Sindrom gornjeg torakalnog otvora (thoracic outlet syndrome - TOS)
Traume vratnog regiona, kao što su akutna hiperekstenzija ili prelom ključne kosti nastale u saobraćajnim nesrećama predstavljaju čest uzrok pojave simptoma TOSa.
Epidemiologija
Dostupni rezultati istraživanja navode da je incidenca TOSa od 3 do 80 slučajeva na 1000 ispitanika. Učestalost javljanja TOSa veća je kod žena, naročito u uzrasnoj kategoriji od 20 – 50 godina.
Tipovi sindroma gornjeg torakalnog otvora
Kliničke manifestacije TOSa upućuju na tip sindroma o kojem se radi – neurogeni (nTOS) ili vaskularni (arterijski i venski) iako često dolazi do preklapanja ova dva tipa.
Neurogeni tip TOSa
U tabeli 2 se nalaze prikazani najčešći simptomi neurogenog tipa TOSa.
Simptomi nTOSa prisutni su i tokom dnevnih aktivnosti, ali i tokom noći. Osećaj ,,težine” u gornjim ekstremitetima kod ovog tipa povezuje se fizičkom aktivnošću koja uključuje podizanje tegova.
Diferencijalno dijagnostički treba razlikovati nTOS od sindroma karpalnog kanala, čija diferencijacija se zasniva na široj distribuciji, kao i neradikularnom tipu bola koji se javlja kod nTOSa.
Vaskularni tip TOSa
Vaskularni tip TOSa ima dva podtipa: arterijski (<1% slučajeva) i venski (3-5% slučajeva).
Venski tip karakteriše oticanje gornjeg ekstremiteta, kao i konstantno prisutan bol koji se pogoršava nakon fizičke aktivnosti. Kao najistaknutiji simptom ističe se cijanotična prebojenost šake i prstiju.
Padžet-Šreterov sindrom predstavlja tip venskog TOSa kod kog je došlo do pojave tromba unutar v.subclaviae i nastaje kao posledica čestih povreda mlađih osoba.
Arterijski tip TOSa jeste najređi podtip, ali ima najgoru prognozu. Karakteriše ga učestali bol i slabljenje radikularnog pulsa pri većim pokretima, kao i bledilo kože ekstremiteta naročito pri nižim temperaturama. Ovaj podtip je uzrokovan učestalim kompresijama a.subclaviae, najčešće usled prisustva cervikalnog rebra. Dugotrajne kompresije vode do oštećenja intimalnog sloja arterije, aneurizme, a potencijalno i ishemije koja predstavlja urgentno stanje. Arterijski tip TOSa često je udružen sa neurogenim tipom. Ipak, simptomi koji sugerišu da se radi i o arterijskom tipu jesu epizodično unilateralno bledilo, eritem, i cijanoza prstiju uz odsustvo bilo kojih drugih vaskularnih poremećaja koji mogu prouzrokovati slične simptome.
Klinički pregled
Veliki značaj u postavljanju dijagnoze TOSa predstavlja anamneza i klinički pregled pacijenta, s obzirom na pojavu nespecifičnih simptoma i na nedostatak objektivnih pokazatelja sindroma.
Kako bi se isključile druge mogućnosti, neophodno je pregledati vratni deo kičme, rameni region i gornje ekstremitete, kao i posturalni stav pacijenta. Takođe, poređenjem ekstremiteta lakše se uočavaju specifične promene koje upućuju na TOS.
Karakterističan znak neurogenog tipa TOSa jeste Gilliatt-Sumnerova ruka, odnosno atrofija m.abductor pollicis brevis i u manjoj meri hipotenara, dok je specifičan znak vaskularnog TOSa razlika u pritisku od 20mmHg između dva ekstremiteta.
Opisuju se tri provokativna testa za dokazivanje TOS-a: Wright, Adson i Roos.
Savetuje se ispitivanje svih provokativnih testova pošto je zapažen veliki broj lažno pozitivnih rezultata (po nekim studijama čak 58% zdravih ispitanika imalo je pozitivan rezultat na jednom od testova).
Znatna razlika u vrednostima radijalnog pulsa merenog pulsnom oksimetrijom pre i posle fizičke aktivnosti takođe se koristi kao vid ispitivanja kod sumnje na TOS.
Dijagnostičke metode
Nakon detaljne anamneze, kliničkog pregleda i provokativnih testova, imidžing metode su potrebne kako bi se ustanovio tip TOSa, kao i anatomska lokalizacija kompresije.
Nativna radiografija koristi se kao inicijalni test za klasifikaciju tipa TOSa, dok se kompjuterizovana tomografija (CT) koristi za uočavanje koštanih promena kao što je prisustvo cervikalnog rebra, anomalije prvog rebra ili neke kongenitalne malformacije.
Elektromiografija i neurostimulativni testovi se često koriste za dijagnozu neurogenog tipa TOSa, ali samo kao dodatna dijagnostička metoda zbog učestalih lažno negativnih rezultata.
Dupleks ultrasonografija (DUS) se koristi kod dijagnostike vaskularnih tipova TOSa, a kod pacijenata sa arterijskim podtipom kod kojih hirurški tretman nije indikovan može da posluži i kao vid kontinuiranog monitoringa na svakih šest meseci.
