• antagonisti vitamina K• direktni inhibitori trombina (faktor IIa)• direktni inhibitori faktora Xa
DIREKTNI (NOVI) ORALNI ANTIKOAGULANTNI LIJEKOVI
Direktni oralni antikoagulanti (DOAK) obuhvataju druge dvije grupe oralnih antikoagulantnih lijekova. Zato što primjena klasičnih oralnih antikoagulantnih lijekova podrazumijeva brojna ograničenja, bilo je neophodno razviti nove oralne antikoagulantne lijekove. Razvijeni su i uvedeni u kliničku praksu za prevenciju i liječenje tromboze. Selektivni su za jedan, specifični faktor koagulacije, trombin ili faktor Xa. Trenutno su za kliničku primjenu odobreni: dabigatran (direktni inhibitor trombina), kao i rivaroksaban, edoksaban i apiksaban (direktni inhibitori faktora Xa). Mogu zamijeniti standardne oralne antikoagulanse u mnogim indikacijama.
Trombin ima važnu ulogu kao prokoagulans, jer konvertuje fibrinogen u fibrin i aktivira faktore koagulacije V, VIII, IX, XIII. Direktni inhibitori trombina zato predstavljaju atraktivnu strategiju za postizanje antikoagulantnog efekta. Djeluju tako što se direktno vezuju za aktivno mjesto na trombinu. Faktor Xa, također, predstavlja atraktivno mjesto za dizajniranje novih antikoagulantnih lijekova, jer je uključen u proces koagulacione kaskade na mjestu gde se vanjski i unutrašnji put susreću, odnosno na početku zajedničkog puta.
INDIKACIJE
Primjena ovih lijekova indicirana je u primarnoj prevenciji VTE kod bolesnika koji se podvrgavaju zahvatu ugradnje umjetnog kuka ili koljena (dabigatran eteksilat, apiksaban), u liječenju DVT i PE, te u prevenciji njihovog ponavljanja. Za prevenciju moždanog udara i sistemske embolije kod odraslih pacijenata sa nevalvularnom atrijalnom fibrilacijom odobren je i edoksaban. Za terapiju i prevenciju rekurentne duboke venske tromboze odobreni su dabigatran eteksilat, rivaroksaban i edoksaban. Rivaroksaban(Xarelto) je odobren i za sekundarnu prevenciju aterotrombotičkih događaja nakon akutnog koronarnog sindroma.
DOAK FARMAKOTERAPIJSKA ŠEMA
Za primarnu prevenciju:
· rivaroksaban se primjenjuje 6 do 10 sati nakon zahvata-10 mg jednom na dan
· apiksaban 12 do 24 sata nakon zahvata-2,5mg dva puta dnevno
· dabigatran 1 do 4 sata nakon zahvata-220 mg jednom dnevno
Liječenje i prevencija ponavljajuće DVT i PE:
· rivaroksabanom u dozi od 2 x 15 mg kroz prve tri sedmice, a zatim se terapija nastavlja u dozi od 1 x 20mg
· apiksaban se kroz prvih 7 dana daje dva puta dnevno u dozi od 10 mg, a nakon toga u dozi od 5 mg
· dabigatran se u terapiju uvodi u dozi od 150 mg dva puta dnevno nakon liječenja parenteralnim antikoagulansom kroz 5 dana
Bolesnici prilikom prelaska na liječenje DOAK prekidaju terapiju varfarinom te DOAK započinju kad vrijednosti INR-a padnu ispod 2,0 do 2,5. Ako su trenutno na terapiji LMW heparinom, bolesnici liječenje DOAK trebaju započeti 0 do 2 sata prije sljedeće planirane doze. Prelazak na terapiju DOAK moguć je i u trenutku obustave kontinuirane infuzije UFH.
VS
Uprkos njihovoj efikasnosti, dobro je poznato da antagonisti vitamina K posjeduju brojne nedostatke. Veliki broj kliničkih studija pokazao je da je profil efikasnosti I bezbijednosti DOAK isti ili čak bolji u poređenju s varfarinom. Prednosti direktnih OAK uključuju brz početak i prestanak dejstva, mali broj interakcija s drugim lijekovima i hranom, relativno veliku terapijsku širinu, pojednostavljen način doziranja, kao i predvidivu farmakokinetiku, čime se eliminiše potreba za svakodnevnim laboratorijskom kontrolom protrombinskog vremena (PT).
Potrebno je više podataka kako bi se procijenila učinkovitost i sigurnost DOAK u pacijenata s PE, ali, čak i ako njihovo liječenje počne s LMWH, jednostavniji je prelazak na liječenje DOAK, nego varfarinom. Integrisanje ove grupe lijekova u svakodnevnu kliničku praksu je sporo, a razlog tome su problemi sa adherencom, doziranjem kod određene grupe pacijenata (bubrežna insuficijencija, tjelesna težina), kao i njihova visoka cijena u poređenju sa varfarinom.
Nedostatak specifičnog antidota komplicira njihovu primjenu kod pacijenata koji zahtijevaju hitan kirurški zahvat ili kod onih sa životno ugrožavajućim krvarenjem. Idarucizumab, kao prvi lijek koji specifično blokira antikoagulantni efekat dabigatrana, nedavno je odobrio FDA za liječenje pacijenata s krvarenjem koje je životno ugrožavajuće i zahtijeva hitnu intervenciju.
Novi antidoti se nalaze u različitim fazama kliničkih ispitivanja, a njihovo uvođenje u kliničku praksu omogućilo bi u budućnosti širu primjenu DOAK. Može se zaključiti da, iako su se DOAK pokazali kao dobra alternativa varfarinu, on će, bar za sada, ostati lijek izbora kod mnogih pacijenata.
Izvori:
· Diplomski rad 'Rizik i prevencija tromboembolijskih bolesti u hospitaliziranih bolesnika'; Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet https://repozitorij.mef.unizg.hr/islandora/object/mef%3A1979/datastream/PDF/view
· Hrvatsko društvo obiteljskih doktora