Tetive su vezivno tkivo, najvećim dijelom sastavljene od sitnih kolagenih vlakana. Poznato je da ligamenti povezuju kost i kost, fascija povezuje mišiće sa drugim mišićima i na kraju tetiva povezuje mišić i kost.
Kada flektiramo podlakticu doći će do kontrakcije m. bicepsa brachii i njegovih sinergista, međutim, mišić ne vuče direktno podlakticu prema nadlaktici. To radi tetiva bicepsa, ona je direktno povezana za palačnu kost i time omogućava pokretanje koštanih poluga.
Slika 1. Termini kojima opisujemo različita patološka stanja tetiva
2. Vaskularizacija i inervacija tetiva
Tetive su siromašno vaskularizovane strukture, za razliku od unutrašnjih organa i mišića, nemaju arterije i vene koje direktno ulaze u njih, već se njihova vaskularizacija odvija indirektno. Tetiva je vaskularizovana putem intrinzičnih i esktrinzičnih mehanizama. Intrizično se odvija preko miotendinoznog i osteotendinoznog spoja.
Slika 2. Razlika između miotendinoznog i osteotendinoznog spoja
Bitno je naglasiti da miotendinozni spoj opskrbljava 1/3 tetive za hranjivim materijama, dok osteotendinozni spoj opskrbljava isključivo samo mali dio hvatišta za kost. Ekstrinzična vaskularizacija ide preko sinovijalnog omotača tetive, što funkcionira na istom principu kao i vaskularizacija zglobne hrskavice. Ovakav tip vaskularizacije opskrbljava ostatak tetive.
2.1. Inervacija tetiva
Inervaciju tetive kategoriziramo u mijelinizirane nervne završetke i nemijelizirane nerve. Mijelizirani nervi imaju oko sebe masni omotač koji omogućava brzo provođenje akcionih potencijala, dok kod nemijeliziranih nerava taj masni omotač izostaje. Mijelizirani nervi su specijalizirani mehanoreceptori (goldžijev tetivni organ) čiji je zadatak da registruje napetost u tetivi. Nemijelizirani nervi su obično nociceptori čiji je zadatak da registruju i prenose bolne senzacije. Bitno je naglasiti da nije svaki dio tetive inervisan. Inervisani su samo miotendinozni spoj, endotenon i paratenon.
3. Patologije tetiva
Tri najčešće patologije koje zahvataju tetive su:
U ovom članku najviše ćemo se pozabaviti tendinopatijama.
3.1. Tendinopatije
Postoje nesuglasice oko definicije "tendinopatija". U bukvalnom prevodu sa latinskog na bosanski tendinopatija znači bolest tetive.Zbog toga, veliki broj stručnjaka smatra da je termin tendinopatija zapravo kišobran pojam koji obuhvata sva tetivna oboljenja.Također postoji veliki broj stručnjaka koji definišu tendinopatiju kao hroničnu degeneraciju kolagenih niti u tetivi.
3.1.1. Etiologija
Etiologija nije u još u potpunosti razjašnjena. Ponekad se javljaju u sklopu sistemskih inflamatornih bolesti (reumatoidni artritis, sistemska skleroza...). Veliki broj slučajeva povezujemo sa povredom ili prenaprezanjem. Bitno je spomenuti da je i veliki broj slučajeva tendinopatija idiopatske prirode što znači da nemaju konkretan uzrok.
3.1.2. Patologija
Veliki broj histopatoloških studija su zaključile da sva bolna stanja tetiva nastaju kao posljedica degenerativnih procesa, a ne inflamatornih procesa. Ukoliko i postoji određena inflamacija, tipični znakovi inflamacije obično izostaju (crvenilo, otok, bol, povišena temperatura, ispad funkcije) ili su rijetki. Tabela ispod prikazuje sve razlike između normalne tetive i tendinopatije u hroničnom stadiju.
Slika 3. Karakteristike koje razlikuju patološku tetivu od normalne zdrave tetive
Od posebnog značaja je posljednja karakteristika, prirastanje nervnih završetaka u tetivu. Normalna tetiva ima izuzetno slabu vaskularizaciju i inervaciju o čemu smo već pisali. Formiranje priraslica u vidu nervnih završetaka bi moglo objasniti zašto se javlja izuzezna bol kod pacijenata sa tendinopatijama.
