Pseudoeksfolijativni sindrom (PEX) – sistemsko ili lokalno oftalmološko oboljenje?
• 1917. godine, finski oftalmolog Lindberg je prvi puta opisao pseudoeksfolijativni sindrom (PEX). To je entitet karakteriziran ljuspicama granularnog materijala na pupilarnom rubu irisa i prožet unutrašnjom površinom prednje očne komore.
• Termin je originalno uveden kako bi se razlikovao od 'pravog' eksfolijativnog sindroma, u kojem hronična izloženost toploti ili infracrvenom zračenju oštećuje prednji dio kapsule očne leće.
- prednju stranu kapsule očne leće- cilijarne nastavke- zonule- stražnju stranu irisa- trabekulum (uz značajnu pigmentaciju)- konjunktivu.
Neki istraživači vjeruju da pigmentni epitel irisa, cilijarni epitel i periferni epitel prednje strane leće produkuju ovaj pseudoeksfolijativni materijal poput amiloida, koji se pomjera u očnu vodicu i prenosi do trabekularne mrežice, prateći normalan protok.
Zenkel i saradnici su proučavali različito izražene gene u prednjim segmentima tkiva i smtarali su da je PEX stresom indukovana elastinska mikrofibrilopatija.
Patogeneza je multifaktorijalna, ali u nekim populacijama gotovo svi pacijenti sa PEX imaju polimorfizme pojedinačnih nukleotida (engl. single nucleotide polymorphisms – SNPs) u LOXL1 genu na hromosomu 15, koji kodira enzim uključen u unakrsnom vezivanju tropoelastina i kolagena, pa je pri tome važan za formaciju i održavanje elastinskih vlakana i ekstracelularnog matriksa. Međutim, ovi SNPs su česti u općoj populaciji i u većine individua sa SNPs se ne razvija PEX.
KLASIFIKACIJA
Uopšteno, PEX se klasificira kao unilateralni ili bilateralni, sa ili bez povišenog intraokularnog pritiska.
KLINIČKA SLIKA
Pacijenti mogu biti asimptomatski, mogu se žaliti na smanjenje vidne oštrine usljed postojanja katarakte ili na poremećaj vidnog polja usljed glaukoma. Pseudoeksfolijativni materijal (poput 'peruti') vidljiv na pupilarnom rubu nedilatirane zjenice, je obično najraniji znak. Intraokularni pritisak blago raste s godinama u pacijenata sa PEX.
Pseudoeksfolijacija je bilateralna u nešto više od 50% slučajeva. Prateći pacijenta godinama, kliničar može bilježiti PEX na jednom oku. Ovo će obično potaknuti pažljiv pregled drugog oka, koje je uglavnom normalno. Kontinuirano praćenje nezahvaćenogoka može pokazivati normalan nalaz sve dok odjednom, nekoliko godina kasnije, i drugo oko biva zahvaćeno.
• Kornea. - Pseudoeksfolijativni materijal može biti istaložen na endotelu i razbacani depoziti pigmenta su česti. Vertikalno (Krukenberg) vreteno se rijetko može formirati. Abnormalnosti endotelnih ćelija, kao što je smanjena gustina, nisu češće no uobičajeno.
• Prednja očna komora. - Ponekad se viđaju čestice pseudoeksfolijativnog materijala.
• Iris. - Granularni depoziti pseudoeksfolijativnog materijala, gubitak nabranosti zjenice i mjestimični defekti transiluminacije na pupilarnom rubu.
• Očna leća. - Prednja kapsula leće obično pokazuje centralni disk i radijalno udubljen periferni sloj pseudoeksfolijativnog materijala, koji je odvoje sa bistrom zonom održanom sa pupilarnom abrazijom. Periferni kapsularni depoziti su često vidljivi samo prilikom dilatacije zjenice (Slika 2. i 3.). Depoziti mogu biti ljuspasti, sa nabranim krajevima. Katarakta je češća nego u oku bez pseudoeksfolijativnog materijala, vjerovatno zbog reduciranih nivoa askorbata u očnoj vodici. Fakodoneza (nestabilnost leće) usljed slabosti zonula može biti prisutna, ali spontane subluksacije su rijetke (Slika 4.).
• Prednji očni ugao.
○ Mjestimična trabekulana hiperpigmentacija i hiperpigmentacija Schwalbeove linije je česta, naročito inferiorno.
○ Sampaolesi linija, koja predstavlja iregularni pojas pigmenta koji prate ili se nalazi ispred Schwalbeove linije, se često viđa (Slika 5.). To nije patognomonično i može se naći u sindromu disperzije pigmenta.
