Mallory-Weiss sindrom
Šta je zapravo Mallory-Weiss sindrom?
Mallory-Weiss sindrom predstavlja patološko stanje u kome akutni porast intragastričnog pritiska dovodi do linearnih laceracija sluznice distalnog dijela jednjaka i kardije želuca koje krvare.
Kod koga se MWS najčešće javlja?
Među oboljelima su najčešće muškarci dobi 40-60 godina (omjer muškarci:žene je 2-4:1), a prijavljeni su i rijetki slučajevi pojave kod djece. U najvećem broju slučajeva (40-80%) radi se o alkoholičarima, dok su ostatak oboljelih uglavnom osobe koje učestalo povraćaju iz nekog drugog razloga.
Koji su uzroci koji dovode do pojave ili dodatno povećavaju rizik od nastanka MWS-a?
· Učestalo povraćanje (kod hroničnog alkoholizma, bulimije, povraćanje u toku trudnoće)
· Hronično štucanje
· Intenzivno hrkanje
· Intenzivan i dugotrajan kašalj
· Teška trauma grudnog koša ili abdomena
· Dizanje teškog tereta ili naprezanje - npr. kod porođaja
· Upala (ezofagitis i gastritis)
· GERB
· Hiatus hernia
· Portalna hipertenzija
· Varikoziteti jednjaka
· Konvulzije
· Jatrogeni uzroci ( kod izvođenja gornje endoskopije, ERCP-a ili transezofagealnog ultrazvuka, te kod izvođenja mjera kardiopulmonalne reanimacije)
Važno je naglasiti da i pacijenti koji su u sklopu liječenja maligniteta podvrgnuti hemoterapiji mogu razviti ovo stanje kao posljedicu ovakve vrste liječenja.
Kako najčešće dolazi do ovog stanja?
Nagli porast intragastričnog pritiska (npr. kod povraćanja, snažnog nagona na povraćanje), uz istovremeno zatvoreni pilorus, dovesti će do naglog istezanja kardije i donjeg dijela jednjaka. Mukoza i submukoza koje imaju mali stepen pokretljivosti, u kombinaciji sa suprotno usmjerenom i nekoordinisanom kontrakcijom mišićnog sloja, rezultovati će razdorom - laceracijama sluznice. Češće će biti zahvaćena desna i stražnja stijenka koje su čvrsto fiksirane ligamentima.

Zašto je povećan unos alkohola toliko važan riziko faktor od nastanka MWS-a?
Mehanizam štetnog dejstva alkohola je trojak. Etilni alkohol, osim što izaziva povraćanje, povećava retrodifuziju vodikovih jona kroz sluznicu i uveliko smanjuje njena protektivna svojstva. U slučaju intoksikacije ometa motilitet i tonus donjeg sfinktera ezofagusa.
Koji su simptomi i znaci?
· Povraćanje krvi - hematemeza (jarkocrvene krvi ili tamnog krvavog sadržaja nalik na talog kafe)
· Snažan, nevoljni nagon na povraćanje
· Hematohezija (prisustvo svježe krvi u stolici)
· Melena ili katranasta stolica (tamne, ljepljive stolice)
· Bol u stomaku ili u grudima
· Slabost, vrtoglavica
· Znaci hipovolemijskog šoka kod obilnog krvarenja (tahikardija, tahipnea, hipotenzija, bljedilo, smanjena diureza)
Šta diferencijalno dijagnostički dolazi u obzir?
Simptomi sljedećih bolesti mogu biti slični onima kod Mallory-Weiss sindroma:
· Zollinger-Ellisonov sindrom (tumor koji proizvodi gastrin, a koji obično se nalazi u gušterači ili stijenci dvanaesnika, rezultatira hipersekrecijom želučane kiseline i stvaranjem peptičkih ulceracija koje mogu da krvare)
· Hronični erozivni gastritis (višestruke lezije na sluznici uzrokuju simptome slične onima kod ulkusa)
· Boerhaave sindrom (poremećaj kojeg karakteriše ruptura jednjaka zbog jakog povraćanja nakon prekomjernog jela)
· Perforacija jednjaka (nastaje kao komplikacija ezofagitisa, posljedica hemijskih povreda, peptičkog ulkusa ili neopazme jednjaka)
· Peptički ulkus (lezije sluznice jednjaka, želuca ili dvanaestopalačnog crijeva uzrokovane prekomjernim lučenjem kiseline ili pepsina)
· Varikoziteti jednjaka (proširene, uvećanje, krivudave vene na donjem kraju jednjaka kao posljedica portne hipertenzije, podložne ulceracijama i krvarenju)
Kako se postavlja dijagnoza Mallory-Weiss sindroma?
· Anamneza - podatak o prekomjernom konzumiranju alkohola, o stanjima ili bolestima koji uzrokuju kašalj, povraćanje, naprezanje, podatak o povraćanju krvi, pojavi melene.
· Fizikalni pregled - pregled vitalnih znakova. Postoje i skale kojima je za cilj da identifikuju bolesnike s teškim krvarenjem kojima je potrebna hitna endoskopija kao Glasgow-Blatchford skala kojom se ocjenjuje razina uree u krvi, hemoglobin, sistolni pritisak, puls, prisustvo melene, sinkope, historija bolesti jetre ili srčanoga zatajenja.
· Laboratorijske pretrage - kompletna krvna slika, koagulacioni profil, testovi bubrežne funkcije.
· Endoskopija - endoskopski nalaz laceracija sluznice distalnoga dijela jednjaka i/ili gastroezofagealnoga spoja, prosječne dužine 2-3 cm i širine nekoliko milimetara.
Po Zieferovoj klasifikaciji laceracije se dijele u tri kategorije:
· grupa I laceracije ograničene samo na jednjak
· grupa II laceracije na sluznici želuca
· grupa III lezije koje se protežu preko ezofagogastričnoga spoja


