Edukativna medicinska platforma za studente i zdravstvene radnike

Konjunktivitis – Pink Eye (DRUGI DIO – Neinfektivni konjunktivitisi)

dr. Lejla Husić • Oct 13, 2021
NEINFEKTIVNI KONJUNKTIVITIS:

1. ALERGIJSKI KONJUNKTIVITIS

1. Akutni alergijski konjunktivitis
Akutni alergijski konjunktivitis je često stanje uzrokovano akutnom konjunktivalnom reakcijom na okolišni alergen, obično polen. Tipično se viđa u mlađe djece nakon igranja vani u proljeće ili ljeto. Akutni svrbež i suzenje su česti, ali glavno obilježje je hemoza, koja je obično dramatična pa zabrinjava dijete i roditelje. 

Slika 1. – Hemoza (blaga i teška)

Tretman obično nije potreban i konjunktivalni otok se smiruje kroz par sati povlačenjem vaskularne permeabilnosti. Mogu se koristiti hladne obloge i jedna jedina kap adrenalina 0.1% može reducirati ekstremnu hemozu.

 

2. Sezonski i perenijalni konjunktivitis

Ova česta subakutna stanja se razlikuju jedna od drugih prema vremenu javljanja egzacerbacija.

• Sezonski alergijski konjunktivitis, koji je gori tokom proljeća i ljeta, je najčešći. Najučestaliji alergeni su polen drveća i trave, iako specifični alergeni variraju shodno geografskoj lokaciji.

• Perenijalni alergijski konjunktivitis izaziva simptome tokom cijele godine, uglavnom gore tokom jeseni kada je ekspozicija kućnim grinjama, životinjskoj dlaki i gljivičnim alergenima najveća. Obično je rjeđi od sezonskog alergijskog konjunktivitisa i klinička slika je blaža.

Dijagnoza

• Simptomi – prolazni akutni ili subakutni napadi crvenila, suzenja i svrbeža, asocirani sa kihanjem i nazalnim iscjetkom

• Znakovi – normalna vidna oštrina, konjunktivalna hiperemija sa relativno blagom papilarnom reakcijom, varijabilna hemoza i edem očnih kapaka

• Pretrage se uglavnom ne provode iako bris konjunktive u aktivnijim slučajevima može dokazati prisustvo eozinofila; kožno testiranje na specifične alergene je rijetko potrebno

Tretman

• Identifikovati i eliminisati alergen gdje je moguće (npr. promjena posteljine, redukcija kontakta sa kućnim ljubimcima, uvođenje klimatizacije)

• Blagi konjunktivitis – okularni lubrikanti (dilucija alergena)

• Umjereni konjunktivitis – stabilizator mast ćelija (natrij kormoglikat 2%, lodoksamid 0.1%) ili topikalni antihistaminik (azelastin 0.05%, levocabastin 0.05%, olopatadin 1mg/ml), i oralni antihistaminik (hlorfenamin 4mg ili cetirizin 10mg)

• Teški konjunktivitis – dodati za kratak period blagi topikalni steroid (fluorometolon 0.1%) i razmotriti upućivanje kliničkom imunologu radi desenzitizacije.

 

3. Vernalni keratokonjunktivitis

Vernalni keratokonjunktivitis je rekurentni bilateralni poremećaj u kojem i IgE- i ćelijama posredovani imunološki mehanizmi igraju važnu ulogu. Primarno se javlja u dječaka sa početkom od 5.godine života. Remisija se javlja u kasnim tinejdžerskim godinama u 95% slučajeva, a u većine preostalih se razvije atopijski keratokonjunktivitis.

Vernalni keratokonjunktivitis je relativno učestao u toplim suhim klimatskim područjima poput Mediterana, sub-Saharske Afrike i Bliskog Istoka. Obično ima sezonski karakter, sa vrškom incidence u kasno proljeće i ljeto.

Klasifikacija

• Palpebralni – primarno zahvata gornju tarzalnu konjunktivu, može biti asociran sa značajnom inflamacijom korneje

• Limbalni – tipično se javlja kod crnaca i azijske populacije

• Miješani – ima obilježja oba prethodna tipa.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja klinički i pretrage obično nisu neophodne. Eozinofili mogu biti obilno zastupljeni u konjunktivalnom brisu.

