UVOD
Traumatske povrede zuba i parodontalnih tkiva događaju se iznenada, i neočekivano. Praćene su bolom i krvarenjem što izaziva strah kako kod djece, tako i kod roditelja. Ono štoje jako važno jeste pravovremeno djelovanje i zbrinjavanje povrede zuba i okolnih tkiva.
Slika 2. Ilustrativni prikaz svih trauma zuba u stalnoj denticiji (tvrdih zubnih tkiva i periodontalnog ligamenta)
Slika preuzeta sa:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1600-9657.2011.01059_1.x
POVREDE mogu biti:
Povrede mliječnih zuba
Povrede stalnih zuba
Dijagnostički protokol
Dijagnostički protokol podrazumijeva anamnezu, klinički pregled, postavljanje dijagnoze, te je potrebno napraviti rtg snimak,i postaviti plan terapije.
Anamneza je od iznimne važnosti gdje je osim općih podataka pacijenta potrebno saznati vrijeme, mjesto i način na koji je povreda nastala, dob povrijeđenog pacijenta koja nam daje uvid u podatak da li je povrijeđeni zub sa završenim ili nezavršenim rastom i razvojem korijena. Osim toga u anamnezi saznajemo opće zdravstveno stanje pacijenta, subjektivne tegobe, da li je ranije imao slične povrede, te da li mu je ukazana pomoć. Klinički pregled
podrazumijeva detaljan pregled tvrdih i mekih tkiva, lica i vilica.
Intraoralni i ekstraoralni pregled
obuhvata inspekciju i palpaciju, gdje je potrebno posvetiti pažnju na duboke i uske rane u kojima se mogu naći dijelovi tvrdih zubnih tkiva ili podloge na koju je pacijent pao. Svako odstupanje i deformitet lica i okluzije može upućivati na frakturu kostiju lica i vilica.
Pregled tvrdih zubnih tkiva obuhvata inspekciju, palpaciju, perkusiju, pokretljivost povrijeđenog zuba, ispitivanje frakturne linije i površine, ispitivanje vitaliteta zuba, utvrđivanje promjene boje zuba, prosvjetljivanje zuba, i analizu rtg snimka.
Analiza rtg snimka
je važna za postavljanje dijagnoze, ali i kao vrlo važan sudsko-medicinski dokument.
Slika 3. RTG snimak na kojem je moguće vidjeti frakturu cakline na jednom centralnom sjekutiću, dok je na drugom moguće vidjeti udruženu frakturu krune i korijena.
Slika preuzeta sa: https://theoralcarecentre.com.sg/traumatic-dental-injuries/
Terapija
Terapija povrede tvrdih zubnih tkiva i pulpe zavisi od težine same povrede, te da li je u pitanju povreda stalnog ili mliječnog zuba. Infrakcija cakline su česte povrede, ali zbog izostanka subjektivnih tegoba prođu neopaženo, terapija podrazumijeva aplikaciju fluorida, i eventualnu primjenu tečnog kompozita ako je infrakcija vidljiva.
Fraktura cakline zahtijeva nadoknadu izgubljenog dijela cakline kompozitnim materijalom, a ukoliko je u pitanju fraktura cakline mliječnog zuba, oštre rubove je potrebno zaobliti gumicom.
Fraktura cakline i dentina zahtjeva kompozitnu nadogradnju nedostajućeg dijela zuba, uz prethodno
sprovedene dijagnostičke testove koji će diferencirati vitalitet zuba.
Slika 4. Fraktura cakline (gornja slika), kompozitna nadogradnja frakturiranog dijela (donja slika)
Slika preuzeta sa: https://pin.it/4NBMo8v
Faktura cakline i dentina s otvorenom pulpom- kod ove povrede se uočava veći gubitak cakline i dentina i otvor povrijeđene pulpe. Zub je osjetljiv na mehaničke podražaje, terapija se ogleda u sprovođenju endodontske terapije i estetsko-funkcionalnog zbrinjavanja zuba. Endodontski tretman zavisi od stepena povrijeđenosti pulpe, te varira od direktnog prekrivanja pulpe, do vitalne amputacije i vitalne ekstripacije, što sve zavisi kako od stepena povrede, tako i od stepena razvoja korijena, i vremena proteklog od trenutka povrede do početka tretmana.
Fraktura korijena može biti uzdužna, kosa i horizontalna.
Uzdužna fraktura
korijena ima najlošiju prognozu, te ukoliko je frakturna linija duboko pozicionirana, subgingivalno, takav zub je osuđen na ekstrakciju.
Kosa i horizontalna fraktura imaju nešto bolje terapijske prognoze, a naročito horizontalne frakture pozicionirane u apikalnoj i srednjoj trećini korijena, terapija je splint (fiksacija zuba) tokom 4 sedmice, a ukoliko je frakturna linija u cervikalnoj trećini, splint ostaje čak i do 4 mjeseca. Potreban je kontrolni rendgen snimak svakih 6-8 sedmica, te nakon 4 mjeseca.