Kako se liječi MSW-a?
Prema Nacionalnoj organizaciji za rijetke poremećaje (National Organization for Rare Disorders – NORD) krvarenje koje je rezultat laceracija ezofagusa spontano će prestati u roku 72h, u 80-90% slučajeva, bez ikakvog tretmana. Ljekar će u terapiju uključiti lijekove koji smanjuju lučenje želučane kiseline (blokatori H2 receptora i inhibitori protonske pumpe), u cilju bržeg zacijeljenja sluznice. Međutim ukoliko krvarenje ne prestaje najprije treba odrediti stepen rizika prema Glasgow-Blatchford skali. Rana endoskopija (u prva 24h) potrebna je bolesnicima kod kojih parametri ukazuju na hemodinamsku nestabilnost. Prema Američkom društvu za gastrointestinalnu endoskopiju, hitna endoskopija je neophodna kod bolesnika sa malignomom i/ili cirozom jetre, a koja se prezentira hematemezom, znacima hipovolemije i/ili koncentracijom hemoglobina manjom od 80 g/l.
Na raspolaganju su sljedeći načini endoskopskog liječenja:
· Injekcija sklerozacijskog sredstva - najčešće korišten je epinefrin koji djeluje vazokonstriktorno, potiče agregaciju trombocita, te vrši mehanički pritisak na krvnu žilu koja krvari. Kod ove metode moguće su nuspojave u vidu malignih aritmija, zbog resorpcije u sistemski krvotok, te je treba izbjegavati kod pacijenata sa koronarnom srčanom bolesti. Primjena sklerozacijskog sredstva se ne preporučuje kao monoterapija, nego uvijek u kombinaciji s drugim vidovima hemostaze.
· Elektrokoagulacija
· Kopče za hemostazu
· Endoskopsko podvezivanje
Ukoliko endoskopske procedure zakažu na raspolaganju je i angioterapija (intraarterijska vazopresinska infuzija i emobolizacija), te laparoskopska operacija zašivanja laceracija.

Kako spriječiti nastanak ovog stanja?
Postoji nekoliko zdravstvenih mjera i životnih navika koje pomažu u smanjenju rizika nastanka i poboljšanju prognoze kod već dijagnostikovanog Mallory-Weiss sindroma. Vrlo je važno rano otkrivanje i tretman stanja koji uzrokuju epizode dugog i/ili ponavljajućeg povraćanja ili kašlja. Također, ograničenje unosa alkoholnih pića uveliko će smanjiti rizik od pojave ovog sindroma.

Reference:
Bonacin, I. (2016). Mallory-weiss sindrom kao uzrok krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava (Diplomski rad). Preuzeto s https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:105:032469
Bonacin, I., Zekanović, D., Turčinov, J., & Ljubičić, N. (2017). Mallory-Weiss sindrom kao uzrok krvarenja iz gornjeg dijela probavnoga sustava. Med Jad, 47, 49–54. https://hrcak.srce.hr/file/262272
Burke, D. (2018, August 30). Mallory-Weiss Tear. Healthline. https://www.healthline.com/health/mallory-weiss-tear
Fisher, R., Schwartz, J., & Graham, D. (1980). Angiotherapy with Mallory-Weiss tear. American Journal of Roentgenology, 134(4), 679–684. https://doi.org/10.2214/ajr.134.4.679
Health Jade Team. (2018, October 5). Mallory Weiss syndrome. Health Jade. https://healthjade.com/mallory-weiss-syndrome/
Liu, E. Y., & Belletrutti, P. J. (2017). Isolated esophageal tears from deceleration trauma. Gastrointestinal Endoscopy, 86(4), 733–734. https://doi.org/10.1016/j.gie.2017.04.026
Mallory Weiss Tear: Symptoms, Causes, Treatment & Prevention. (2021, February 11). Cleveland Clinic. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22035-mallory-weiss-tear
Mallory-Weiss Tear. (2019, November 19). Johns Hopkins Medicine. https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/malloryweiss-tear
Murra-Saca, J. (2019). Mallory Weiss Syndrome The Gastrointestinalatlas - gastrointestinalatlas.com. Gastro Atlas. https://www.gastrointestinalatlas.com/english/mallory_weiss.html
Sencen, L. (2015, February 11). Mallory Weiss Syndrome. NORD (National Organization for Rare Disorders). https://rarediseases.org/rare-diseases/mallory-weiss-syndrome/
What Is a Mallory-Weiss Tear? (2021, December 15). WebMD. https://www.webmd.com/digestive-disorders/what-is-mallory-weiss-tear