• Simptomi uključuju intenzivan svrbež, koji može biti asociran sa suzenjem, fotofobijom, osjećajem stranog tijela u oku, pečenjem i gustim mukoznim iscjetkom; učestalo treptanje je često

• Palpebralni VKC

○ Rani-blagi se karakteriše konjunktivalnom hiperemijom i difuznom papilarnom hipertrofijom na gornjoj tarzalnoj ploči

○ Macropapillae (<1 mm) imaju ravan poligonalni izgled koji podsjeća na kaldrmu; progresija u gigantske papille (>1 mm) se može dogoditi

○ Mukus se odlaže između gigantskih papilla

○ Snižena aktivnost bolesti se karakteriše blažom inflamacijom konjunktive i smanjenom produkcijom mukusa

Slika 2. – Gigantske papile na kapku

• Limbalni VKC

○ Gelatinozne limbalne konjunktivalne papille mogu biti asocirane sa prolaznim apikalno lociranim bijelim kolekcijama ćelija (Horner-Trantas tačke).

Slika 3. – Horner Trantas tačke

 ○ U tropskim predjelima, oboljenje može biti teško.

• Keratopatija je mnogo češća u palpebralnom VKC i može se javiti u sljedećim oblicima:

○ Gornje tačkaste epitelne erozije asocirane sa slojevima mukusa na gornjem dijelu korneje.

○ Epitelne makroerozije uzrokovane djelovanjem inflamatornih medijatora i direktnim mehaničkim dejstvom papilla

○ Plakovi i ulkusi se mogu razviti kod palpebralnog ili miješanog VKC pri čemu Bowmannova membrana postaje presvučena mukusom i kalcijevim fosfatom, što dovodi do neadekvatne vlažnosti oka i usporene reepitelizacije. Zahtijeva ozbiljnu i hitnu njegu radi prevencije sekundarne bakterijske infekcije.

○ Subepitelijalno ožiljavanje je obično sive boje, ovalno i može oštetiti vid.

○ Psudogerontoxon se može razviti u rekurentnom limbalnom VKC. Karakteriziran je paralimbalnim pojasom površnog ožiljavanja koje podsjeća na arcus senilis, a koje odgovara prethodno inflamiranom segmetnu limbusa.

○ Vaskularizacija uglavnom nije naglašena.

○ keratoconus i druge forme kornealne ektazije su češće kod VKC, ali se smatra da su barem djelimično posljedica perzistentnog trljanja oka.

○ Herpes simplex keratitis je učestaliji, a može biti agresivan i ponekad bilateralan.

• Promjene na očnim kapcima su obično blaže u odnosu na atopijski keratokonjunktivitis.

 

Tretman

• Topikalni: stabilizatori mast ćelija (Na kromoglikat 2%) +/- topikalni steroid +/- ciklosporin (0.1% ili 0.2%), mukolitici (acetilcistein 5% ili 10%)

• Sistemski: kod teške kliničke slike, sistemska imunosupresija uz konsultaciju sa dermatologom ili kliničkim imunologom; ukoliko se koriste imunosupresivi, uključiti antiviralne lijekove (aciklovir 200mg ili 400mg) zbog podložnosti nastanka HSV keratitisa

• Hirurški: debridman ili površna lamelarna keratektomija radi odstranjenja plakova ili ulkusa.

 

4. Atopijski keratokonjunktivitis

Atopijski keratokonjunktivitis (AKC) je rijetka bilateralna bolest koja se tipično javlja u odrasloj dobi (30-50 godina) kao popratna pojava duže historije atopijskog dermatitisa (ekcem). Astma je također jako učestala kod ovih pacijenata. Oko 5% je bolovala od vernalnog keratokonjunktivitisa u dječijoj dobi. Nema razlike u pojavi bolesti između spolova. AKC je obično hroničnog toka, sa relativno niskom stopom rezolucije i asociran je sa značajnim gubitkom vida.

