 35%. Gnojne metastaze se mogu naći u plućima, jetri, mozgu (gnojni menignitis) i kostima (osteomijelitis).
U stafilokokoze tip 2 ubrajamo enteritise i enterokolitise. Enteritisi su posljedica uzimanja hrane koja sadrži toksin ili nastaje kao posljedica razaranja bakterija nakon antibiotske terapije. Širenjem iz primarnog žarišta mogu nastati pneumonije, meningitisi, septikemije i osteomijelitisi.
U stafilokoze tip 3 svrstane su epidermiolitičke bolesti u koje ubrajamo Ritterovu bolest (eksfolijativni dermatitis novorođenčadi) i stafilokokna skarlatina ili sindrom toksičnog šoka. Kod novorođenčadi infekcije se obično javljaju tokom prvih šest sedmica nakon rođenja i uključuju promjene na koži sa ljuštenjem kao i bakterijemiju, meningitis i pneumoniju. Stafilokokna pneumonija je kavitirajuća pneumonija. Ova teška infekcija može biti inhalacijska (aerogena – obično nakon influenze) ili hematogena (multifokalna). Klinički se očituje dispnejom, cijanozom i pleuralnom boli. Karakteristična je pojava apscesa i posljedično piopneumotoraks.
Sindrom opečene kože (SSSS - staphylococcal scalded skin syndrome) je karakterističan za novorođenčad, malu djecu i imunokompromitovane bolesnike. Javlja se nakon lokalne infekcije S. aureusom. U anamnezi se najčešće može naći nedavna stafilokokna infekcija i bubrežna insuficijencija. Predstavlja epidermiolizu uzrokovanu stafilokoknim toksinima tzv. eksfolijatinima. Koža se razdvaja unutar granuloznog sloja epidermisa. Karakteriše se crvenilom, ljuštenjem kože i bulama uz gubitak tekućine i elektrolita te temperaturom i leukocitozom. Moguće je vidjeti Nikolsky znak odnosno nježno širenje plikova lateralno. Nakon 36-72h bolesnici postaju sve lošije te dolazi do opsežnog ljuštenja. Javljaju se i sistemski znakovi. Primarna lokacija je najčešće batrljak pupkovine u prvih nekoliko dana života, ili lice kod starije djece. Sepsa i smrt nastupaju kod 1-10% zbog gubitka velike površine površnog sloja kože i tečnosti. Kod blažih formi, novi epidermis se stvara nakon 10 dana. Dijagnostički je potrebna biopsija. Diferencijalno dijagnostički moguća je alergija na lijekove, virulentni egzantemi, šarlah, toplotne opekotine, genetski oblici bulozne epidermiolize, pemfigus vulgaris, bulozni pemfigoid, toksična epidermalna nekroliza[1] i Steven- Johnson sindrom.[2] Liječenje se provodi i.v. senafcilinom, a zatim kloksacilinom. Koža se kod opsežnih promjena liječi kao i kod opekotina, koriste se zavoji sa gelom, a previjanje se radi što je manje moguće.
Sindrom toksičnog šoka (TSS) ili stafilokokoni šarlah karakteriše osip i šok koji nastaju zbog lučenja TSST. S. aureus sojevi stvaraju TSST-1. Ovo je najteža stafilokokna intoksikacija. Obično su uzrok prisustvo S. aureus u rodnici, upotreba vaginalnih tampona, S. aureus na koži i sluznicama ili infekcija hirurške rane. Otprilike 15% slučajeva TSS se dešava nakon poroda. Opisani su i slučajevi nakon gripe, osteomijelitisa i celulitisa. Počinje naglo, sa visokom temperaturom (39-40,5oC), hipotenzijom, i difuznim osipom. Mogu se javiti i povraćanje, dijareja, mialgija i povišene vrijednosti kreatinin fosofkinaze, povišeni jetreni markeri kao i trombocitopenija i konfuzija. Osip se počinje ljuštiti između 3. i 7. dana, a posebno na tabanima i dlanovima. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, uzimaju se kulture sa mjesta infekcije kao i hemokultura. Diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze: šarlah, Reyev sindrom, sindrom opečene kože, meningokokcemija, leptospiroza i virusni egzantemi. Terapija su kloksacilin i.v. sa eventualnim dodatkom klindamicina, te liječenje šoka. Pacijent se hitno hospitalizuje, odstranjuju se strana tijela (npr. tampon) i radi se dekontaminacija. Nadoknađuju se tečnost i elektroliti. Smrtnost je manja od 3%
Veoma često možemo pronaći masovna trovanja hranom (alimentarne intoksikacije) uzrokovana stafilokokima tj. javlja se više slučajeva istovremeno. Hranu mogu zagaditi nosioci stafilokoka i ljudi s aktivnim kožnim infekcijama. U hrani koja je nedovoljno skuhana ili ostavljena na sobnoj temperaturi, stafilokoki se umnožavaju i stvaraju enterotoksine. Hrana služi kao podloga za rast, te uprkos zagađenju, ima normalan okus i miris. Simptomi se javljaju 2-8 h nakon ingestije kontaminirane hrane. Uobičajeno, nakon 24h, dolazi do remisije simptoma.
