• Hipertenzivna emergencija: hipertenzivna kriza sa znakovima oštećenja ciljnih organa, uglavnom u kardiovaskularnom, centralnom nervnom i bubrežnom sistemu.• Hipertenzivna urgencija: hipertenzivna kriza koja je ili asimptomatska ili s izoliranim nespecifičnim simptomima (npr. glavobolja, vrtoglavica ili epistaksa) bez znakova oštećenja organa.
• Nepridržavanje antihipertenzivnoj terapiji,• Renovaskularne bolesti, kao što su stenoza bubrežne arterije, polyarteritis nodosa i Takayasu arteritis,• Parenhimska bolest bubrega, uključujući glomerulonefritis, tubulointersticijski nefritis, sistemsku sklerozu, hemolitičko-uremijski sindrom, sistemski lupus erythematosus,• Endokrina disfunkcija, kao što je feohromocitom, Cushingova bolest, primarni hiperaldosteronizam, tumor koji luči renin,• Koarktacija aorte;• Lijekovi koji mogu pogoršati hipertenziju (npr. MAO inhibitori, TCA, NSAID, kokain, amfetamin, ekstazi, stimulativne dijetalne tablete),• Konzumacija hrane bogate tiraminom (npr. Vino, čokolada, sir, suhomesnati proizvodi) tokom terapijske upotrebe MAO inhibitora,• Prestanak korištenja antihipertenzivnih lijekova,• Poremećaji centralnog nervnog sistema, poput ozljede glave, cerebralnog infarkta i cerebralnih krvarenja,• Eklampsija/preeklampsija.
Pristup pacijentu
1. Izmjeriti krvni pritisak manuelnim tlakomjerom na oba gornja ekstremiteta (ukoliko postoji sumnja na disekciju aorte, izmjeriti krvni pritisak i na oba donja ekstremiteta).
2. Utvrditi postoje li znakovi oštećenja ciljnih organa.
o Fokusirana anamneza/fizikalni pregled,
o Dijagostičke pretrage.
3. Hipertenzivna emergencija:
o ABCDE pristup
o Prijem pacijenata (idealno na jedinicu intenzivne njege).
o Smanjiti krvni pritisak koristeći IV agense (U pravoj hipertenzivnoj emergenciji cilj je smanjiti krvni pritisak za najviše 25% u prvom satu. Ne spuštati krvni pritisak previše ili prebrzo, jer se mogu pojaviti ishemijska oštećenja na vaskularnim teritorijama koje su navikle na povišen krvni pritisak.)
o Procijeniti i liječiti osnovne poremećaje.
4. Hipertenzivna urgencija:
o Odabrati ili modificirati oralnu antihipertenzivnu terapiju,
o Kod novodijagnosticiranih pacijenata procijeniti moguće uzroke hipertenzije,
o Pratiti i savjetovati pacijenta.
Pretrage
Anamneza i fizikalni pregled zaista su važni kod pacijenata koji imaju vrlo povišen krvni pritisak ili akutni porast iznad prethodno normalne početne vrijednosti, čak i ako je trenutni krvni pritisak manji od 180/120 mmHg. Nadalje, treba izvršiti sljedeću procjenu kako bi se utvrdilo prisustvo oštećenja ciljnih organa u vezi sa kliničkim simptomima ili znakovima:
· EKG - hipertrofija lijeve komore, znaci srčane ishemije (npr. ST depresije ili elevacije),
· RTG grudnog koša – kardiomegalija, plućni edem,
· Analiza urina – znaci glomerularnog oštećenja (proteinurija, hematurija..)
· Elektroliti, kreatinin i urea – upućuju na zatajenje bubrega,
· Srčani biomarkeri - troponin, povišen kod ishemije miokarda,
· Toksikološki nalaz
· CT/MRI mozga, kada su prisutne ozljeda glave, neurološki simptomi, hipertenzivna retinopatija, mučnina ili povraćanje
· Kontrastni CT/MRI prsnog koša ili TEE (transezofagealna ehokardiografija), ako se sumnja na disekciju aorte ili TTE (transtorakalna ehokardiografija) kod sumnje na plućni edem, zatajenje srca.
Terapija
U toku prvog sata krvni pritisak spuštati maksimalno 25% da bi se spriječila koronarna insuficijencija, te omogućio adekvatan cerebralni perfuzioni pritisak. Narednih 2-6 sati spuštati pritisak do 160/100-110 mmHg, a nakon toga u toku 24-48 sati spustiti pritisak na njegovu normalnu vrijednost. Izuzetak su slučajevi preeklampsije/eklampsije, aortne disekcije i feohromocitoma sa hipertenzivnom krizom, kada je potrebno brzo spuštanje sistolnog krvnog pritiska (obično <140 mmHg) u prvom satu terapije.
Izbor intravenskih antihipertenziva:
· Blokatori kalcijumskih kanala
o Nikardipin
o Klevidipin
· Vazodilatatori
o Natrijum nitroprusid (dilatira i arterije i vene)
o Nitroglicerin (dilatira vene i koronarne arterije, nema naročitog efekta na periferne arterije)
· Direktni arterijski vazodilatatori: hidralazin
· Antiadrenergički lijekovi
o Selektivni antagonist beta-1: esmolol
o Neselektivni beta blokator sa alfa-1 antagonizmom: labetalol
o Neselektivni alfa antagonist: fentolamin
· D1 agonist: fenoldopam
· ACE inhibitor: enalaprilat
Literatura:
1. AMBOSS. Hypertensive crisis. Available from: https://next.amboss.com/us/article/Uq0bBS?q=Hypertensive%20crisis#Zb1dbc966d0630596c97822fc2eb96924
2. Salkic S, Ljuca F, Batic-Mujanovic O, Brkic S, Mesic D, Mustafic S. The frequency of hypertension crises in the emergency medical service department in tuzla. Med Arch. 2013 Dec;67(6):393-6.
3. Naranjo M, Paul M. Malignant Hypertension. 2020 Nov 20. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan–.
4. Gvožđak M. Hipertenzivna kriza. Hitna medicinska služba portal.2015. Available from: https://hitnapomoc.net/hipertenzivna-kriza/
5. Jonathan P. Wyatt, Robert G. Taylor, Kerstin de Wit, and Emily J. Hotton.OXFORD handbook of Emergency Medicine. Fifth edition. 2020.