VKC je obično sezonskog tipa i pogoršava se tokom proljeća, dok je AKC obično perenalnog tipa i pogoršava se zimi. Pacijenti su osjetljivi na širok spektar okolišnih alergena u zraku.

Dijagnoza

Razlika između AKC i VKC je vidljiva i klinički. Eozinofili su rjeđe zastupljeni u konjunktivalnom brisu kod AKC u poređenju sa VKC.

Slika 4. – Hronični atopijski konjunktivitis vs. vernalni konjunktivitis

• Simptomi su slični onima kod VKC, ali su češće težeg stepena i hroničnog toka.

• Kapci

○ Kožne promjene su prominentnije nego kod VKC i tipično ekcematoidne: eritem, suhoća, ljuštenje i zadebljanje. Mogu biti prisutne i ekskorijacije kao posljedica češanja zbog intenzivnog svraba.

Slika 5. – Kožne promjene kod atopijskog konjunktivitisa

○ Može biti zastupljena keratinizacija ruba očnog kapka.

○ Hertoghe znak: nedostatak lateralnog dijela obrva.

○ Dennie–Morgan linije: nabori kože očnog kapka nastali kao posljedica perzistentnog trljanja oka.

○ Ptoza nije rijetka.

• Konjunktive

○ Iscjedak je obično više vodenast nego mukozan (kao kod VKC).

○ Hiperemija i hemoza su česti kod aktivne inflamacije.

○ Papillae su u početku manje u odnosu na one kod VKC, iako kasnije mogu da rastu.

○ Ožiljačne promjene vode nastanku umjerenog simblefarona, skraćivanja forniksa i keratinizaciji karunkule.

Slika 6. – Keratinizacija karunkule

Slika 7. – Periferna vaskularizacija

○ Perzistentni epitelni defekti, mogu biti povezani sa fokalnim stanjenjem koji može voditi nastanku descemetokele

○ Predispozicija za nastanak sekundarne bakterijske i/ili gljivične infekcije, te agresivne forme herpes simplex keratitisa.

○ Keratoconus je čest (oko 15% slučajeva).

• Katarakta

○ Prednja ili stražnja subkapsularna katarakta su česte i mogu biti posljedica dugotrajne primjene steroidne terapije.

○ Povećan je rizik od nastanka postoperativnog endoftalmitisa.

○ Ablacija retine je češća u odnosu na opštu populaciju.

Tretman

• Topikalni: okularni lubrikanti + stabilizatori mast ćelija (manje efikasni nego kod VKC) ± topikalni steroidi (npr. dexametazon 0.1%) ± ciklosporin ± tacrolimus krema za predio oko očiju, očne kapke i rubove, te konjunktive.

• Sistemski: razmotriti upotrebu oralnih antihistaminika (mogu olakšati svrbež), te kortikosteroidi/imunosupresivi kod teških egzacerbacija

• Hirurški: razmotriti debridman ili superficijelnu lamelarnu keratektomiju za odstranjenje plakova.

• Za sekundarni infektivni keratitis : topikalni antiviralni lijekovi i antibiotici.

• Kožno oboljenje: konsultovati dermatologa.

 

5. Flikatenuloza


  • Flikatenularni keratokonjunktivitis predstavlja tip IV kasnu alergijsku reakciju na protein mikroba, uključujući bacile tuberkuloze, Staphylococcus species, C.albicans, C.immitis, H.aegyptius i C.trachomatis.
  • Daleko najčešći uzrok flikatenuloze jeste kasna reakcija preosjetljivosti na preotein humanog bacila tuberkuloze, te predstavlja učestao uzrok u regijama gdje je tuberkuloza i dalje prisutna.
  • Konjunktivalna flikatenula počinje kao mala lezija (obično promjera 1-3 mm) koja je tvrda, crvena, elevirana i okružena zonom hiperemije. Na limbusu je obično trouglastog oblika sa apeksom okrenutim prema korneji. U centru se obično razvije sivkasto-bijela tačka koja ubrzo ulcerira, nakon čega se povlači unutar 10-12 dana. Većina flikatenula u pacijenata se razvije baš na ovoj lokaciji, ali mogu biti zastupljeni i na korneji, bulbusu i, veoma rijetko, na tarsusima.
  • Za razliku od konjunktivalne flikatenule, koja ne ostavlja ožiljak, kornealna flikatenula koja se razvije u amorfni sivkasti infiltrate, uvijek ostavlja ožiljak.
  • Konjunktivalne flikatenule obično izazivaju isključivo iritaciju i suzenje oka, ali kornealne i limbalne flikatenule su obično popraćene intenzivnom fotofobijom. Flikatenuloza je najčešće izazvana aktivnim blefaritisom, akutnim bakterijskim konjunktivitisom i deficitima u dijeti.

