RANI NEONATALNI PERIOD NEDONOŠČADI
Nedonošče je novorođenče rođeno prije očekivanog vremena koje je potrebno za dovršenje rasta i razvoja organa i organskih sistema, neophodnih za preživljavanje ili funkcioniranje istovjetno onome u donešena novorođenčeta. Rani neonatalni period je period prvih sedam dana te kao takav za nedonošće predstavlja najvažniji i odlučujući period života. Gestacija je vrijeme proteklo od prvog dana posljednje menstruacije do dana rođenja djeteta. Određivanje gestacijske dobi je važno za procjenu rizika od mortaliteta i morbiditeta novorođenčeta. Gestacijska dob i rodna masa pojedinačno nisu dovoljne za procjenu stanja ploda pa se obje uzimaju u obzir.

Ilustracija 1- Ekstremna nedonešenost
PODJELA NEDONOŠČADI
Glavno obilježje nedonošenog djeteta je niska porođajna masa i nekompletna razvijenost organskih sistema, koja prerano rođenoj djeci otežava prilagodbu na izvanmaternični život i izlaže ih čestim patofiziološkim poteškoćama. Perinatalni problemi prijevremeno rođene djece posljedica su njihove termoregulacijske nestabilnosti, respiratorne, kardiovaskularne, gastrointestinalne, neurološke i imunološke nezrelost. Ekstremna nedonošenost vodeći je uzrok smrti i pobola u novorođenčadi. Podjela nedonoščadi prema gestacijskoj dobi:
· kasna nedonoščad – od 34. do 36. tjedna gestacije
· umjerena nedonoščad – od 28. do 33. tjedna gestacije
· ekstremna nedonoščad – prije 28. tjedna gestacije
Podjela prema rodnoj masi:
· mala rodna masa - 1500 do 2499 grama
· izrazito mala rodna masa - 1000 do 1499 grama
· ekstremno mala rodna masa - 500 do 999 grama
FIZIČKE I PATOFIZIOLOŠKE OSOBINE NEDONOŠČETA
Izgled nedonošenog djeteta ovisi u kojem je gestacijskom tjednu rođeno. Što je djetetova gestacijska dob kraća to su razlike u usporedbi s donošenim djetetom veće i bolje uočljive. Najčešće razlike prematurnog djeteta i onog rođenog na vrijeme mogu se uočiti po veličini glave, turgoru kože, ekstremitetima, kosi, očima i ušima, genitalijama i mišićnom tonusu. Glava mu je neproporcionalno velika u odnosu na trup, rijetko plače, muskulatura mu je hipotonična. Koža je ružičasta, tanka, gotovo prozirna. Česta je pojava skleredema; potkožno tkivo na opip tvrdo i otečeno. Zato na tabanima i dlanovima postoje zabilježeni edemi. Grudni koš je mekan s vidljivim uvlačenjem ksifoida pri udisaju. Spolni organi su ili mali ili nerazvijeni.

