Kardiopulmonalna reanimacija kod dece
Mere kardiopulmonalne reanimacije kod dece se razlikuju od onih kod odraslih zbog specifičnih anatomskih, fizioloških i patofizioloških karakteristika dece, kao i zbog etioloških razlika u pogledu nastanka zastoja srca.
Najčešći uzroci akutnog zastoja srca kod dece su:
- prethodna respiratorna ili cirkulatorna bolest
- opstrukcija disajnih puteva stranim telom
- trauma
- utapanje
Dijagnoza akutnog zastoja srca kod dece se postavlja na osnovu:
- neodgovaranja na bolne draži (koma, gubitak svesti)
- apnea ili dispnea
- odsustvo cirkulacije (novorođenče, odojče – odsustvo pulsa na brahijalnoj ili femoralnoj arteriji, starija deca na karotidnoj i femoralnoj arteriji)
- bledilo ili teška cijanoza
- u slučaju da reanimator nije siguran u palpaciju centralnog pulsa, kardiopulmonalna reanimacija (KPR) započinje na osnovu odsustva tzv. „znakova života“ (nema pokreta, kašlja i normalnog disanja).
Kao i kod odraslih, KPR kod dece se deli u tri faze:
1. Osnovno održavanje života (BLS)
2. Proširene mere (ALS)
3. Postreanimaciona nega
KPR se razlikuje kod dece različitog urasta (novorođenče, odojče, dete pre i posle puberteta). Protokol reanimacije deteta starijeg od 8 godina se ne razlikuje od protokola za odrasle bolesnike (jer je to teorijski početak puberteta).
Osnovno održavanje života BLS
Osnovni KPR je jednostavna metoda koju treba da poznaju svi koji se staraju o deci: roditelji, vaspitači, učitelji, nastavnici, svi lekari.
Osnovne mere KPR-a počinju proverom svesti deteta. Svesnost deteta se proverava glasnim pozivom deteta po imenu i blagim dodirom. Ukoliko se utvrdi da je dete bez svesti, proverava se i obezbedjuje prohodnost disajnih puteva (A-airway). Ako postoji strano telo u usnoj duplji, vadi se metodom udice ili sa dva prsta metodom pincete. Povlačenjem vrha donje vilice oslobađa se disajni put kod novorođenčeta, dok se kod odojčeta i manjeg deteta blagim zabacivanjem glave, otvaranjem usta i obostranim podizanjem grana donje vilice postiže adekvatna prohodnost disajnog puta (head tilt-chin lift, jaw thrust). Ako se strano telo nalazi u disajnim putevima, u bolnickim uslovima se može izvaditi Magil forcepsom za strana tela.

Slika 1. Head tilt-chin lift

Slika 2. Jaw thrust

Slika 3. Vadjenje stranog tela Magil forcepsom u bolnickim uslovima
Održavajući disajni put otvorenim, disanje se proverava (B-breathing) tako što je pogled okrenut ka grudnom košu, naš obraz iznad lica, nosa i usta pacijenta i pomoću tri čula procenjuje se situacija: gledaj (disajne pokrete grudnog koša), slušaj (da li postoji disajni zvuk) i oseti (dah na svom obrazu). U prvih nekoliko minuta nakon srčanog zastoja dete može biti imati spore retke dahove, i zato, ako postoji dilema da li je disanje normalno, preuzimajte mere kao da nije normalno.. Provera disanja ne treba da traje duže od 10 sekundi.

Slika 4. Gledaj, slušaj, oseti
Pre započinjanja reanimacije pozvati ekipu hitne pomoći, objasniti sta se desilo, pitati gde je najbliži AED i započeti reanimaciju.
Reanimaciju treba započeti sa pet udaha u trajanju od 1 sekunde. Dok sprovodimo veštačko disanje, glava novorođenčeta treba da bude u neutralnom položaju, dok kod starije dece glava treba da je blago zabačena, kao kod odraslih (head tilt). Zapaziti eventualne pokrete grudnog koša, kašalj kao odgovor na preduzete mere. U zavisnosti od uzrasta deteta, veštačko disanje se sprovodi usta na usta, usta na nos ili usta na usta i nos. Pri disanju usta na usta, jednom rukom se zatvori nos deteta, pri udahu. Disanje se vrši regularnim ritmom, sve vreme posmatrajući grudni koš. Broj primenjenih udaha je u zavisnosti od uzrasta deteta, učestalosti 12–20/minuti, odnosno 1 udah na svakih 5 sekundi.

Slika 5. Pozicija usana reanimatora po principu usta na usta i nos

Slika 6. Pozicija usne na usne sa zatvorenim nosem
Ukoliko se nakon 5 udaha reanimatora ne uspostavi spontano disanje, proverava se puls (C-circulation) na a. brachialis (novorođenče i odojče) ili a. carotis interna (starije dete). Kada nema pulsa nad velikim krvnim sudovima pristupa se kompresiji grudnog koša. Provera cirkulacije ne treba da traje duže od 10 sekundi.

Slika 7. Provera pulsa kod novorođenčadi i odojčadi
Obavlja se 15 kompresija grudnog koša, učestačošću 100-120/min za svu decu. Kod dece uzrasta 1-8 godina jedan dlan se postavlja na sredini sternuma i dubina potiska u grudni koš mora biti najmanje jedna trećina prednje- zadnjeg dijametra grudnog koša, ali ne dublje od 6 cm, dok se drugom rukom može držati čelo i samim tim, otvoren disajni put.