3.1.3. Kliničke karakteristike
Tendinopatije najčešće zahvataju tetive oko:
Pacijenti se žale da im se bol pojačava tokom aktivnog pokreta. Pregledom možemo naići na sljedeće karakteristike:
3.1.4. Dijagnostika
Tendinopatije se mogu dijagnosticirati na osnovu fizikalnog pregleda. Pregled uključuje upoređivanje trofike mišića lijeve i desne strane. Atrofija je često prisutna u hroničnim tendinopatijama. Otok, eritem i asimetrija obično se primjećuju pri ispitivanju patološki izmijenjenih tetiva. Mogu se koristiti specijalni testovi tipa RLH test (Royal London Hospital test) za ahilovu tendinopatiju. Taj test ima visoku specifičnost (86%) i osrednju senzitivnost (54%) što ovom testu daje umjerenu kliničku vrijednost i da su druge pretrage potrebne mimo ovog testa.
Laboratorijske pretrage su obično neupadljive.
RTG nalaz može pokazati abnormalnosti kao što su kalcifikati (npr. kod hronične upale rotatorne manžete).
Ultrazvuk može da otkrije promjene u tetivi i okolnim strukturama.
MRI (magnetic resonance imaging) nam može dati detaljne podatke o stanju tetive i koliki je postotak tetive zahvaćen degenerativnim procesom. Međutim, MRI ne može da predvidi simptome, subjektivni osjećaj pacijenta i mogućnost rupture tetive. Vrlo često se dešava da MRI snimak bude loš, a pacijent ima minimalne bolove.
3.1.5. Menadžment tendinopatija
Slika 4. Glavne strategije pomoću kojih liječimo tendinopatije
Bitno je istaći da se tetiva koja podliježe degeneraciji više ne može vratiti u prvobitno stanje. Docking i kolege su zaključili da modaliteti, injekcije, terapijske vježbe, hirurške intervencije i shockwave terapija (ECSW) ne mogu regenerisati oboljelu tetivu.
Međutim, to nije nikakav razloga za pesimizam.
Tsehaia i kolege (2017. godine) su dokazali da program vježbi sa fokusom na ekscentrične kontrakcije (u trajanju od 24 sedmice) mogu jako dobro reducirati bol i popraviti kvalitet života.
Skleroterapija je procedura gdje se ubrizgavaju toksične hemakilije oko tetive. Toksične hemikalije će uništiti novonastale nervne i vaskularne priraslice (je li priraslice prava riječ, možda grane umjesto te riječi) kojima nije mjesto oko tetive.
Trenutno ne postoje kvalitetni dokazi za efikasnost terapijskog ultrazvuka i nisko intenzivnog lasera kod tretiranja tendinopatija. Terapijski ultrazvuk u kombinaciji sa topikalnim lijekom (sonoforeza) mogao bi dati kvalitetnije rezultate nego ultrazvuk sa neutralnim kontaktnim sredstvom.
4.0. Zaključak
Cook i kolege (2016. Godine) su skovali frazu „treat the donut, not the hole“ (bos. Tretiraju krofnu, a ne rupu u krofni). Fraza podrazumjeva da se kliničari fokusiraju kako da ojačaju zdravi dio tetive, a da što manje troše resurse u svrhu revitalizacije degenerisanog dijela.
Na osnovu svega navedenog, možemo zaključiti da je terapijsko vježbanje najbolja linija odbrane protiv tendinopatija.
Literatura
1. Aitken et al: Crash Course Rheumatology and orthopeadics (2018)
2. Brotzman et al: Clinical orthopaedic rehabilitation (2017)
3. Docking et al: How do tendons adapt? Going beyond tissue responses to understand positive adaptation and pathology development: A narrative review (2019)
4. Tsehaia et al: Value of quantitative MRI parameters in predicting and evaluating clinical outcome in conservatively treated patients with chronic midportion Achilles tendinopathy: A prospective study (2017)
5. Basford JR: Low intensity laser therapy: still not a established clinical tool (1995)
6. Robertson VJ et al: a review of therapeutic ultrasound: effectivness studies (2001)
7. Cook et al: Revisiting the continuum model of tendon pathology: what is its merit in clinical practice and research? (2016)