„Falsifikovana bolest kod djeteta“
„Oboljenje koje proizvodi roditelj/staratelj“
„Lažna bolest preko posrednika“
„Medicinsko zlostavljanje djeteta“
Svi navedeni nazivi odnose se na štetu koja se nanosi djetetu zbog djelovanja roditelja/staratelja u zdravstvenom sistemu.
Epidemiologija
Rijetko se javlja, bez neke uobičajne prezentacije. Uglavnom se opisuju simptomi kao što su: apneja, konvulzije, lažno povišena tjelesna temperatura, problemi sa hranjenjem i gastrointestinalni problemi, nenapredovanje, problemi u ponašanju, krvarenja i sepsa. Simptomi se mogu manifestirati od blagih do fatalnih. Najveći broj djece-žrtava je mlađe od 4 godine, ali mogu to biti i starija djeca. Podjednako je zastupljeno kod oba spola, kako dječaka tako i djevojčica. Simptomi mogu postojati i nekoliko godina prije nego što se dijagnoza lažnog oboljenja uzme u razmatranje i prije nego što se dijagnosticira. Morbiditet je značajan, a slučajevi mogu biti i fatalni, naročito oni sa trajnom primjenom lijekova, trovanjem ili izazivanjem apneje.
Etiologija
Rodtelji, najčešće majka izmišlja, pretjeruje ili izaziva oboljenje. Upravo ovaj termin, Minhauzenov sindrom preko posrednika odnosi se na konkretne slučajeve gdje je roditelj/staratelj motivisan željom da sebe uveliča, zbog toga se definiše podvrstom lažnih oboljenja. Ljekarima se uvijek savjetuje da se koncentrišu na konkretnu povredu koja je načinjena i na pacijentovu bezbjednost prije nego na motive roditelja/staratelja.
Dijagnoza
Postavljanje dijagnoze Minhauzenovog sindroma nije lako. Naravno kao i u svim drugim slučajevima ona se sastoji iz osnovnih koraka, uzimanje detaljne anamneze, fizikalnog pregleda i dijagnostičkih procedura.
Anamneza
Lažno oboljenje dolazi u obzir kada se opisani simptomi i znaci ne slažu sa pacijentovim izgledom (objektivnim stanjem) ili kada se viđaju samo u prisustvu roditelja/staratelja. Također, u onim slučajevima kada se nikakvim ranijim dijagnostičkim procedurama nije postavila dijagnoza, kada uobičajna medicinska terapija nije efikasna za ubčažavanje postojećih simptoma, te kada roditelj/staratelj djeluje neuobičajno edukovan ili agresivan u predlaganju posebnih medicinskih intervencija.
Alarmantni znaci
- česti pokreti
- brat/sestra koji su umrli ili pate/boluju od neubičajnog problema
- traženje pomoći u različitim medicinskim ustanovama
- neprihvatanje lakših dijagnoza
Fizikalni pregled
Obično je normalan-sasvim uredan. Kada su simptomi „prenaduvani“ nalaz je slabiji nego što bi se očekivalo (npr.blaga astma ili huperaktivno ponašanje). Kada simptomi postoje, nalazi su uglavnom atipični za stanje koje se uzima u obzir. Dosta često prisutna je gojaznost kod djeteta ili nenapredovanje, a mogu se naći i neke dodatne povrede, uključujući stare frakture ili ožiljke.
Dijagnostički testovi i interpretacija
Dijagnostički testovi zavise od pacijentovih tegoba: EEG za konvulzije, monitoring rada srca u slučaju sinkope, pneumogram u slučaju apneje i sl. Kada su nalazi dijagnostičkih ispitivanja uredni, a još uvijek se roditelj/staratelj žali na prisustvo simptoma kod djeteta, diferencijalno-dijagnostički u obzir treba uzeti i lažno oboljenje.
Ako je krvarenje glavna manifestacija, prvo i osnovno u ovakvim slučajevima je utvrditi da li je ta krv pacijentova/djetetova ( jer postoji mogućnost da je riječ o krvi počinioca-roditelja/staratelja, pa čak i životinje). Za neuobičajne manifestacije trovanja od velike pomoći je toksikološki skrining. Ponovljene hemokulture ili urinokulture sa brojnim organizmima indikativne su za namjernu kontaminaciju uzorka.
Izuzetno bitno je voditi računa da se roditelj/staratelj spriječi da na bilo koji način ima upliva u dijagnostičko ispitivanje. Ako simptomi iščeznu pošto se počinilac udalji od djeteta, to može ukazati na dijagnozu. Držanje djeteta u prostoriji koja je pod video-nadzorom može pomoći u otkrivanju počinioca.