Ilustracija 2- Komplikacije ranog rođenja
Nedonošče, zbog nezrelosti regulacije disanja, ,,zaboravi“ disati tj. periodi disanja se izmijenjuu s periodima apneje. Kod nedonoščadi nedostaje plućni surfaktant pa u neliječenim slučajevima nastaje hiposurfaktoza ili hijalinomembranska bolest koja se očituje ubrzanim i otežanim disanjem i cijanozom kože s početkom u prvim satima života. Poznato je da tek rođena djeca imaju poteškoće s termoregulacijom, no kod nedonoščadi je to posebno izraženo zbog manjka potkožnog masnog tkiva i energije u obliku glikogena. Proizvodnju topline ometa nedostatna oksigenacija. Prijevremeno rođeno novorođenče ima jedinstveni neurorazvojni i bihevioralni fenotip, uključujući zaostatke u motornim sposobnostima, kognitivnom funkcioniranju, vidu, sluhu. Oštećenje motornih sposobnosti je najčešće zabilježen negativan ishod kod nedonoščadi.
Isti mehanizmi dovode do hiperbilirubinemije (povećane razine bilirubina u krvi) u nedonoščeta. Osnovni uzroci pojavi hiperbilirubinemije su povećana količina bilirubina u jetrenim stanicama i njegovo smanjeno izlučivanje. Nedonoščad imaju veći hematokrit odnosno masu eritrocita u odnosu na volumen krvi i kraći životni vijek eritrocita. Postnatalna razgradnja hemoglobina uslijed promijenjenih okolišnih uvjeta (višeg parcijalnog tlaka kisika) dovodi do povećane razine bilirubina u cirkulaciji i povećane potrebe za metaboliziranjem u jetri. Razlozi pojave anemije u novorođenčadi mogu biti gubitak krvi, pojačana razgradnja crvenih krvnih zrncad i/ili smanjena proizvodnja istih. Nedonoščad su još osjetljivija na ovu prilagodbu zbog endogenih faktora poput niskih zaliha željeza koje su dobili od majke tijekom kraćeg trajanja trudnoće, te bržeg rasta i razvoja u odnosu na terminsku novorođenčad i time potrebe za većom proizvodnjomcrvenih krvnih zrncad i hemoglobina. Nedonoščad su podložna anemiji i zbog ijatrogenih faktora poput čestih laboratorijskih testiranja.
Bolest hijalinih membrana ili sindrom (idiopatskog) respiratornog distresa najčešće se pojavljuje u vrlo male nedonoščadi zbog manjka surfaktanta. Klinički se prikazuje kao respiratorna insuficijencija ubrzo nakon rođenja. Dispneja se razvija u prva dva dana i u toj je akutnoj fazi smrtnost najveća. Nedonoščad koja prežive taj period najčešće se u idućim danima oporavljaju. Ona u koje se razvije bronhopulmonalna displazija imaju respiratorne smetnje i ovisna su o kisiku mjesecima. Osnovni problem hijalinomembranske bolesti jesu kolabirane, nestabilne i slabo ventilirane alveole. Postoje dva cilja početnog intenzivnog liječenja kojima je svrha zaštititi nedonoščetov mozak. Naglasak se stavlja na važnost opskrbljenosti mozga kisikom i osigurati adekvatan protok krvi kroz mozak (održavanje srčanog tlaka i srčane frekvencije).
Svakom nedonoščetu se vrši neurološki pregled gdje se pregledavaju refleksi, mišićni tonus, zjenice i pokretanje ekstremiteta, te obavezno i UZV mozga. Simptomi infekcije su često slabo izraženi zbog nezrelog imunog sistema i nezrelih mehanizama reakcije na infekciju. Zbog toga infekcije mogu vrlo često poprimiti fulminantan tok i dovesti do smrtnog ishoda. Sepsa je najčešći uzrok smrtnog ishoda u nedonoščadi, kasna nedonoščad imaju dva puta veći rizik od sepse u odnosu na terminsku novorođenčad. Specifična imunost je narušena kod kasne nedonoščadi jer dobiju manje količine imunoglobulina G preko posteljice tijekom trudnoće, ali i preko kolostruma i majčinog mlijeka uslijed poteškoća hranjenja.
NJEGA TOKOM RANOG NEONATALNOG PERIODA NEDONOŠČADI
Njega nedonoščeta počinje u rađaonici ili operacionoj sali zavisno o načinu poroda odnosno da li je beba donešena prirodnim porođajem ili carskim rezom. Pri porodu nedonoščeta prisustvuje specijalist ginekolog i babica, specijalist neonatolog i medicinska sestra iz neonatološke jedinice intenzivnog liječenja. Nakon poroda pupčana vrpca se ne podvezuje odmah već tek kad prestane pulsirati jer se na taj način nedonoščetu daje još krvi bogate željezom. Dijete treba odmah osušiti sterilnim, suhim ručnikom da se smanji gubitak tjelesne temperature, te se ne preporučuje kupati prvih dana nakon rođenja zbog mogućnosti od infekcije, samo se prebriše sterilnom vatom umočenom u toplo sterilno parafinsko ulje. Zatim se daje preventivno vitamin K jednokratno u mišić da se spriječe krvarenja kojima je nedonošče veoma sklono i konačno prema vitalnosti djeteta i njegovoj tjelesnoj težini određuje mu se smještaj.
Za prijenos nedonošenog djeteta koriste se prijenosni inkubatori s ugrađenim uređajima za automatsko reguliranje kisika, temperature, i vlažnosti zraka. Nedonoščad se smještaju u specijalizirane ustanove ili odjele gdje se njega provodi u posebnim krevetićima ili u inkubatorima. Posebnu pažnju treba obratiti na zaštitu od infekcija pa je zbog toga, svima osim majkama i stalnom zdravstvenom i pomoćnom osoblju, zabranjen pristup.

Ilustracija 3- Inkubator za smještaj nedonošćeta
LITERATURA
1. Kuvačić I., i sur.: “Porodništvo. 1. Izdanje”: Medicinska naknada, Zagreb, 2009.
2. Đelmiš J., Orešković S.: “Fetalna medicina i opstetricija”: Medicinska naklada, Zagreb, 2014.
3. Bralić I.: “Rast kao prediktor zdravlja djece”: Medicinska naklada, Zagreb, 2014.
4. Mardešić D.: “Pedijatrija”: Školska knjiga, Zagreb, 2005.
5. Zergollern Lj.: “Pedijatrija 1.dio”: Naprijed, Zagreb, 1994.
6. Prlic N.: “Zdravstvena njega – udžbenik za srednju medicinsku školu”: Školska knjiga, Zagreb, 2020.









