TUBERKULOZA
Dijagnoza
Postoji više načina na koji se tuberkuloza može dijagnosticirati. Mantoux test i gama interferon test su skrining testovi koji potvrđuju infekciju bakterijom, ali ne mogu da razlikuju da li je prisutan latentni ili aktivni oblik bolesti. Mantoux test je kožni test koji pokazuje hipersenzitivnost na tuberkulin, lažno negativnu reakciju na ovaj test mogu izazvati određene virusne infekcije, sarkoidoza, neuhranjenost, Hočkinov limfom, imunosupresije te čak i veoma teška aktivna tuberkuloza. Gama interferon test ispituje da li T limfociti (koji su aktivirani bakterijom tuberkuloze) izlučuju gama interferon.
Aktivna tuberkuloza se može dokazati na više načina i glavne metode su direktna mikroskopska demonstracija patogena, kulture i testovi amplifikacije nukleinskih kiselina. Svaka od ovih metoda ima prednosti i mane, za neke je potrebno dugo vremena da pokažu rezultat, ali su tačne, druge su brze, ali su varijablino osjetljive. Ipak biplanarna prsna radiografija predstavlja standard za dijagnozu i monitoring efekta tretmana. CT je najčešća metoda korištena za pulmonalnu tuberkulozu, dok se uz CT, MRI i sonografija koriste za dijagnozu i monitoring ekstrapulmonalnih manifestacija.
Etiologija
M. tuberculosis hominis najčešće izaziva tuberkulozu, a prenose je ljudi sa aktivnom plućnom bolesti kašljanjem ili kontaktom sa kontaminiranim sekrecijama inficiranih osoba. Mycobacterium bovis izaziva orofaringealnu ili intestinalnu tuberkulozu koja se dobiva pijenjem mlijeka. Ovaj oblik tuberkuloze je češći u nerazvijenim zemljama gdje krave imaju tuberkulozu i gdje se koristi nepasterizovano mlijeko. M. avium – intercellulare je soj bakterije koji je prisutan kod bolesnika koji imaju AIDS.
Patogeneza
Postoji cijeli niz događaja koji se desi nakon što sama mikobakterija uđe u organizam koji prethodno nije bio zaražen. Prvenstveno, ona ulazi u endosome makrofaga, gdje zaustavljaju razvoj samih organela, a imaju i pogodnu sredinu za neometanu intercelularnu proliferaciju. Oni u makrofagima i zračnim prostorima plućnih alveola proliferiraju te tako izazivaju bakterijemiju i širenje bacila na mnoga mjesta, ali pored toga većina osoba u ovoj fazi nema simptome ili imaju blagu bolest.
Ćelijski imunitet nastaje otprilike tri sedmice nakon kontakta sa mikroorganizmom i on podrazumijeva aktiviranje T – limfocita koji počinju da luče gama interferon. Gama interferon je veoma bitan za aktiviranje makrofaga koji onda luče medijatore sa različitim značajnim dejstvima te na taj način ubijaju bakterije. Ovaj imunski odgovor je vrlo efikasan, ali uzrokuje hipersenzitivnost i uništenje tkiva. Bez obzira što se time povećava nekroza tkiva, može se reći da je mjera otpornosti organizma na bacil, hipersenzitivnost.
Primarna tuberkuloza
Primarna tuberkuloza je jedan oblik ove bolesti koji nastaje kod osobe koja prethodno nije bila inficirana ili nastaje kod starijih osoba koje gube senzitivnost na bacil, pa se primarna tuberkuloza kod njih javlja više puta.
Glavne posljedice su: hipersenzitivnost i povećana otpornost. Dugo vremena, pa čak i cijeli život u organizmu se nalazi živi bacil koji se može reaktivirati, ako se smanji odbrana domaćina; rijetko bolest može napredovati u "progresivnu primarnu tuberkulozu" što se dešava kada je osobama imunitet narušen od bolesti kao što je AIDS, kod osoba koje su HIV pozitivne ili od neuhranjenosti i starosti te pojedine etničke skupine imaju veću sklonost za ovakav razvoj bolesti.
Primarna progresivna tuberkuloza se teško može dijagnosticirati, jer jako podsjeća na akutnu bakterijsku pneumoniju. Ona uzrokuje konsolidaciju donjeg i srednjeg lobusa, hilarnu adenopatiju (koja je puno češća kao unilateralna, nego kao bilateralna) i pleuralne efuzije. Kavitacije su rijetke za razliku od sekundarne tuberkuloze gdje su kavitacije česta pojava. Limfo–hematogena diseminacija je najgora komplikacija jer može uzrokovati "tuberkulozni meningitis" i "milijarnu tuberkulozu".
Sekundarna (reaktivaciona) tuberkuloza
Sekundarna (reaktivaciona) tuberkuloza je oblik bolesti koji se javlja kod prethodno senzibilisanog domaćina. Može nastati ubrzo nakon primarne tuberkuloze, reaktivacijom neaktivne primarne lezije neko vrijeme nakon prvobitne infekcije, egzogenom reinfekcijom. Koji god da je izvor, kod manje od 5% osoba sa primarnom bolešću se razvije sekundarna tuberkuloza.