Fraktura alveolarnog nastavka- rijetka je povreda; može biti zahvaćen jedan ili više zuba koji su pomični zajedno sa alveolarnim nastavkom. Terapija se sprovodi u lokalnoj anesteziji, reponira se frakturirani fragment, te se imobilizira pomoću fleksibilnog splinta, te se pacijentu savjetuje mekša ishrana i adekvatna oralna higijena. Splint se uklanja nakon 4 sedmice, uz prethodni kontrolni snimak.
Slika 5. Ilustracija frakture korijena u srednjoj trećini
Slika preuzeta sa:
https://rawsondental.com.au/horizontal-tooth-fracture/
Terapija povrede parodontanih tkiva
Potres/contusio traumatica dentis- najblaži oblik luksacijske povrede, praćen je blagim otokom i neznatnom hemoragijom unutar periodontalnog ligamenta, te poktreljivost u fiziološkim granicama. Ne zahtjeva poseban terapijski tretman osim upute pacijnetu o konzumiranju mekše i kašaste hrane, adekvatne oralne higijene i hemijske kontrole plaka.
Subluksacija zuba/subluxatio traumatica dentis- veći stepen pokretljivosti zuba, prisutno je i krvarenje iz parodonta. Terapija podrazumijeva savjete o prehrani i adekvatnoj oralnoj higijeni, ukoliko pacijent nema tegoba pri govoru i prehrani. Kod težih slučajeva gdje pacijent nije u mogućnosti zatvoriti usta zbog popratnih bolova, moguća je imobilizacija fleksibilnim splintom u trajanju od 2 sedmice.
Ekstruzijska luksacija/luxatio traumatica dentis- zub je djelomično pomičan iz alveole, parodontno tkivo je djelomično ili potpuno oštećeno, a alveolarna kost je očuvana. Klinički se očituje kao „produžen zub“, bolan na palpaciju i perkusiju, i test vitailita je negativan. Terapija se ogleda u digitalnoj repoziciji i imobilizcaiji fleksibilnim splintom u trajanju od 2 sedmice. Repozicija se radi prstima, uz blagi kontinuirani pritisak krune, pri čemu se zub vraća u alveolu. Poželjno je repoziciju učiniti bez lokalne anestezije, zbog mogućnosti negativnog djelovanja vazokonstriktora na krvne žile, jer je u ovoj fazi revaskularizacija ekstrudiranog zuba od iznimne važnosti. Obzirom je repozicija vrlo bolan proces, savjetuje se upotreba lokalnog anestetika bez vazokontstriktora. Kontrolni pregledi se preporučuju nakon 2, 4 i 8 sedmica, te 6 mjeseci i godinu dana, vrši se provjera vitaliteta zuba i rtg kontrola.
Intruzijska luksacija/intrusio traumatica dentis- nju karakteriše utiskivanje zuba u alveolu. Alveola može biti djelomično ili potpuno promijenjena. Klinički je moguće uočiti zub koji je utisnut u avleolu, sa blagim gingivalnim krvarenjem, oštećenje periodontalnog ligamenta, zub je „zaglavljen“ u koštanoj strukturi, i perkusijom se čuje visok ton, a test vitaliteta je negativan. Terapija se ogleda u praćenju spontane erupcije, ortodontske ili hirurške ekstruzije; potrebno je spriječiti nastanak ankiloze, koja nastaje kao posljedica kada dođr do zamjene periodontalnog tkiva, koštanim. Nakon ekstruzije zuba hirurškim putem, potrebno je imobilizirati takav zub fleksibilnim splintom u trajanju od 6-8 sedmica. Ukoliko je potrebno sprovodi se endodontski tretman, ako se pojave znakovi nekroze pulpe. Terapija intrudiranih mliječnih zuba zavisi prije svega od odnosa sa zamtekom stalnog zuba. Ukoliko je došlo do kontakta zametka stalnog zuba i intrudiranog mliječnog zuba, potrebna je ekstrakcija intrudiranog mliječnog zuba, dok se u svim ostalim slučajevima čeka spontana erupcija uz redovne kontrolne preglede.
Slika 6. Ilustrativni prikaz intruzije zuba
Slika preuzeta sa:
https://dental-worthing.co.uk/tooth-pushed-in-emergency-
Lateralna luksacija/luxatio lateralis traumatica dentis- povreda gdje je zub može biti pomjeren u bilo kojem pravcu, osim aksijalnlo. Kod ove luksacije periodontalna vlakna su pokidana i nagnječena, te je prisutna fraktura zida alveole. Terapija podrazumijeva repoziciju koja se radi u lokalnoj anesteziji, i imobilizaciju fleksibilnim splintom u trajanju od 4 sedmice. Kod lateralne ekstruzije mliječnih zuba nije potreban znatan tretman ukoliko ne stvara smetnje pri jelu i govoru, ukoliko postoje neznatne smetnje u okluziji, dovoljno je izbrusiti prematurni kontkat, dok je kod izraženih lateralnih luksacija, gdje je prisutno veće oštećenje potpornog tkiva, terapija je ekstrakcija tog zuba.
