Prednosti peritonealne dijalize nad hemodijalizom
Sigurno ste se već nebrojeno puta imali priliku susresti sa pojmom hemodijaliza i čuti o tome koliko je iscrpna i stresna procedure koju provode mnogi bubrežnih bolesnici. Međutim, da li ste imali priliku čuti ili čitati nešto o peritonealnoj dijalizi koja ima brojne prednosti u odnosu na hemodijalizu?!
Peritonealna dijaliza je procedura koja pacijentima može pružiti neovisan i fleksibilniji način života u odnosu na onaj koji bi imali sa hemodijalizom, ali je pacijenti nerijetko odbijaju iz straha od obaveze da sami kontrolišu čitav proces, te zbog straha od potencijalnih komplikacija povezanih sa infekcijom. Brojne edukacije, pomoć ljudi iz sredine, te pogodnosti peritonealne dijalize zasigurno bi mogle promijeniti vaše stavove. Glavna prednost peritonealne dijalize jeste mogućnost njenog izvođenja u domu bolesnika, na pauzi na poslu, na putovanju, ili bilo kojoj drugoj lokaciji, što smanjuje potrebu za stalnim medicinskim nadzorom nad bolesnikom. Upravo zbog toga, peritonealna dijaliza ostavlja prostora ukoliko su bubrežni bolesnici u snazi da budu zaposleni, te da ne moraju u potpunosti mijenjati svoje radne i životne navike. U periodu godišnjih odomora, pacijenti nesmetano mogu putovati te tokom putovanja obavljati dijalizu onako kako to rade svakodnevno, što je u potpunosti fleksibilnije u odnosu na hemodijalizu.
Sa druge strane, u slučaju hemodijalize pacijenti su isključivo ograničeni na dijalizu u dijaliznim centrima, što ih obavezuje da provode vrijeme u bolnici tokom dijalize 3-4 sata, uglavnom 3 puta sedmično. Dakle, ukoliko je pacijent obavio dijalizu u centru u ponedjeljak, njegov idući termin je srijeda, zatim petak, a ukoliko postoji potreba dolaze i više od 3 puta sedmično. Osim toga, pacijenti su nakon svakog dijaliznog tretmana iscrpljenji i umorni, te su rijetko u prilici da budu zaposleni, te da nesmetano obavljaju svakodnevne životne obaveze, što je omogućeno osobama na peritonealnoj dijalizi. Kada planiraju putovanje, ovi pacijenti se moraju najprije javiti u dijalizni centar države / mjesta u kojem planiraju boraviti, kako bi mogli odlaziti na dijalizu onim danima kojima bi to trebali raditi i u svom gradu.
Sam proces peritonealne dijalize se odvija preko potrbušnice (peritoneuma), a to je membrana koja pokriva trbušne organe i obavija trbušnu šupljinu. Peritoneum ima veliku površinu, kao i bogatu mrežu krvnih sudova, a djeluje kao propusni filter pa je shodno tome pogodna za filtraciju. Preko cjevčice (katetera), kroz trbušni zid, tekućina se uvodi u peritonealni prostor smješten u trbušnoj šupljini. Određeni vremenski period tekućina ostaje u ovoj šupljini i tokom tog vremena otpadne tvari iz krvotoka prelaze u tekućinu, a zatim se tekućina se izvodi van šupljine, odbaci se i zamijeni svježom tekućinom.
Cjevčice (kateteri) koje se primjenjuju su uglavnom mekane silikonske, gumene ili porozne poliuretanske cjevčice, a omogućavaju brz i bezbjedan način za protok tekućine. Cjevčica se uvede bolesniku tokom operativnog zavata u operacionoj sali, te se može koristiti godinama ukoliko ne dođe do komplikacije uzrokovane lokalnom infekcijom. Tokom perioda između dijaliza, kada se cjevčica ne koristi, na njen kraj se stavlja čep.

Slika 1. Prikaz principa na kojem se zasniva odvijanje peritonealne dijalize preko trbušnog zida
Razlikuju se dvije glavne vrste peritonealne dijalize i to su:
1.
Automatska ciklična intermitentna peritonealna dijaliza (APD)
je procedura tokom koje se pripremi aparat koji automatski ubacuje tekućinu u peritonealnu šupljinu, a zatim po završetku izvlači tekućinu iz nje. Čitav proces traje između 8-12 sati, a uglavnom se odvija dok bolesnici spavaju – dakle tokom noći, što bolesnicima ostavlja prostora za nesmetano obavljanje svakodnevnih aktivnosti tokom dana. Procedura se ponavlja 6 do 7 puta sedmično, tokom noći.

