Izraz 'RAP' uglavnom se odnosi na trajanje bolnog perioda i učestalost boli. Uobičajeno prihvaćeno trajanje je najmanje tri mjeseca u prethodnom razdoblju, a tokom tog tromjesečnog razdoblja javljaju se najmanje tri epizode boli koje su dovoljno jake da utječu na dnevne aktivnosti oboljelih. Tokom godina, napretkom medicinske tehnologije i boljim razumijevanjem patofiziologije bolova u trbuhu, otkriva se sve više organskih uzroka. Međutim, najčešći uzrok RAP-a kod djece je i dalje funkcionalnog porijekla.
RECIDIVIRAJUĆA/PONAVLJAJUĆA BOL U TRBUHU KOD DJECE
Recidivirajuće boli u trbuhu najčešće se javljaju u dobi školskog djeteta i u periodu adolescencije. Ni učestalost boli ni karakter, ni lokacija, ni prateći simptomi sa sigurnošču ne mogu razgraničiti bol organskog tipa od bola funkcionalnog poremećaja.
Ovakva stanja zahtijevaju detaljnija ispitivanja te niz laboratorijskih ali i drugih dijagnostičkih metoda.
Organska stanja
Infekcija Helicobacter pylori
Posljednjih godina poznato je da infekcija Helicobacter pylori (H. pylori) izaziva gastroduodenalnu bolest. Od svoje identifikacije u 1980-ima, H. pylori je bio predmet mnogih studija provedenih kako bi se utvrdilo je li bakterija uzrok RAP-a u djece. Iako je stopa prevalencije infekcije H. pylori u djece sa dvanaestopalačnim čirom visoka, stopa njegove prevalencije među djecom s RAP-om nije konzistentna.
Dijagnozu H. pylori treba pravilno postaviti s pozitivnim testom daha uree, brzim testom ureaze ili histologijom. Sama serologija nije dovoljna za postavljanje dijagnoze aktivne H. pylori infekcije, jer je samo oznaka prošlosti izloženosti i ne bi se trebala koristiti kao dijagnostički test.
Eozinofilni ezofagitis i refluksni ezofagitis
Ezofagitis je dobro utvrđen uzrok epigastrične boli u djece. Gastroezofagealni refluks (GER) je čest u novorođenčadi, a u velikoj većini slučajeva simptomi refluksa se poboljšavaju kada novorođenčad poprimi uspravno držanje i unosi čvrstu hranu. Dakle, simptomi GER-a traju i nakon prve dvije godine života samo u manjini. Kod starije djece GER mogu biti potaknuti prejedanjem, pretilošću i sjedilačkim načinom života.
U posljednjih nekoliko godina, eozinofilni ezofagitis (EE) je identificiran sa sve većom učestalošću u zapadnim zemljama i zemljama u razvoju.Predstavljajuće karakteristike gotovo su identične onima GER i jedini način da se postavi dijagnoza EE je sluznica Često dolazi do porasta eozinofila u mukoznoj ili submukoznoj regiji, a broj eozinofila u skladu s dijagnozom EE iznosi 15 ili više po polju velike snage. U težim slučajevima, ovo povećanje eozinofila može se uočiti ne samo u jednjaku, već i u želucu i tankom i debelom crevu. Kada je bolest prisutna tokom dužeg vremenskog perioda, simptomi postaju ozbiljniji, sa povećanjem fibroze pogođenog jednjaka. Mogu se pojaviti i opstruktivni simptomi poput disfagije i utjecaja na hranu.
Alergija se smatra etiologijom EE. Međutim, specifični alergen često nije identifikovan. U maloj djeci prehrambeni artikli poput mlijeka, soje, jaja i ribljeg proteina nalaze se na vrhu liste sumnjivih alergena. Kao što je ranije spomenuto, dijagnoza EE je histologijom, pa samim tim i testiranjem na antitijelo iz hrane ili test uboda kože specifičnim prehrambenim namirnicama nije koristan u utvrđivanju prisutnosti ili odsutnosti EE. Liječenje su topikalni kortikosteroidi. Očito treba izbjegavati prehrambeni proizvod koji vrijeđa. U teškim slučajevima može biti neophodna dilatacija jednjaka.
Netolerancija na ugljene hidrate
U Aziji je netolerancija na ugljikohidrate čest uzrok RAP-a. Najčešći ugljikohidrat je laktoza koja se nalazi u mlijeku sisara.