Diferencijalna dijagnoza
Lažne bolesti/poremećaji često imitiraju bolesti koje se teško dijagnostikuju:
- Apneja-očigledan događaj opasan po život
- Astma
- Konvulzije
- Intermitentna groznica
- Krvarenje iz donjih partija GIT-a ili urinarno krvarenje
- Neobjašnjivi poremećaji elektrolita
- Problemi sa uzimanjem hrane, hronična dijareja ili povraćanje
- Infekcije brojnim mikroorganizmima nađenim u uzorcima krvi ili urinokulturi.
UPOZORENJE
Dijagnoza se često postavlja kasno i ponekada su potrebni i mjeseci. Često postoji niz prepreka:
*zbog odnosa u porodici ljekari ili medicinsko osoblje može posumnjati
* teško je prihvatiti da dijete trpi štetu od medicinskih intervencija učinjenih u dobroj namjeri ali nepotrebno
*potrebno je pregledati zdravstvene kartone i dokumentaciju iz više institucija u kjima je dijete liječeno tokom proteklog perioda, te nalaze ponekada je teško dobiti, a i kada se dobiju ne moraju da pobude nikakvu sumnju.
Liječenje
Liječenje se sastoji iz opštih mjera. Djelotvorno zbrinjavanje zahtijeva da ljekar blisko sarađuje sa stručnjacima u zajednici, kako za prikupljanje informacija, tako i da se osigura sigurnost djeteta. Službe za zaštitu djece, usluge za mentalno zdravlje i agencije za sprovođenje zakona imaju svoju ulogu. Najbitnije je da evaluacija mora biti multidisciplinarna. Mnoštvo intervencija može biti prikladno u zavisnosti od težine prezentacije, od savjetovanja za hraniteljstvom do krivičnog gonjenja.
U ovakvim slučajeva jako bitan je kontinuirani nadzor. To podrazumijeva da i žrtvu-dijete i roditelja/staratelja treba dugoročno pratiti. Obratiti pažnju na ponavljanje prvobitne kličke slike ili pojavu neobičnih novih simptoma, sa posebnim osvrtom na djetetovo poimanje samog sebe.
Ako se poremećaj ne dijagnostikuje, morbiditet i mortalitet mogu biti značajni. Žrtve su uglavnom ubijeđene da su bolesne, ponekada i sa doživotnim posljedicama.
ČESTA PITANJA
1.
Kada lažne bolesti treba prijaviti nadležnim vlastima za zaštitu djece?
Kada postoji opravdana sumnja (napomena: ne kada se zna sigurno) da je dijete žrtva nasilja roditelja/staratelja. Kada takva sumnja postoji, važno je da se u istraživanje uključe sve agencije iz lokalne zajednice.
2.
Da li je zakonski koristiti video-nadzor ili odvojiti roditelja od pacijenta?
Da, ako se pomenute aktivnosti sprovode na odgovarajući način. Kada je sumnja na lažno oboljenje izražena, a drugi laboratorijski nalazi su negativni, u svrhu postavljanja dijagnoze nekada je potrebno sprovesti pomenute mjere. O nastavku djelovanja treba konsultovati bolničku službu i jedinicu za upravljanje rizikom. Pomoć mogu pružiti i pedijatri specijalizovani za pomoć kod nasilja nad djetetom.
Reference:
- John Stirling. Minhauzenov sindrom preko posrednika(zlostavljanje deteta u medicinskim uslovima) 560-561. Brzi pedijatrijski vodič 7.izdanje. DATA STATUS Beograd. 2018.
- Roesler TA, Jenny C. Medical Child Abuse: Beyond Munchausen Syndrome by Proxy. Elk Grove Village, IL:American Academy of Pediatrocs;2019.
- Pankratz L. Persistent problems with the Munchau-sen syndrome by proxy label. J Am Acad Psychiatry Law. 2006;34(1):90-95
- Hall DE, Eunanks L, Meyyazhagan LS, et al. Evaluation of covert video surveillance in the diagnosis of Munchausen syndrome by proxy: lesson from 41 cases. Pediatrics. 2000;105(6):1305-1312..
- A.A. Jovanović, N.; V.P. Popović; S.S. Savić; Alempijević; Janković (2005). „Minhausenov sindrom preko posrednika”. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo. Beograd. 133: 173—179. BIBLID: 0370-8179.