Slika 2. Prikaz automatske ciklične intermitentne peritonealne dijalize (APD)
2. Kontinuirana (trajna) ciklična peritonealne dijaliza (CAPD) je procedura tokom koje se tekućina se ostavlja duže vrijeme unutar trbušne šupljine, a ona je ispušta i nadomješta 4-5 puta na dan.Tekućine su pakovane u plastičnim vrećicama iz kojih se ona zatim uvodi u trbušnu šupljinu putem katetera. Iako bolesnici ovu proceduru moraju obavljati nekoliko puta na dan, njena prednost je što svaka izmjena tekućine traje samo 30-45 minuta, te ne iziskuje nadzor medicinskog osobalja i može se obaljati na bilo kojem mjestu gdje se bolesnik zatekne.

Slika 3. Prikaz pripreme za kontinuiranu cikličnu peritonealnu dijalizu (CAPD)

Slika 4. Pacijent koji primjenjuje CAPD iz udobnosti svog doma
Pored brojih spomenutih prednosti peritonealne dijalize nad hemodijalizom, važno je spomenuti da se u manjem broju slučajeva ipak mogu pojaviti i pojedine komplikacije. Ukoliko se ispravno provodi, prema uputama ljekara, mnogi bolesnici na dijalizi nemaju nikakve komplikacije. Međutim, najčešće komplikacije mogu biti u vidu:
1. Krvarenja – krvarenja mogu nastati kako u trbušnoj šupljini, tako i u unutrašnjim organima, a do toga može doći prilikom samog postavljanja katetera.
2. Začepljenja katetera - u tom slučaju je spriječen protok tekućine, a razlog tome su krvni ugrušci ili drugi material
3. Infekcija – Infekcije mogu zahvatiti kožu na mjestu katetera ili u njegovoj neposrednoj blizini, te peritoneum / potrbušnicu. Infekcije su uglavnom najteži vid komplikacije, obzirom da se svaka infekcija može proširiti i na okolne organe u trbušnoj šupljini ili ukoliko uzročnik infkecije dospije u krv, onda i sepsu. Najčešći razlog nastanka ovih komplikacija jeste odstupanje od sterilnosti prilikom samog postupka dijalize.
Veoma je važno na vrijeme primijetiti već prve znake infekcije, kako bi se što prije i što adekvatnije moglo terapijski djelovati
4. Hipoalbuminemija – koja predstavlja smanjenje koncentacije albumina (proteina) u serumu, hiperglikemija – povećanje nivoa šećera u krvi, hernije / kile su jedne od veoma rijetkih komplikacija.
U svakom slučaju, nema mnogo razloga za razmišljanje i brigu o potencijalnim komplikacijama peritonealne dijalize, jer su one zaista rijetke, ali sa ciljem prevencije komplikacija neophodno je da bolesnik prikupi sve infomacije od svog doktora o načinu održavanja i primjene same peritonealne dijalize, te da se konsultuje sa njim ukoliko primijeti bilo kakve promjene koje se razlikuju od svakodnevnih. Postoje i pojedini razlozi kada se peritonealna dijaliza ne smije primjenjivati, a to su: upala trbušnog zida, postojanje otvora između grudne i trbušne šupljine, u slučaju nedavne povrede trbuha ili u slučaju ugrađivanja presatka (umjetna krvna žila) unutar trbušne šupljine u skorijem periodu.
Druga metoda je hemodijaliza, postupak kojim se krv odstranjuje iz tijela, što zahtijeva pristup krvotoku, a taj pristup je u najvećem broju slučajeva arteriovenska fistula. Krv izlazi iz organizma te se pročišćava kroz aparat izvan tijela, označen kao dijalizator, a po završetku prečišćavanja se ponovo vraća u krvotok.

Slika 5. Prikaz arteriovenske (AV) fistule
Arteriovenska fistula, kao što i sam naziv govori, je veza između arterije i vene, a kako bi se ova dva krvna suda povezala neophodna je hiruška intervencija. Međutim, arteriovenska fistula uspostavlja svoje djelovanje tek za 6 – 8 sedmica, što je pacijentima koji zahtijevaju hemodijalizu mnogo vremena. Zbog toga, dok se čeka AV- fistula, obično se ugradi kateter u venu te se to koristi kao pristup krvotoku. Vene koje se najčešće koriste za pristup su: v. jugularis na vratu ili v. subclavia na grudnom košu, ispod ključne kosti.