○ Depoziti pseudoeksfolijativnog pigmenta 'poput peruti' se mogu vidjeti.
○ Prisutan je povećan rizik od zatvaranja očnog ugla, vjerovatno zbog mlitavosti zonula.
KOMPLIKACIJE
Glaukom
Glaukom se razvija u oko 8% pacijenata, a dodatnih 12% je potrebno pratiti radi mogućnosti razvoja glaukoma zbog intraokularne hipertenzije.
Pseudoeksfolijativni glaukom progredira mnogo brže u odnosu na primarni glaukom otvorenog očnog ugla i češće rezultuje sa značajnim gubitkom vidne oštrine.
Glaukom je sekundarna pojava. Blokada trabekularnih prostora pseudoeksfolijativnim materijallom potiče akumulaciju pigmenta i celularnog debrisa, što uzrokuje opstrukciju akvalnih kanala i ograničava prohodnost do Schlemmovog kanala. Akumulacija pseudoeksfolijativnog materijala u jukstakanikularnom tkivu neposredno uz Schlemmov kanal dovodi do sužavanja lumena kanala, kolapsa njegovih zidova, disrupcije njegovog endotela, te djelimične obliteracije. Izgleda da ove promjene predstavljaju uzročne faktore za hronično povišen intraokularni pritisak i pseudoeksfolijativni glaukom.
Mlitavost zonula omogućava pomjeranje leće prema naprijed, što smanjuje dubinu prednje očne komore i dovodi do zatvaranja očnog ugla; posljedično nastaje glaukom zatvorenog očnog ugla.
Iako PEX sam po sebi ne uzrokuje oštećenje optičkog nerva, ono nastaje kao posljedica pseudoeksfolijativnog glaukoma. Gottanka i saradnici su zabilježili razlike između optičkog nerva u primarnom glaukomu otvorenog očnog ugla i pseudoeksfolijativnom glaukomu. Oči sa primarnim glaukomom otvorenog ugla su imale oštećenje aksona koji je više asociran sa vezivnim tkivom u septama i u okolini centralnih retinalnih sudova, te pad denziteta kapilara u odnosu na oči sa pseudoeksfolijativnim glaukomom, gdje se denzitet kapilara nije mijenjao sa oštećenjem aksona.
Katarakta
Katarakte se češće javljaju u pacijenata sa PEX. The Blue Mountains Eye Study sugeriše da je postojanje PEX povezano sa povećanim rizikom od nastanka nuklearne katarakte i operacijama katarakte. Mlitavost zonularnih vlakana, spontana subluksacija leće i fakodoneza također mogu biti prisutni. Dakle, u ovih pacijenata, operacija katarakte sama ili u kombinaciji sa glaukom filtrirajućim operativnim zahvatom u prisustvu PEX je asocirana sa višom incidencom intraoperativnih komplikacija, prije svega zonularne dijalize, gubitka vitreusa i dislokacije leće. Izgleda da povećana incidenca intraoperativnih komplikacija stražnje kapsule korelira sa stepenom zrelosti same katarakte. Postoperativne komplikacije operacije katarakte mogu nastati zbog kontinuirane destabilizacije zonula i kapsularne kontrakcije.
Neki zagovaraju ekstrakapsularnu ekstrakciju katarakte, dok drugi preporučuju fakoemulzifikaciju; ugodnost i iskustvo hirurga trebaju rukovoditi izbor procedure. Drugo pitanje koje se postavlja jeste da li intraokularnu leću (IOL) implantirati u 'vreću leće' ili na njen vrh u cilijarni sulkus. Većina hirurga preferira inserciju u sulkus zbog nedavnih nalaza subluksiranih ili dislociranih IOL godinama nakon insercije u 'vreću leće'.
Osim toga, moderne hirurške tehnike poput kapsulorekse, hirurgije male incizije, i bolji viskoelastici su poboljšali operativne ishode. Kapsularni tenzijski prstenovi su korišteni za smanjivanje hirurškog stresa na zonule.
DIJAGNOSTIKA
Dijagnoza se obično slučajno postavlja, ali može biti popraćena gubitkom vida usljed uznapredovalog glaukoma.
Pretrage:
• Oštrina vida
• Refrakcija
• Intraokularni pritisak
• Pregled uz pomoć procjepne lampe pri neraširenoj i raširenoj zjenici
• Gonioskopija – iregularni depoziti pigmenta u trabekulumu i ispred Schwalbeove linije (Sampaolijeva linija), pseudoeksfolijativni materijal u očnom uglu; ugao je obično otvoren, ali može biti i sužen
• Pregled očnog dna.