Dijagnostika
Dijagnostički materijal se prikuplja na različite načine, zavisno od lokalizacije. Mogu biti brisevi nosa, usta ili rana, sadržaj furunkula, sputum itd. Moguće je dokazati prisustvo enzima, toksina te dokazati određene osobine koje nam pomažu u diferencijaciji patogenih i nepatogenih sojeva. Koagulaza (slobodna ili negativna) se dokazuje kod bakterija i veoma je bitan patogeni faktor.
Terapija
Terapija se zasniva na antibiogramu. Emprijski se inicijalno propisuju polusintetski penicilini ili makrolidi. Kod vanbolničkih infekcija prvi izbor su meticilin ili kloksacilin, a kod onih alergičnih na penicilin biraju se klindamicin i vankomicin.
Odabir empirijske antibiotske terapije za liječenje MRSA infekcije ovisi o vrsti bolesti, lokalnim uzorcima rezistencije na S. aureus, dostupnosti lijeka, profilu nuspojava i pojedinačnom profilu pacijenta. Intravenski vankomicin lijek je izbora za većinu HA-MRSA. Može se koristiti i kao empirijska i kao konačna terapija jer je većina MRSA infekcija osjetljiva na vankomicin. Postoje sporadični slučajevi MRSA rezistentna na vankomicin. Daptomicin je prikladna parenteralna alternativa kada vankomicin nije dostupan ili se ne podnosi. Ostale mogućnosti kratkotrajnog djelovanja uključuju ceftarolin i telavancin. Opcije dugotrajnog liječenja uključuju dalbavancin i oritavancin.
Staphylococcus epidermidis
S. epidermidis je oportunistička, slabo patogena, Gram pozitivna bakterija. S. epidermidis je koagulaza negativan, katalaza pozitivan i sve je češće povezan s hospitalnim infekcijama, multirezistentan je na antibiotike. Sistemi za drenažu likvora, umjetni srčani zalisci, vaskularni kalemi, umjetni zglobovi, implantati dojke, elektrostimulatori, intravenski kateteri i druga pomagala daju veći rizik od pojave infekcije sa S. epidermidis. Kada postane patogen izaziva formiranje apscesa u povredi/rani, a odlikuje se povišenom temperaturom, edemom, pojavom čira, crvenilom i toplinom, te prisustvom gnoja ili krvi. Flebitis je česta intrahospitalna infekcija, a karakteriše se povišenom temperaturom, crvenim, edematoznim i bolnim područjem. U slučaju pojave septikemije moguće su ozljede mozga, srca, pluća, mišića i kosti. Kada uzrokuje endokarditis najčešće kolonizuje atrioventrikularne zaliske. Smatra se da je otporan na meticilin, a osjetljiv na vankomicin i novobiocin.
Prikaz slučaja
ANAMNEZA
Razlog dolaska: tegobe počele prije nekoliko sati, pacijentica (34 godina) se javila u hitnu pomoć (HMP) sa temperaturom od 38.7C, povraćanjem i difuznom abdominalnom boli.