Slika 8. – Konjunktivalna i kornealna flikatenula

Histološki, flikatenula predstavlja fokalnu subepitelijalnu i perivaskularnu infiltraciju malih okruglih ćelija.

Tretman:

Flikatenuloza indukovana tuberkulinskim proteinom i proteinima drugih sistemskih infekcija dramatično reaguje na topikalne kortikosteroide. Za 24 sata simptomi se drastično povlače, a lezija nestaje nakon dodatna 24 sata. Flikatenuloza uzrokovana stafilokoknim proteinima reaguje nešto sporije. Potrebno je dodati topikalne antibiotike kod aktivnog stafilokoknog blefarokonjunktivitisa. Teško kornealno ožiljavanje može zahtijevati kornealnu transplantaciju.

 

9. Gigantski papilarni konjunktivitis

  • Gigantski papilarni konjunktivitis (GPC) je sindrom inflamacije gornje palpebralne konjunktive koja je asocirana sa noštenjem kontaktnih leća, okularne proteze i isturenih okularnih šavova. Primarno je povezano sa nošenjem kontaktnih leća i viđa se 10 puta češće u osoba koje koriste mekane očne leće u odnosu na one koje nose tvrde očne leće. Prosječno vrijeme za razvoj simptoma je 8 mjeseci za osobe koje nose mekane leće i 8 godina za osobe koje nose tvrde očne leće.
  • Pacijenti se žale na blagi svrbež nakon skidanja očnih leća i povećane naslage mukusa na samim lećama i u unutrašnjem kantusu oka nakon buđenja. Također se žale da ih ‘žuljaju’ leće, zamućen vid nakon višesatnog nošenja istih, ekscesivno pomjeranje leća, i eventualna intolerancija leća. Znakovi inicijalno uključuju generalizirano zadebljanje i hiperemiju gornje pretarzalne konjunktive. Normalno zastupljene male papile postaju isturenije, a konjunktiva postaje zamućenija kao posljedica sekundarne celularne infiltracije. Nakon toga se počinju stvarati makropapile (0.3-1.0 mm) i gigantske papile (1.0-2.0 mm).

Slika 9. – Gigantski papilarni konjunktivitis

  • Inspekcija kontaktne leće gotovo uvijek otkriva bjeličaste proteinske depozite.
  • Histološki, GPC predstavlja iregularno zadebljanje konjunktivalnog epitela iznad papile sa prožimanjem strome. Epitel i stroma pokazuju infiltraciju limfocitima, plazma ćelijama, polimorfonuklearima i makrofagima uz proliferaciju fibroblasta. Broj eozinofila i baozofila je znatno niži u poređenju sa vernalnim konjunktivitisom.


Uzrok GPC je multifaktorijalan. Pacijenti vjerovatno imaju okolišne antigene koji adheriraju na mucus i protein koji normalno oblažu površinu svih kontaktnih leća. Ovi antigeni, koji perzistiraju kao depoziti na kontaktnim lećama, su ponavljeno izloženi gornjoj tarzalnoj konjunktivi prilikom treptanja. Mehanička trauma također igra važnu ulogu u patogenezi GPC. Ponavljana mehanička trauma indukuje ekspresiju interleukina-8 koji aktivira dendritičke ćelije što povećava broj antigen prezentirajućih ćelija. Ponavljana ekspozicija antigenima kombinovana sa traumom zbog nošenja kontaktnih leća može stimulirati tip IV hipersenzitivnost konjunktive. Tip I trenutačna hipersenzitivna reakcija može također nastupiti.