RAP može biti manifestacija migrene kod djece. Često postoji pozitivna porodična anamneza, a bol u trbuhu obično je povezana sa mučninom ili povraćanjem. Glavobolja može ili ne mora biti prisutna. Abdominalna migrena rijetko ostaje u odrasloj dobi. Međutim, dokazi govore da je to prethodnica migrenske glavobolje.
Upalna bolest creva
Hronična upalna bolest crijeva (IBD) često se sumnja u djece sa RAP-om. Dijagnoza IBD često se odgađa, jer sadašnje karakteristike nisu nespecifične. Nejasna bol u trbuhu često je jedini simptom. U Aziji je učestalost KVB-a sve veća, a taj se fenomen može desiti iz više razloga. Najčešća postulacija je hipoteza o higijeni. Tijekom godina, kako se naše okruženje pretvara iz poljoprivrednog društva u čisto i razvijeno industrijalizirano okruženje, nedostatak uobičajenih infekcija i parazita u našim crijevnim traktima postavljen je kao moguća etiologija za razvoj IBD-a. U međuvremenu Promjene u našoj prehrani, poput povećane potrošnje visoko rafinirane hrane i životinjskih masti, zajedno s malim unosom voća i povrća, mogu biti mogući faktori. Prehrambeni aditivi koji se nalaze u prerađenoj hrani i pesticidima mogu igrati ulogu u sve većoj učestalosti IBD-a među mnogim ekonomijama u nastajanju.
Osim bolova u trbuhu, druga pridružena obilježja uključuju gubitak apetita, opću letargiju, vrućicu, proliv i ne-intestinalne manifestacije kao što su artralgija, artritis ili kašnjenje u pubertalnom razvoju. IBD treba sumnjati ako pacijent s RAP-om također ima ili loše debljanje ili gubitak kilograma.
Hirurška stanja
Kao RAP mogu se pojaviti brojna hirurška stanja. Uključuju ponavljajuće invazije, Mekelov divertikulitis, crevnu malrotaciju, holedohalnu cistu i crevni limfom. Dijagnoza ponavljajućih intususcepcija je izazovna. Pacijente treba pregledati kada ih boli, kao i između bolnih perioda, pregled abdomena može biti normalan. Takođe bi bilo najkorisnije napraviti ultrazvuk abdomena kada pacijent doživi bol. Divertikulum mekela je uobičajena crevna malformacija koja je prisutna u oko 2% stanovništva. Može se predstaviti na različite načine, uključujući RAP i crijevne hemoragije, a može biti i vodeća točka kod intususcepcija. Kada se predstavlja kao bol u trbuhu, uobičajeni uzrok je upala ili ulkus ektopične želudačne sluznice. Bol se često lokalizuje u desnoj iliakalnoj fosi. Dijagnoza se može potvrditi provođenjem radioaktivnog Mekelovog skeniranja. Radioaktivni tragač pokupi ektopičnu želudačnu sluznicu i izgledao bi kao sjajne mrlje u desnom predjelu iliaksa. Liječenje je hirurška resekcija divertikuluma.
Crijevna malrotacija je hirurško stanje ako se predstavlja kao bol u trbuhu i povraćanje. Nije neuobičajeno da se takvi slučajevi dijagnosticiraju kao gastritis ili želučani grip, a pacijentu su propisani antiemeti. Bol i povraćanje upućuju na to da je tanko crijevo prošlo kroz volvulus. Volvulus se može otpustiti i predstaviti kao RAP. Karakteristika malrotacije je obično jako obojeni povraćanje. Boja povraćanja izgleda jarko zelena. Kod dijagnoze treba izvesti hiruršku korekciju, jer pacijent preti opasnost da izgubi cijelu polutku, dio koji je neophodan za probavu i apsorpciju hranjivih sastojaka.
Koledohalna cista češća je među azijskim djevojčicama i može se pojaviti u klasičnoj trijadi - RAP, ponavljajuća žutica i palpabilna masa na desnom hipohondriju. Međutim, pojava ove trijade nije uobičajena. Žutica možda nije prisutna, a cista može biti mala i nije lako palpabilna. Na holedohalnu cistu treba posumnjati kada se bol ili nježnost nalaze na desnom hipohondriju. Dijagnoza se može potvrditi obavljanjem ultrazvučne slike trbuha. Crijevni limfom jedan je od najgroznijih uzroka RAP-a kod djece. Bol može biti trajna neko vrijeme prije pojave opstruktivnih simptoma. Treba sumnjati u ovo stanje ako dijete sa RAP takođe ima loš unos hrane i gubitak kilograma. Bol se može pogoršati unosom hrane. Ginekološka stanja kod male djece koja se mogu pojaviti kao RAP uključuju ciste jajnika, teratome i dismenoreju. Ova stanja treba razmotriti ako je bol lociranija u donjem dijelu trbuha.