Slika 8. Kompresija grudnog koša jednom rukom
Kod novorođenčadi i odojčadi kompresija grudnog koša se vrši sa dva prsta (kažiprstom i srednjim prstom) ili pomoću oba palca, uz obuhvatanje grudnog koša šakama.

Slika 9. Kompresija grudnog koša kod novorođenčadi
Kompresije sternuma i veštaška ventilacija izvode se naizmenično. Kod novorođenčeta se izvode tri ciklusa kompresije, a zatim jedan udah. Kod odojčeta i dece, ako reanimaciju sprovode dve osobe, nakon 15 kompresija slede 2 ventilacije. Ako reanimaciju sprovodi jedna osoba, onda odnos kompresija prema ventilaciji iznosi 30:2 za sve, osim za novorodjenčad.
Nakon 5 ciklusa KPR-a ili 2 minuta kompresija staviti automatski električni defibrilator (AED) i pratiti srčani ritam na monitoru aparata. Pratiti govorna uputstva AED-a, ukoliko postoje indikacije (ventrikularna fibrilacija (VF), ventrikularna tahikardija (VT bez pulsa) isporučiti električni udar od 4 J/kg. Ukoliko se ne uspostavi srčana radnja, nastaviti sa KPR-om. Ako je uspešna reanimacija, dete se stavlja u bočni koma položaj do dolaska ekipe hitne pomoći.
Proširene mere KPR- ALS
U bolničkim uslovima KPR je proširena, jer su dostupne specijalizovane tehnike za održavanje života, monitoring i lekovi.
Disajni put se može održavati tubusom sa ili bez balončića, orofaringealnim tubusom, i laringealnom maskom Endotrahealna intubacija se izvodi direktnom laringoskopijom sa tubusom odgovarajućeg broja za uzrast deteta. Oksigenaciju krvi treba održavati u normalnim granicama (94-98%), zato po potrebi detetu treba dati kiseonik i otvoriti disajni put naprednim tehnikama.

Slika 10. Set za intubaciju
Bitno je i postaviti dete na monitoring(pracenje EKG-a, krvnog pritiska, kapnografije).
Na EKG se mogu očitati šokabilni i nešokabilni ritmovi.
Kod nešokobalnih ritmova, nastaviće se KPR i dati adrenaln i.v. u dozi 0,01mg/kg, max 1mg. Adrenalnin se može ponavljati na svakih 3-5min. Ako je nemoguće obezbediti venski put za davanje lekova, pristupiti intraosealno.
Kod šokabilnih ritmova (VT,VF) treba odmah pokušati sa defibrilacijom jačine 4J/kg. Pauza kompresija grudnog koša za isporuku šoka treba biti što kraća (manje od 5 sekundi). Nakon svakog udara se nastavlja sa reanimacijom, proverava se ritam nakon 2min I daje sledeći šok ako je potreban. Nakon 3. šoka, dati adrenalin u dozi 0,01mg/kg, maksimalno 1mg i amjodaron u dozi 5mg/kg, maksimalno 300mg. Lidokain u dozi 1mg/kg se daje kao alternative amjodronu. Adrenalin i amjodaron se daju drugi put nakon 5. šoka ako dete i dalje ima šokabilni ritam, a adrenalin se dalje ponavlja na svakih 3-5 min.
Doza šoka se može povećavati do 8J/kg, ali ne smeju biti veće od onih preporučenih za odrasle(ne više od 200J na početku i 360J kod refraktorne VF/pVT). Kod dece se samolepljivi jastučići mogu postaviti na dva nacina: prednje lateralno kao kod odraslih, i prednje-zadnje, prednji jastučić na sredini grudnog koša, i zadnji jastučić na sredini leđa, između lopatica.

Slika 11. Postavljanje samolepljivih jastučića napred i pozadi kod dece.
Identifikujte i lečite reverzibilne uzroke srčanog zastoja, 4H I 4T

Ostali lekovi se mogu dati prema uzroku koji je doveo do srčanog zastoja i trenutnom stanju deteta.
Postreanimaciona nega
U postreanimacionoj nezi osnovni cilj je da se očuvaju funkcije mozga i srca nakon reanimacije srčanog zastoja.
Potrebno je održavati adekvatnu hemodinamiku, davati minimalne doze potrebnih intravenskih rastvora i vazoaktivnih lekova. Takodje je potrebno održavati adekvatnu ventilaciju i oksigenaciju u odnosu na uzrast deteta, truditi se da oksigenacija krvi bude u okviru vrednosti 94-98%, izbegavati hiper/hipokapniju, kao i hipoksemiju. U izuzetnim slučajevima, kontorolisati telesnu temperature, lečiti hipertermiju i kontrolisati glikemiju, izbegavajući hipo/hiperglikemiju.

Slika 12. Dete u jedinici intenzivne nege
Reference:
1. Zdravković N, Zdravković N, Stojanović M. Cardiopulmonary cerebral resuscitation of children. Timocki medicinski glasnik. 2018;43(4):193-197.
2. 4 Basic life support [Internet]. Obgyn Key. 2022 [cited 31 July 2022]. Available from: https://obgynkey.com/4-basic-life-support/
3. Van de Voorde P, Turner N, Djakow J, de Lucas N, Martinez-Mejias A, Biarent D et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support. Resuscitation. 2021;161:327-387.