Slika 6. Prikaz AV – fistule i sistema kanalića putem kojih krv izlazi i ulazi u krvotok.

Slika 7. Venski kateter apliciran u v. jugularis interne na vratu

Slika 8. Venski kateter apliciran u v. subclaviu dextru
Nakon aplikacije venskog katetera u v. subclaviu važno je uraditi kontrolni RTG grudnog koša kako bi se utvrdilo samo mjesto konačne aplikacije katetera, njegova dužina, te da se isključi postojanje pneumotoraksa, kao moguće komplikacije za vrijeme postavljanja katetera.

Slika 9. Kontrolni RTG grudnog koša nakon postavljanja venskog katetera u v. subclaviu sinistru
AV – fistula ili venski kateter su povezani dalje na cijevčicu te krv osobe protječe kroz nju, te u konačnici dospijeva do dijalizatora. Dijalizator se sastoji od sistema sitnih cjevčica, te sa jedne strane protječe krv, a sa druge strane između cjevčica je tekućina / dijalizat. Ova tekućina je po svom hemijskom sastavu slična fiziološkim tjelesnim tekućinama. Važno je napomenuti da je pritisak na strani dijalizata niži od pritiska krvi, te upravo na ovaj način se odvija filtracija.
Dakle, otpadne, štetne materije i spojevi se filtriraju tj. prelaze kroz membranu cjevčica u tekućinu / dijalizat, te u konačnici se krv putem cjevčica prečišćena vraća u organizam bolesnika.

Slika 10. Prikaz dijalizatora na čija se oba kraja nastavljaju cjevčice, od kojih putem jedne neprečišćena krv dolazi do dijalizatora, a putem druge prečišćena odlazi iz dijalizatora.
Tokom same procedure važno je aplicirati bolesniku heparin, a to je lijek za sprječavanje zgrušavanja krvi unutar dijalizatora.
Osim toga, veoma je važno kontrolisati tjelesnu težinu bolesnika prije same procedure kako bi se odredio višak tekućine koju bolesnik nosi u sebi, a neophodno je da tog dana odstrani. Treba spomenuti ulogu hemodijalize u akutnim / urgentnim (privremenim) stanjima, kada je potrebna samo 1 ili nekoliko hemodijaliza sa ciljem otklanjanja određenih supstanci štetnih po organizam.
Što se tiče komplikacija tokom samog trajanja hemodijalize je najčešća hipotenzija tj. naglo smanjenje krvnog pritiska pacijenta za vrijeme hemodijalize, a uzrok tome je prebrzo odstranjivanje tekućine iz organizma bolesnika.
Stoga je veoma važno na samom aparatu pratiti krvni pritisak bolesnika na početku procedure, te adekvatno regulisati protok krvi kroz krvne sudove.
Osim toga, uzrok hipotenzije može biti vazodilatacija (proširenje krvnih sudova usljed čega se snižava krvni pritisak), a nastaje usljed topline krvi tokom procedure. Nerijetko se kao komplikacija kod dijaliznih bolesnika javlja sekundarni hiperparatireoidizam, a to je posljedica neadekvatne funkcije bubrega usljed hronične bubrežne insuficijencije. Takav bubreg u smanjnoj količini izlučuje fosfate, praktički ih zadržava u organizmu, a to dalje dovodi do smanjenja nivoa kalcijuma. Kako bi se nadoknadio nedostatak kalcijuma u organizmu povećava se aktivnos paratireoidne žlijezde, te se samim tim povećava sekrecija paratireoidnog hormona.
Ostale uopštene komplikacije koje se mogu javiti su: glavobolja, mučnina, povraćanje, grčevi, svrab (pruritus), bol u grudnom košu ili leđima. Nadam se da će u narednom periodu oboljeli od hronične bubrežne insuficijencije istražiti i koristiti mogućnosti primjene peritonealne dijalize čime će sigurno povećati kvalitet svog života.
REFRENCE:
1. Harrisonov priručnik interne medicine
2. https://hr.mykidneyjourney.com/hr/mogucnosti-lijecenja/peritonejska-dijaliza-kod-kuce
3. https://www.hemed.hr/Default.aspx?sid=12946