Funkcionalna stanja
Kada govorimo o funkcionalnim poremećajima u najvećem broju slučajeva oni se javljaju kod djece školske dobi i opet češće kod djevojčica nego kod dječaka. Najčešće nema pojave laboratorijski gotovo nikakvih promjena izuzev tegoba koje se povremeno javljaju.
Kao dosta česta stanja opisuju se ciklično povraćanje, sindrom iritabilnog kolona, funkcionalna opstipacija.
Funkcionalna bol
Ovo stanje obično nije povezano sa jelom,defekacijom, menstruacijom ili tjelesnim naporom, a opet dosta često javlja se kod djece, najšečće nakon 6.godine života. Značajno utiče na kvalitet života. Bez obzira na česte boli zbog kojih djeca izostaju sa nastave, rast i razvoj, kao i laboratorijski nalazi su uredni. Obično se bol javlja u napadima/epizodama mada može i kontinuirano. Traje obično duže od 1 sata i utiče na tjelesnu aktivnost djeteta. Nekada mogu se javiti simptomi kao što je glavobolja ili poremećaji spavanja. Najbolji rezultatiu pogledu terapije postižu se biopsihosocijalnim pristupom, kao i tehnikama relaksacije.
Klinička evaluacija
Prilikom fizikalnog pregleda posebno treba obratiti pažnju na isključenje organskih uzroka ranije spomenutih. Postoji niz znakova crvene zastave koji ukazuju na organsku etiologiju. Kad dobrom kliničkom anamnezom i fizikalnim pregledom nije moguće definirati određenu etiologiju, mogu se provesti neki screening laboratorijski testovi, poput brzine sedimentacije eritrocita, stolice za okultnu krv i analizu mokraće. U slučajevima kada nisu pronađeni očigledni organski uzroci, i dijete i roditelji trebaju biti uvjereni i savjetovani. Kako može utjecati na kvalitetu života povezanog sa zdravljem pacijenta, često su potrebne psihološke konzultacije. Drugim riječima, u nedostatku kliničkih, laboratorijskih i radioloških poremećaja, uzrok RAP-a klasificira se kao funkcionalni i smatra se oblikom funkcionalnog poremećaja GI.
Tretman
Glavni cilj tretmana djece s RAP-om je naučiti dijete da se nosi sa bolom i poboljšati kvalitetu života djeteta.
Multidisciplinarni timski pristup je najidealniji za rješavanje ove vrste složenog problema. Dokazano je da medicinski tretman prokinetičkim ili antispazmodičkim lijekovima protiv GI pokazuje razočaravanje. I dijete i roditelji trebali bi se savjetovati o strategijama suočavanja sa stresom i pružiti im dovoljno uvjeravanja da ne postoji ozbiljna organska bolest. Promjene načina života mogu biti od pomoći. Prehrambena intervencija važna je strategija koju su prihvatili mnogi roditelji u upravljanju RAP-om kod svoje djece. Povećavanje količine dnevnog unosa vlakana ima marginalni učinak u poboljšanju bolova u trbuhu. Upotreba probiotika nije se pokazala korisnom. Bihevioralna terapija za upravljanje djecom s RAP-om provodi se u mnogim centrima u svijetu. U usporedbi sa standardnim terapijama, kognitivna bihevioralna terapija može biti korisnija intervencija za djecu oboljelu od RAP-a, iako su dokazi o njenoj korist i dalje slabi i potrebni su dodatni opsežni multicentrični studiji da bi se potvrdila njena korisnost.
Reference
1. Pedijatrija, Duško Mardešić i saradnici; Zagreb 2016.godina;822-824.
2. https://www.uofmhealth.org/health-library/abpn10
3. https://www.aafp.org/afp/2003/0601/p2321.html (ALEXANDER K.C. LEUNG, M.B.B.S., and DAVID L. SIGALET, M.D. PH. D.University of Calgary Faculty of Medicine, Calgary, Alberta Am Fam Physician. 2003 Jun 1;67(11):2321-2327)
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4371190/ (Singapore Med J. 2015 Mar; 56(3): 125–128.)









