Ruptura i rekonstrukcija ACL
Ruptura ACL
Prednji križni ligamenti su intrakapsularni ligamenti koji polaze u dva snopa sa lateralnog kondila femura (lat. condylus lateralis femoris) i završavaju na interkondilarnom uzvišenju (lat. area intercondylaris).
Učestvuje u pokretima fleksije, unutrašnje rotacije i stabilizacije koljena. Odupiru se fleksiji zgloba većoj od 90 stepeni. Također, dokazano je da postoje mehanoreceptori koji služe kao regulatori pokreta. Služe za detekciju promjene smjera, brzine, ubrzanja i napetosti muskulature.
Povrede ACL se najčešće dešavaju prilikom sportskih aktivnosti, kao što su košarka, fudbal i skijanje. Svaki pokret koji obuhvata naglu promjenu brzine, nezgodan doskok ili naglu promjenu smjera kretanja a pri tom je došlo do povrede, može biti jasan znak prilikom uzimanja anamneze. Pacijenti najčešće naglase momenat kad su čuli: ,,klik“, odnosno momenat kad su se povrijedili.
Klinička slika je poprilično jasna. Pacijent u anamnezi opisuje način na koji se ozljedio, navodi da je izgubio funkciju zgloba, svaki pokret je bolan. Također navodi da ne osjeća stabilnost prilikom oslanjanja na tu nogu.
Prilikom pregleda jasno se vidi otok na koljenu. Pacijent se jako znoji. Palpacija koljena je jako bolna. Pacijent nakon povrede ne može da uradi fleksiju koljena u potpunosti. Ekstenzija je jako bolna, unutarnja i vanjska rotacija također. Ako pacijent dođe nekoliko dana poslije povrede, pokret fleksije i unutrašnje rotacije je nemoguć. Pozitivan je Lachmanov i Drawerov test.
Pola dijagnoze je dobra anamneza. U zavisnosti od tehničke opremljenosti ustanove rade se dijagnostičke metode koje potvrđuju pretpostavku da se radi o ovoj povredi. RTG snimak može dati jasnu sliku preloma kosti ali ne vizualizira meka tkiva jako dobro. MRI snimak će dati bolju sliku ligamenata i dodatnu mogućnost određivanja stepena povrede.
Zavisno od stepena oštećenja pravi se plan oporavka. Kod pacijenata koji su mlađe životne dobi, ili fizički aktivne osobe, preporučuje se hirurški tretman potpune zamjene križnih ligamenata. Starijim osobama se ne preporučuje operacioni zahvat. Korištenjem stabilizatora i fizikalnih vježbi pokušava se ekstremitet osposobit što je moguće više.
Hirurški tretman rupture prednjih križnih ligamenata se provodi kroz nekoliko etapa, činova. Krajnji cilj je uspostaviti prvobitnu funkciju u što većem procentu. Za zamjenu se koriste autografovi ( tetive pes anserinusa) ili nešto rjeđe alografovi.
Prvi čin predstavlja pripremu grafta koji će biti artroskopski fiksiran na mjestu gdje je bio ACL. Noga se postavlja u položaj fleksije od 90 stepeni u koljenu i abdukcije do 20 stepeni u kuku. Nakon preoperativne pripreme i artroskopskog pregleda zglobne šupljine, operativni zahvat počinje rezom u anatomskoj projekciji pes anserinusa. Orijentacija se vrši pomoću tuberculum pubicuma i posteromedialne strane tibie. Rez se pravi u dužini od 2 do 3 cm. (slika 6a)
Prilikom incizije kože i potkožnog masnog tkiva, pazi se na površinske strukture krvnih sudova i nerava. Nježno se pomoću makaza i kažiprsta sklanja u stranu radi boljeg prikaza fasciae sartoriusa. Palpacijom se mogu detektovati tetive m.gracilisa i m.semitendinosusa. Za prolaz kroz fasciu koristi se rez u obliku slova ,,L“. Transverzalnu liniju pravimo u ravnini tetive m.gracilisa dok longitudinalni rez do 2cm iznad tuberculuma tibie. (slika 6b)
Nakon identifikacije tetiva, vrši se sa fascie. Nakon toga skida se prvo tetiva m. Gracilisa te naknadno m. semitendinosusa. Resekcija se vrši pažljivo kroz nekoliko činova. (Slika 7.)
Tetive mišića se spajaju šavovima i pravi se graft. Rekonstrukcija ACL počinje artroskopskim pregledom koljena. Anterolateralnim putem se plasira artroskopska kamera, dok superomedijalnim pristupom se plasira tubus. Treći rez se pravi anteromedijalno kroz koji uvlačimo kauter, i naknadno artroskopski ,,burr“. Nakon vizualizacije štete kauterom trimujemo ostatke ligamenta koje izvlačimo napolje.
Hiperfleksija koljena (110 stepeni) omogučava dobar pristup formiranju femoralnog kanala. Nakon markiranja tunela, počinje bušenje kosti u dužini od 30 mm kroz medijalni portal. Čitav proces se prati kroz ostale portale (slika 9.). Osim femoralnog kanala, buše se dva dodatna kanala koja ne moraju biti duboka 30mm ali moraju biti u istoj ravni. Da kanal bude funkcionalan i adekvatno otvoren za aplikaciju grafta, koristi se rektangularni dilator koji prolazi kroz njega i proširi ga(slika 10.). Na kraju, kroz kanal se pomoću igle uvodi konac ekstraartikularno.
Nakon formiranog femoralnog tunela, na red dolazi tibijalni tunel. Tibijalna vodilica se ubacuje kroz medijalni portal dok je koljeno u fleksiji od 90 stepeni. Da proces bude gotov potrebna su još dva prolaza, prednji i zadnji. Nakon bušenja se plasira isti dilator kao kod femoralnog kanala koji daje adekvatan promjer kanalu. Orijentira se pomoću lateralnog meniskusa. Kroz formiran kanal se provlači šav koji povezuje graft i koja spaja femoralni kanal sa tibijalnim kanalom.
Kada graft izađe iz proksimalnog tibijalnog tunela u zglobni prostor, prije uvođenja u femoralni tunel, koljeno treba ispružiti kako bi se dobio pravi obrtni moment grafta u fleksiji. Graft se provlači proksimalno i fiksira za femur. Distalni dio se fiksira za tibiju. Nakon aplikacije, radi se kontrolna fleksija koljena nekoliko puta. Operativni zahvat završava šivanjem i previjanjem.
Postoperativno, pacijent dvije sedmice se ne smije oslanjati na nogu nikako. Pokretan je pomoću pomagala. Nakon toga, slijedi rehabilitacija sa fizikalnim terapijama 8-12 sedmica.
Zaključak
Ruptura ACL ima poprilično jasnu kliničku sliku, te dijagnostički se može potvrditi teza. Rekonstrukcija je ozbiljan proces kroz nekoliko faza. Implantirani graft vraća mobilnost zgloba skoro u potpunosti i pacijent može obavljati sve fizičke aktivnosti
REFERENCE
· https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/acl-injury/symptoms-causes/syc-20350738
· https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2212628719302282#fig13
· https://www.wheelessonline.com/bones/acl-tibial-tunnel-position/
· https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/anterior-cruciate-ligament-acl-injuries/









