Važno je naglasiti da mnogi pacijenti koji boluju od šećerne bolesti uopće nisu svjesni postojanja dijabetičke retinopatije. Joslin Diabetes Center studija o samosvjesnosti dijabetičke retinopatije je pokazala da 83% pacijenata sa dijabetičkom retinopatijom i čak 78% onih sa uznapredovalim stadijem bolesti su bili u potpunosti asimptomatski i nisu znali da imaju dijabetičku retinopatiju, prilikom prvog očnog pregleda.
DEFINICIJA
Dijabetička retinopatija predstavlja progresivnu disfunkciju vaskulature retine koja je posljedica hronične sistemske hiperglikemije, što dovodi do nastanka strukturalnog oštećenja neuralnog dijela retine.
Abnormalni krvni sudovi rastu u retini, što može dovesti do krvarenja ili ožiljavanja, a posljedično i do trajnog oštećenja vida ili čak sljepila. Oštećenje vida najčešće nastaje usljed zadebljanja centralnog dijela retine (dijabetički makularni edem), što vodi ireverzibilnom oštećenju.
ETIOLOGIJA
Postoji više faktora koji utiču na nastanak dijabetičke retinopatije:
EPIDEMIOLOGIJA
Dijabetička retinopatija je vodeći uzrok preventabilnog oštećenja vida i sljepila radno sposobnog stanovništva (Cheung et al., 2010; Ding et al., 2012; Leasher et al., 2016). Teret na ekonomiju Evrope usljed toga je značajan (Happich et al., 2008; Heintz et al., 2010). Prevalenca dijabetičke retinopatije kod osoba sa šećernom bolesti varira ovisno o tipu bolesti, njenoj dužini trajanja i regiji. Pretpostavlja se da u Evropi između 20-30% osoba sa šećernom bolesti ima neki vid dijabetičke retinopatije i oko 2% ima proliferativnu formu.
PATOGENEZA
Tačan mehanizam nastanka dijabetičke retinopatije nije poznat, ali postoji više teorija koje opisuju tipičan način razvoja bolesti.
KLASIFIKACIJA
KLINIČKA SLIKA
Simptomi se mogu javiti tek u uznapredovalom stadiju bolesti. U početnim stadijima dijabetičke retinopatije pacijenti su uglavnom asimptomatski, ali u uznapredovalom stadiju mogu se žaliti na svjetlace, distorziju slike i/ili zamagljenje vida.
Obilježja same bolesti uključuju:
o Tačkasta (dot and blot hemorrhages) – podsjećaju na mikroaneurizme kada su manja, a nastaju prilikom rupture mikroaneurizmi u dubljim slojevima retine
o U obliku plamena (flame-shaped hemorrhages) – uska krvarenja koja nastaju u površnijim slojevima retine.
o Novi krvni sudovi na disku (NVD) – opisuju neovaskularizaciju na ili unutar 1 disk dijametar od fundus n.optici
o NVE – opisuju neovaskularizaciju izvan diska, a mogu biti asocirani sa fibrozom ukoliko su duže prisutni
o Novi krvni sudovi irisa (NVI) – poznato kao rubeosis iridis, nose sa sobom rizik od nastanka neovaskularnog glaukoma.
Edem makule – najčešći uzrok oštećenja vida u pacijenata sa šećernom bolešću. Difuzni edem retine nastaje zbog rasprostranjenog curenja iz kapilara, a lokalizirano curenje nastaje zbog mikroaneurizmi i dilatiranih segmenata kapilara. U konačnici cijela debljina retine postaje edematozna. Sa centralnim nakupljanjem tečnosti, foveja poprima cistoidni izgled – cistoidni edem makule (CMO) koji se lako detektuje pomoću optičke koherentne tomografije (OCT).
DIJAGNOSTIKA
Glavno obilježje dijabetičke retinopatije su mikroaneurizme, koje se obično razvijaju na stražnjem polu retine. U njihovom odsustvu, dijagnoza dijabetičke retinopatije se ne može postaviti. Za potvrdu prisutnosti hronične sistemske hiperglikemije koriste se: glukoza u krvi natašte, test na glukoznu toleranciju (OGTT) i tromjesečni šećer (HbA1c).