Diferencijalna dijagnoza:
• Sindrom disperzije pigmenta
• Inflamatorni depoziti na površini leće
- Fuchs heterohromni iridociklitis (uveitis)
- pigmentarni glaukom
- primarni glaukom otvorenog ugla (POAG)
LIJEČENJE I TRETMAN
Ukoliko se ne razvije katarkta, liječenje nije potrebno za očnu leću.
Bilo kakav asociran glaukom je neophodno prikladno liječiti:
• Medikamentozni tretman je sličan glaukomu otvorenog očnog ugla, ali je češće neuspješno.
• Laserska trabekuloplastika je više efektivna u odnosu na glaukom otvorenog očnog ugla, sa srednjom redukcijom intraokularnog pritiska od oko 30%. Treba obratiti pažnju da se ne primijeni prevelika energija, jer trabekularna pigmentacija može rezultirati većom apsorpcijom, što kao posljedicu ima prolazne skokove intraokularnog pritiska. Signifikantan porast intraokularnog pritiska može nastati oko 2 godine nakon procedure.
• Fakoemulzifikacija sama može značajno sniziti intraokularni pritisak, ali bolju kontrolu daje ukoliko se primijeni u kombinaciji sa trabekulotomijom. Postoji viši rizik od komplikacija, zbog loše midrijaze, povećane fragilnosti zonula i kapsule leće, te endotelijalne deficijencije. Također postoji povišen rizik od postoperativnog skoka intraokularnog pritiska, postoperativnog edema korneje, inflamacije, kapsularne opacifikacije, kontrakcije kapsulorekse (kapsularna fimoza) i kasna decentracija ili dislokacija inraokularne leće (IOL).
• Filtracijski operativni zahvat ima sličnu stopu uspjeha kao kod glaukoma otvorenog očnog ugla.
• Čini se da sama trabekularna aspiracija rezultuje kratkotrajnim benefitom i može se izvesti istovremeno sa drugim intraokularnim procedurama.
PREVENCIJA
Određeni broj manjih studija je pokazao asocijaciju PEX sa kardiovaskularnim i cerebrovaskularnim oboljenima, moguće usljed povišenih nivoa homocisteina u plazmi. Zbog toga skrining pacijenata sa PEX u primarnoj praksi za asimptomatsku aneurizmu abdominalne aorte može biti djelotvoran.
Pored toga, uočeno je da su nivoi homocisteina obično viši i u očnoj vodici kod ovih pacijenata, stoga adekvatan unos folata (folat snižava nivo homocisteina) može ukloniti ovaj rizikofaktor.
Zbog mogućih komplikacija PEX, važno je pratiti ove pacijente. Sistematski pregledi su poželjni u intervalima ne dužim od 6 mjeseci.
REFERENCE:
1. https://emedicine.medscape.com/article/1206366-overview
2. Ophthalmology – Myron, Yanoff, Duker
3. Ophthalmic Diagnosis and Treatment – Myron, Yanoff
4. Kanski's Clinical Ophthalmology – A Systematic Approach (9th Edition) – John F.Salmon
5. Vaughan Agsbury's General Ophthalmology (19th Edition) – Paul Riordan-Eva, James J.Augsburger
6. Oxford Handbook of Ophthalmology – Alstair K. O. Denniston, Philip I. Murray
7. Zenkel M, Poschl E, von der Mark K, Hofmann-Rummelt C, Naumann GOH, Kruse FE, Schlotzer-Schrebardt U. Differential Gene Expresssion in Pseudoexfoliation Syndrome.
8. Gottanka J, Kuhlmann A, Scholz M, Jobnson DH, Lutjen-Drecoll E. Pathophysiological Changes in the Optic Nerves of Eyes with Primary Open Angle and Pseudoexfoliation Glaucoma.
9. Kanthan GL, Mitchell P, Burlutsky G, Rochtchina E, Wang JJ. Pseudoexfoliation Syndrome and the Long-Term Incidence of Cataract and Cataract Surgery: The Blue Mountains Eye Study.
10. Bialaslewkz AA, Wali U, Shenoy R, Al-Saeidi R. Patienten mit sekundarem Offenwinkelglaukom bei Pseudoexfoliations (PEX)-Syndrom in einer Bevolkerung mit hoher PEX-Pravalenz – Klinische Befunde, morphologische und operative Besonderheiten. Ophthalmologe. 2005;102:1064-1068.
11. Bialaslewkz AA, Wali U, Shenoy R, Al-Saeidi R. Kataraktpatienten mit Pseudoexfoliations (PEX)-Syndrom in einer Bevolkerung mit hoher PEX-Pravalenz – Klinische Befunde, morphologische und operative Besonderheiten. Ophthalmologe. 2005;102:1181-1185.









