Osteoporoza je progresivna metabolička bolest kostiju koja se odlikuje smanjenom gustoćom kostiju, i posljedično uzrokuje povećan rizik od fraktura. Jedan od glavnih faktora koji utječu na nastanak osteoporoze je pad nivoa estrogena u menopauzi, koji reguliše resorpciju i formiranje koštanog tkiva.
Patofiziologija osteoporoze je složena i uključuje poremećaje u metabolizmu kalcija, fosfora, vitamina D i mnogih molekula koje utječu na koštano tkivo.
Terapija osteoporoze ima za cilj da spriječi ili uspori gubitak koštanog tkiva, ali i da potakne genezu novih osteocita. Jedan od mogućih terapijskih modaliteta je kombinacija različitih lijekova koji djeluju na različite mehanizme u koštanoj homeostazi.
Kombnovana terapija se u pravilu sadrži od bifosfonata koji inhibiraju resorpciju kostiju tako što se vežu za hidroksiapatit i spriječavaju djelovanje osteoklasta; zatim od teriparatida koji je sintetički oblik paratireoidnog hormona koji za cilj ima povećavanje aktivnosti osteoblasta i kranje - denosumaba koji je monoklonalno antitijelo koje blokira receptor aktivatora nuklearnog faktora kappa-B liganda (RANKL), koji je ključan za diferencijaciju i aktivaciju osteoklasta.
Tretman bifosfonatima* nakon upotrebe teriparatida** a onda denosumaba*** kod premenopauzalne idiopatske osteoporoze, pokazao je da se gustina kostiju (Bone Mineral Density) održava u fiziološkim granicama u prvoj godini nakon prestanka terapije denosumabom, prema rezultatima male, nerandomizirane ekstenzije faze 2 kliničkog ispitivanja.
Bisfosfonati se preporučuju pacijenticama nakon što su završile terapiju denosumabom jer se zna da prestanak terapije antiresorptivnim lijekovima (inhibitori osteoklasta) povećava degradaciju kostiji, smanjuje gustinu kostiju pa povećava rizik od vertebralnih fraktura. Iako postoje dokazi koji podržavaju ovaj terapijski modalitet za žene u postmenopauzi, nije bilo dokaza o ovoj terapiji u premenopauzalnim idiopatskim osteoporozama.
U ovoj studiji, ni dužina tretmana denosumabom ni početak menopauze nije utjecao na rezultate gustine kostiju. Sedmična terapija alendronskom kiselinom uspješnije je inhibirala C-terminalni telopeptid kao pokazatelja razgradnje kosti nego zoledronska kiselina i time dovela do boljeg održavanja gustine kostiju nego jedna doza zoledronske kiseline. Istraživači su dakle sugerisali da jedna doza ZOL-a neće spriječiti gubitak koštane mase tokom godine i preporučili alendronsku kiselinu.
Rano je reći jesu li ovi rezultati razlog promjene prakse, ali je važno reći da se terapijski modalitet za osteoporozu može koristiti kod premenopauzalnih žena sa osteoporozomu koje su rijetka i nedovoljno proučavana grupa, a ovi podaci će nadam se pomoći u donošenju nekih odluka o liječenju.
Početkom 2000-ih vjerovalo da su premenopauzalne žene sa niskom gustoćom kostiju doživjele neku vrstu neodređenog i privremenog stresa i da će se BMD vjerovatno poboljšati vremenom. Ali sada vidimo da je uzročnik stalna patologija i da je u pitanju cjeloživotna dijagnoza.
Kako ne postoje praktične smjernice za liječenje osteoporoze u premenopauzi rodila se kontroverza oko toga kako liječiti žene sa niskom gustoćom kostiju koje nemaju historiju fraktura. U pravilu pacijenti koji imaju česte frakture boluju od osteoporoze ali koja terapija je odgovarajuća pacijenticama koje u premenopauzi imaju niske nivoe gustine kostiju bez fraktura.
Studija je bila nastavak ispitivanja naizmjeničnog pristupa liječenju koje je početo sa 2 godine teriparatida (Movyma, 20µg dnevno) nakon čega je uslijedila studija od 2-3 godine liječenja denosumabom (60mg svakih 6 mjeseci). Sedam mjeseci nakon zadnje terapije denosumabom, pacijenti su godinu dana liječeni po svom izboru ili alendronskom kiselinom (70mg semično; n = 18) ili jednom dozom zoledronske kiseline(5mg IV; n = 6).
Lijekovi kod nas:
* Bisfosfonati, M05BA; alendronska kiselina (Promass tbl, Dronat tbl), ibandronska kiselina (Bonviva tbl, Idika tbl), zoledronska kiselina (Zoledronska Kiselina Fresenius Kabi - koncentrat za rastvor za infuziju)
** Teriparatide, H05AA; Movyma, rastvor za inj. u ulošku
***Denosumab, M05BX; Prolia
Literatura:
1. Shane, Elizabeth et al. “Denosumab After Teriparatide in Premenopausal Women With Idiopathic Osteoporosis.” The Journal of clinical endocrinology and metabolism vol. 107,4 (2022): e1528-e1540. doi:10.1210/clinem/dgab850
2. Registar lijekova Bosne i Hercegovine 14e, 2023.
3. Novak, Srdan. “Antiresorptivni lijekovi u lijecenju osteoporoze” [[Antiresorptive agents in the treatment of osteoporosis]. Reumatizam vol. 61,2 (2014): 89-94.