U sklopu dijagnostičke obrade koriste se različite metode:
TRETMAN
Tretman dijabetičke retinopatije ovisi prije svega o stepenu same bolesti i o prisustvu makularnog
edema:
o Intraokularna injekcija antivaskularnog endotelijalnog faktora rasta (anti-VEGF)
o Intraokularni kortikosteroidni implantati ili injekcije
o Fokalna laserska fotokoagulacija
o Vitrektomija
o Anti-VEGF terapija
o Panretinalna laserska fotokoagulacija
o Vitrektomija.
Anti-VEGF terapija
Nekoliko farmakoloških inhibitora angiogeneze su se pokazali učinkovitim u terapiji usmjerenoj ka liječenju dijabetičkog makularnog edema (DME), uključujući:
Sva četiri lijeka popravljaju vidnu oštrinu i promovišu normalizaciju makularne arhitekture u većine očiju sa DME. Zbog svoje superiorne učinkovitosti, u odnosu na laser i kortikosteroide, anti-VEGF terapija se trenutno smatra prvom linijom terapije kod DME. Glavna mana ove terapije jeste cijena i učestale aplikacije samog lijeka.
Kortikosteroidne injekcije i implantati
Fokalna laserska fotokoagulacija
Panretinalna fotokoagulacija (PRP)
Vitrektomija
Ova metoda pomaže u očuvanju i djelomičnom povratku gubitka vida u pacijenata sa:
PREVENCIJA I SKRINING
Prevencija i usporavanje napretka dijabetičke retinopatije ovise o dobroj glukoznoj kontroli. Ispravna edukacija pacijenata, podržavanje samokontrole i promocija zdravog načina života (uz kontrolu šećera u krvi, krvnog pritiska i lipida) i adekvatan tretman, poboljšavaju kvalitet života.
Cilj skrininga za dijabetičku retinopatiju jeste smanjenje rizika za slabljenje vida i sljepilo u asimptomatskih osoba koje boluju od šećerne bolesti, kroz blagovremeno prepoznavanje i učinkovit tretman.
Važni aspekti programa za skrining su:
Generalno je prihvaćeno da se pacijenti sa šećernom bolesti tip 2 pregledaju prilikom postavljanja dijagnoze, a zatim jednom godišnje. Pacijente sa šećernom bolesti tip 1 je potrebno pregledati tek 5 godina po postavljanju dijagnoze, ali ne prije puberteta, a zatim jednom godišnje. Ukoliko se otkrije retinopatija, učestalost pregleda se povećava shodno napretku oboljenja.
Amslerov test može otkriti čak i najsuptilnije promjene vida uzrokovane bolestima makule, uključujući dijabetički makularni edem. Može poslužiti kao odličan "samopregled"; kod kuće, pri čemu bi se pacijenti trebali javiti ljekaru ukoliko primijete neke promjene u mreži.
REFERENCE:
1. https://www.webmd.com/diabetes/diabetic-retinopathy#2-6
2. Salmon JF. Kanski's Clinical Ophthalmology – A Systemetic Approach. Elsevier. 9 th Edition.
Oxford. 2020.
3. Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology. Elsevier. 5 th Edition. London. 2019.
4. Diabetic retinopathy screening: a short guide. World Health Organization. 2020.
5. https://www.msdmanuals.com/professional/eye-disorders/retinal-disorders/diabetic-
retinopathy
6. https://emedicine.medscape.com/article/1225122-overview
7. Global Estimates on the Number of People Blind or Visually Impaired by Diabetic
Retinopathy: A meta-analysis from 1990-2010. Leasher et al. Diabetes Care. 2016.
8. Diabetic Retinopathy. Cheung et al. Lancet. 2010.
9. Current epidemiology of diabetic retinopathy and diabetic macular edema. Ding et al.
Springer. 2012.
10. The quality of life and economic burden of neuropathy in diabetic patients in Germany in
2002 – results from the Diabetic Microvascular Complications (DIMICO) study. Happich et al.
Elsevier. 2008.
11. Prevalence and healthcare costs of diabetic retinopathy: a population-based register study in
Sweden. Heintz et al. Springer. 2010.
12. https://visionaware.org/your-eye-condition/diabetic-retinopathy/symptoms-of-diabetic-
eye-disease/