Slika 7. Ilustracija lateralne luksacije
Slika preuzeta sa:
https://abumaizar.com/traumatic-injuries/
Avulzija/avulsio traumatica dentis- teška povreda gdje je došlo do potpunog izbijanja zuba iz zubne čašice. Kod ove povrede periodontalna vlakna su potrgana i neurovaskularni splet je prekinut, gdje su često udružene frakture koštanih struktura/alveole.
Slika 8. Ilustracija avulziranog zuba
Slika preuzeta sa:
https://www.raananadental.com/en/if-you-lose-your-tooth-en/
Najbolja terapija jeste vraćanje avulziranog zuba u alveolu odmah nakon povrede, te postava fleksibilnog splinta u trajanju od 2 sedmice. Endodontski tretman je obavezan kod zuba sa završenim rastom i razvojem korijena. Kod zuba sa nezavršenim rastom i razvojem potrebno je sačekati period revaskularizacije, te ukoliko odgovor bude negativan, i dođe do nekroze, potrebno je sprovesti endodontski tretman.
Slika 9. Ilustracija fleksibilnog splinta
Slika preuzeta sa: https://abumaizar.com/traumatic-injuries/
Povrede mliječnih zuba nosi rizik za oštećenje zuba zamjenika, koji su postavljeni blizu vrha korijena mliječnih zuba. Kako se većina povreda u dječjem uzrastu dešava se između 2. i 3. godine života, terapijski postupak kod traume mliječnih zuba se zasniva na ekstrakciji zuba.
Slika 10. Odnos traume korijena mliječnog zuba na zametak stalnog zuba.
Slika preuzeta sa:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1600-9657.2011.01059_1.x
PRVA POMOĆ KOD TRAUME ZUBA
Obzirom da traumatske povrede dentoalveolarnog sistema nastaju naglo i iznenada kao posljedica neke sile koja može biti direktna ili indirektna; ono što je najbitnije jeste utvrditi opće stanje povrijeđenog, utvrditi da uz povredu orofacijalnih tkiva nema udruženih povreda ostatka tijela.
Slika 12. Tri potrebna koraka u zbrinjavanju avulziranog zuba na mjestu nesreće
http://www.amazingsmileskc.com/2016/07/01/summer-sports-pool-fun-knocked-teeth/steps-for-avulsed-tooth/
Mnogi kada se zadese na mjestu nesreće osjećaju određenu averziju i strah da reponiraju takav zub. Ukoliko osoba koja pomaže unesrećnom nema dovoljno hrabrosti da reponira zub,
potrebno je da se zub transportuje u adekvatnom mediju
kao što je Hanck's balanced otopina, fiziološka otopina, niskomasno mlijeko, ili naposlijetku pacijentova pljuvačka, gdje je moguće da pacijent na podu usne duplje, ispod jezika sačuva avulzirani zub, uz poseban oprez da se ne proguta prilikom transporta do prve stručne pomoći. Ono što nikako nije poželjno jeste da se avulzirani zub transportuje u suhoj maramici, gdje postoji velika mogućnost da se periodontalna vlakna na površini korijena trajno oštete.
Slika 13. U slučaju nemogućnosti replantiranja avulziranog zuba na mjestu nesreće, 2 moguća medija za transport avulziranog zuba
Slika preuzeta sa:
https://friscokidsdds.com/dental-trauma-in-children/
Postoji nešto što se u stomatologiji naziva
„zlatni sat“, što podrazumijeva adekvatan period koji je će uticati na poizitivan ishod terapije, jer ukoliko se zub replantira unutar sat vremena nakon ozljede, prognoze za ostanak takvog zuba su vrlo dobre. U suprotnom svako odgađanje, i sve duže od 60 min nakon traume smanjuje vjerovatnoću pozitivnog terapijskog ishoda u smislu revaskularizacije zuba, i raste potencijalna mogućnost nastanka komplikacija.
U situacijama traumatskih ozljeda, najbitnije je ostati pribran, fokusirati se kako najbolji način pomoći unesrećenom, te potražiti stručnu pomoć što prije.
Slika 16. Vodić za prvu pomoć u slučaju dislokacije, frakture i avulzije zuba
Literatura:
1. Povrede zuba- vodič za svakodnevnu praksu, Dejan M, Bojan P, Vanja P, Dušan Š, Ana
V, Tamara V, Duška P, Tatjana K, Stomatološke kliničke sveske, Beograd 2016.
2. Dječja dentalna medicina, Hrvoje Jurić, Naklada Slap, Zagreb 2015.
3. Dečja stomatologija- praktikum Dragan B, Marko V, Radoje S, Momir S, Mirjana D. I,
Zoran H. V, Dejan M, Mihajlo G, Jelena M, Vanja P, Mirjana V, Olivera J, Vesna Ž,
Beograd 2006.