Sekundarna tuberkuloza najčešće zahvata apeks jednog ili oba gornja lobusa. Radi hipersenzitivnosti, odgovor tkiva je brz i nastoji ograničiti fokus infekcije, ali s druge strane, kavitacije nastaju brzo u sekundarnom obliku. Osobe koje su HIV pozitivne sa plućnim bolestima imaju povećan rizik od sekundarne tuberkuloze, ali manifestacije se razlikuju od stepena imunosupresije.
Vrlo često je teško dijagnosticirati tuberkulozu kod ovakih pacijenata upravo radi različitih kliničkih slika te atipičnih karakteristika koje se javljaju. U samom početku lokalizovana, apikalna, sekundarna plućna tuberkuloza u vidu lezije može zacijeliti ili može da napreduje i da se širi na nekoliko načina. Može nastati progresivna plućna tuberkuloza koja se odlikuje stvaranjem nepravile šupljine obložene kazeoznim materijalom, a arozija krvnih sudova dovodi do krvavog ispljuvka.
Uz odgovarajuće liječenje proces se može zaustaviti ili ako nema odgovarajućeg tretmana može se proširiti kroz disajne puteve, limfne ili krvne sudove. Ukoliko se proširi može nastati milijarna plućna tuberkuloza; endobronhijalna, endotrahealna i laringealna tuberkuloza; sistemska milijarna tuberkuloza (koja sistemskim krvotokom iz pluća može dospjeti do svih organa u našem organizmu, a najviše su zahvaćeni jetra, koštana srž, slezena, nadbubrežne žlijezde, meninge, bubrezi, jajovodi i epididimis); tuberkuloza jednog organa (može nastati u bilo kojem organu ili tkivu, a obično su zahvaćeni moždane ovojnice, bubrezi, nadbubrežne žlijezde, kosti i jajovodi); limfadenitis; intestinalna tuberkuloza.
Tok bolesti može izgledati tako da je u samom početku asimptomatska, ali da se tokom vremena sistemski i lokalni simptomi postepeno pojačavaju. U sistemske simptome spada malaksalost, anoreksija, temperatura (koja može biti niska i remitentna) te noćno znojenje. Što se veći dio pluća zahvata, povećava se količina sputuma, a uz kavitacije u sputumu se nalaze bacili tuberkuloze. Polovina bolesnika sa plućnom tuberkulozom ima i hemoptizije (krvavi ispljuvak). Uz to se pojavljuje i pleuralni bol radi širenja infekcije na pleuralnu površinu, a ekstrapulmonalne manifestacije zavise od sistema organa koji je zahvaćen.
Liječenje
Standardno liječenje podrazumijeva:
dva mjeseca primanja četiri lijeka isoniazid (INH), rifampicin (RMP), ethambutol (EMB) i pyrazinamide (PZA) > nakon čega slijede još četiri mjeseca primanja RMP i INH.
Ekstrapulmonalni tipovi tuberkuloze zahtjevaju duže liječenje: limfnih čvorova šest mjeseci, zglobova ili kostiju devet mjeseci, CNS-a 12 mjeseci.
Otpornost
Ljudi mogu imati loše reakcije na navedene lijekove te možemo govoriti o dva tipa te otpornosti, a to su multirezistentna gdje ljudi imaju otpornost prema INH i RMP te možda i drugim lijekovima, te monorezistenta gdje su otporni na INH ili RMP. Kod pacijenata sa monorezistencijom na INH ili RMP, umjesto njih se može koristiti monoxifloxacin ili levofloxacin, s tim da se onda dužina liječenja produžava. Pacijenti sa multirezistentnom tuberkulozom se moraju liječiti u specijalizovanim centrima.
Vakcina
Postoji BCG vakcina koja je najpristupačnija za tuberkulozu, ali njeni efekti tokom vremena slabe. Puno se novih vakcina razvija koje bi zamijenile ili podpomogle BCG vakcini. Istovremeno se razvija nanotehnologija za liječenje i dijagnozu tuberkuloze. Također se razvijaju in - silico modeli kojim bi se kompjuterizovanim eksperimentima (koji bi bili brži, jeftiniji i jednostavniji) mogli dizajnirati novi lijekovi i vakcine za tuberkulozu.
Reference
1. Vinay Kumar et al. 2010. Robinsove osnove patologije. Beograd. Data Status
2. I. Barberis et al. 2017. The history of tuberculosis: from the first historical records to the isolation of the Koch's bacillus. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5432783/
3. Suárez I et al. 2019. The Diagnosis and Treatment of Tuberculosis. https://www.aerzteblatt.de/int/archive/article/210460
4. Parul Pahar, Sandeep Sharma. 2021. PPD Skin Test. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32310497/
5. Sarah M. Lyon, Milton D. Rossman. 2017. Pulmonary Tuberculosis. https://www.asmscience.org/content/journal/microbiolspec/10.1128/microbiolspec.TNMI7-0032-2016
6. Jyoti Yadav et al. 2019. Tuberculosis: Current Status, Diagnosis, Treatment and Development of Novel Vaccines. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31208308/