Kod pacijenata sa venskim podtipom TOSa kod kojih je DUS negativna, primenjuje se venografija sa intravaskularnom ultrasonografijom.
CT i MR angiografija i venografija predstavljaju najprecizniji vid dijagnostike vaskularnog tipa TOSa i na osnovu njihovih rezultata postavlja se konačna dijagnoza.
Terapija
Terapijske preporuke zavise umnogome od etiologije sindroma gornjeg torakalnog otvora.
Nehirurški pristup (konzervativni) savetuje se kod većine pacijenata sa neurogenim tipom TOSa.
Pacijenti sa neurogenim tipom TOSa primetili su značajno poboljšanje nakon šestomesečne fizikalne terapije i primene različitih medikamentnih strategija (NSAIL, TENS (transkutana elektroneuralna stimulacija), mišićni relaksanti). Uz pomoć injekcije botulinskog toksina (BTX-A) postiže se mišićna dekompresija i smanjenje bola. Takođe, injekciona terapija sa steroidima i lokalnim anesteticima pokazala je dobre rezultate naročito po pitanju problema parestezije.
Fizikalnom terapijom moguće je izvršiti i manuelnu dekompresiju regiona gde je najverovatnije da je došlo do kompresije (predeo oko vrata, ispod ključne kosti, u predelu ramena) uz pomoć masažnih tehnika i tehnika istezanja.
Konzervativni pristup ističe i značaj prevencije razvoja nTOSa kod osoba sa povećanim rizikom ili u cilju poboljšanja postojećih simptoma kako bi se izbegao hirurški manevar.
Promene u cilju prevencije uključuju poboljšanje posturalnog stava i tehnika disanja, promene navika spavanja, kao i modifikacije u treniranju. Pravilan položaj vrata, gornjeg dela ledja i ramena omogućuje dekompresiju u kritičnim regijama. Efikasne su i vežbe disanja sa masažom uz pomoć teniske loptice ili foam-rollera. Izbegavanje spavanje na stomaku ili na boku kada je povećano opterećenje na jednom ramenu dovodi do ublaživanja simptoma. Uz pomoć adekvatnog stručnjaka neophodno je modifikovati trening u cilju manjeg rizika za razvoj TOSa, uz održanje odgovarajućeg kvaliteta istog. Uz redovno izvođenje prikazanih vežbi istezanja, ovaj terapijski pristup pokazao je bolji rezultat i postepeno povlačenje simptoma. Na kraju treninga savetuju se vežbe dijafragmalnog disanja koje se sprovode u ležećem položaju sa savijenim kolenima. Jedna ruka je smeštena na stomaku, a druga na grudima. Prilikom uzimanaja vazduha kroz nos cilj je da se prvo podigne ruka na abdomenu, pa tek onda ruka na grudima.
Kod pacijenata sa vaskularnim tipom TOSa i pacijenata sa težim oblikom neurogenog tipa TOSa, kod kojih se javlja mišićna atrofija i progresivni nervni deficit savetuje hirurški pristup.
U tabeli su predstavljena tri osnovna pristupa hirurškog rešavanja TOSa:
Kao najčešća komplikacija operacije navodi se pneumotoraks usled resekcije prvog rebra, dok su ostale komplikacije (infekcija rane ili povreda limfatičnog ili nervog suda) mnogo ređe.
Rekurentni sindrom može se javiti nakon operativnog zahvata bez uklanjanja prvog rebra, koje prouzrokuje ponovnu dekompresiju i pojavu simptoma.
Smatra se da će u budućoj dijagnostici sve veći značaj u razumevanju patološkog procesa imati HRMR (high - resolution magnetic resonance) koji će omogućiti bolju vizuelizaciju patološkog procesa i kasniju ciljanu terapiju. Ipak, i dalje će najveći značaj u prepoznavanju sindroma torakalnog otvora imati anamneza i detaljan klinički pregled pacijenta.
LITERATURA:
⦁ Kuhn JE, Lebus GF, Bible JE. Thoracic outlet syndrom. J Am Acad Orhop Surg. 2015;23(4):222-32.
⦁ Li N, Dierks G, Vervaeke HE, Jumonville A, Kaye AD et al. Thoracic Outlet Syndrome: A Narrative Review. J. Clin. Med. 2021;10(5):962.
⦁ Levin NA, Rigby BR. Thoracic Outlet Syndrome: Biomechanical and Exercise Considerations. Healthcare. 2018;6(2):68.
SLIKE:
⦁ https://obgynkey.com/thoracic-outlet-syndrome-2/
⦁ https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1000279
⦁ https://tone-and-tighten.com/10-of-the-best-stretches-to-improve-your-flexibility.html
⦁ https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1209600
https://www.researchgate.net/figure/Photographs-showing-Gilliatt-Sumner-hand-in-a-patient-⦁ T⦁ OS-Severe-thenar-wasting-in-the_fig2_8256149
⦁ https://www.trainer.ae/articles/exercises-to-improve-body-posture-12390
⦁ https://flex-pt.com/exercises-for-cervical-arthritis-pain/