Sadašnja bolest: Simptomi su počeli naglo, šesnaest sati prije javljanja u HMP. Pacijentica negira bilo kakve tegobe prije toga. Navodi da se osjeća anksiozno i malaksalo, te da joj je trenutno peti dan ciklusa. Sa pacijenticom je postalo sve teže pričati i dobiti anamnestičke podatke. Heteroanamnezu nastavlja muž (XY).
Ranije bolesti: negira
Lična anamneza: negira alergije na hranu i lijekove. Negira da uzima bilo kakve lijekove. Uredno vakcinisana. Negira pušenje cigareta, konzumiranje alkohola i droga.
Porodična anamneza: Majka živa, zdrava; otac umro u 63. godini od srčanog udara. Ima stariju sestru (42. godine) koja je zdrava. Negira hronične i genetske bolesti u bližoj prodici.
Socijalna anamneza: Stanuje sa mužem u uslovnom dvosobnom stanu sa gradskim vodovodom i kanalizacijom. Ima dvije zdrave, vakcinisane mačke. Nema djece i nije imala prethodne trudnoće..
STATUS
Pacijentica srednje osteomuskularne građe, isprva svjesna i komunikativna pa somnolentna, pokretna, eupnoična. Koža blijeda i orošena znojem. Povišena temperatura 38.7C. Limfni čvorovi se ne palpiraju uvećanim.
Glava proporcionalna, simetrična, bolno neosjetljiva. Valeove tačke bolne neosjetljive. Nos pravilan, nosnice prohodne, bez stranog sadržaja, rime oculi normalne širine. Sklere blago ikterične, konjunktiva slabo prokrvljene, glatke, sjajne i prozirne. Zjenice kružne i simetrične. Refleksi konvergencije i akomodacije očuvani. Sanirano zubalo, sluznica usne šupljine suha, uz suh obložen jezik. Sluznica ždrijela ružičasta i tonzile normalne. Vrat cilindričan, simteričan i aktivno/pasivno pokretan. Štitna se ne palpira kao uvećana.
Grudni koš je simetričan, bez deformiteta, obostrano respiratorno pokretan. Sonoran perkutorni zvuk. Pri auskultaciji se čuje blagi ekspiratorni wheezing. Inicijalno pritisak 127/78 mmHg (normotenzivna), tahikardična (100 o/min). Dvanaest sati po dolasku, pacijenticino stanje se pogoršava – postaje hipotenzivna (96/40 mmHg), tahikardija se povećava (110 o/min), a zatim bradikardija.
Abdomen palpatorno difuzno bolno osjetljiv. Tokom dana razvio se abdominalni osip i proširio se. Tokom uvođenja urinarnog katetera primijećen je intravaginalni tampon koji je odmah odstranjen.
Ekstremiteti bez edema i promjena.
DIJAGNOSTIKA: Povišeni AST, ALT, CK-MB, CPK, trombocitopenija. Uzete hemokulture i uzorci stolice, te uzorak urina preko katetera.
DIF. DG: akutni pijelonefritis, endokarditis, septički šok, leptospiroza, TSS, Kawasaki sindrom i Reyev sindrom.
DG: TSS (Toxic Shock Syndrome)
TERAPIJA: nadoknada tečnosti i i.v. antibiotici: Klindamicin, Vankomicin i Gentamicin, te kardivaskularna potpora.
5. Literatura
1. Bešlagić, E. et al (2010), Medicinska mikrobiologija, Sarajevo
2. Ercoli, L., Gallina, S., Nia, Y., Auvray, F., Primavilla, S., Guidi, F., Pierucci, B., Graziotti, C., Decastelli, L., & Scuota, S. (2017). Investigation of a Staphylococcal Food Poisoning Outbreak from a Chantilly Cream Dessert, in Umbria (Italy). Foodborne pathogens and disease, 14(7), 407–413. https://doi.org/10.1089/fpd.2016.2267
4. Krkić-Dautović, S. (2011), Infektologija. Sarajevo-Tuzla, Medicinki fakultet Univerziteta u Sarajevu, Katedra za infektivne bolesti.