Tretman:

Tretman ovog stanja uključuje odstranjenje inicirajućeg faktora. Šavovi se trebaju odstraniti, a okularne proteze se adaptirati. Osobama koje nose očne leće, se savjetuje da inicijalno obustave nošenje istih dok se inflamacija ne povuče, što može trajati nekoliko mjeseci. Leće se mogu ponovo početi nositi nakon što se simptomi poprave, ali je potrebno redukovati period nošenja istih u toku dana i dobro održavati njihovu higijenu. Pacijentima je potrebno objasniti da dobro očiste leće svaku noć i da odstrane preservative iz preparata za održavanje. Dezinfekcija uz pomoć hidrogen peroksida i redovan enzimatski tretman pomažu u smanjenju nakupljanja na lećama. Potrebno je podsticati korištenje dnevnih leća jer se obično dobro podnose.


U početnim stadijima GPC kombinacija antihistaminskih kapi i stabilizatora mast ćelija može biti efikasna za rezoluciju simptoma. Terapija održavanja uključuje kombinaciju kapi zbog prevencije ponovnih napada. Kratkotrajna primjena topikalnih kortikosteroida, ciklosporina ili takrolimusa, može olakšati simptome u težim slučajevima.

Shema 1. – Diferencijalna dijagnoza kod svrbeža i hiperemije oka

2. DRUGI NEINFEKTIVNI KONJUNKTIVITISI


1. Toksični folikularni konjunktivitis

Toksični folikularni konjunktivitis prati hroničnu ekspoziciju konjunktive različitim stranim substancama. Najčešće se javlja prilikom upotrebe lijekova poput neomicina, gentamicina, idoksuridina i drugih topikalnih antiviralnih lijekova, kao i lijekova za glaukom, uključujući brimonidin, pilokarpin i druge miotike.


Ovi lijekovi iniciraju tip IV odloženu reakciju hipersenzitivnosti u praćenu periokularnim eritemom i folikularnim konjunktivitisom. U osoba koje nose kontaktne leće, sredstva za čišćenje i očuvanje istih mogu također biti jedan od uzroka. Različite vrste šminke, uključujući maskaru i tuš, mogu izazvati ovaj tip reakcije u pojedinaca. Učestao nalaz jesu tamne granule koje su inkorporirane unutar folikula. Ukoliko imaju simptoma, pacijenti obično dobro reaguju na prekid upotrebe kozmetičkog preparata i zamjenu drugim hipoalergenskim preparatom. 

Tabela 1. – Lijekovi i supstance koje mogu uzrokovati toksični folikularni konjunktivitis

2. Steven Johnson Sindrom

Toksična epidermalna nekroliza (TEN – Lyell sindrom) je teški oblik Steven Johnson sindroma (SJS). SJS/TEN pacijenti su uglavnom mlade odrasle osobe. Stanje podrazumijeva celularno posredovanu hipersenzitivnu reakciju, koja je obično uzrokovana ekspozicijom lijekovima. Široki spektar lijekova, uključujući antibiotike (naročito sulfonamide i trimethoprim), analgetici uključujući paracetamol (acetaminophen), nevirapine (korišten u terapiji HIV infekcije), antikonvulzivi, mogu biti uzrok reakcije. Infekcije uzrokovane mikroorganizmima poput Mycoplasma pneumoniae i HSV, te pojedini karcinomi također mogu sudjelovati u nastanku. Međutim, obzirom da je obično potrebno nekoliko sedmica za razvoj simptoma, precipitirajući faktor se ponekada ne može otkriti.


Stopa smrtnosti se kreće oko 5% u SJS (obično kao posljedica infekcije), ali je znatno visa u TEN.


Okularne manifestacije

U akutnom stadiju može biti teško pregledati pacijenta u ordinaciji, ali upotreba mobilne procjepne lampe može biti jako korisna.

• Simptomi – crvenilo, fotofobija, suzenje, zamućenje vida

• Akutni znakovi

○ Hemoragijske kruste na rubovima očnih kapaka su karakteristične. Kožne lezije mogu biti konfluirajuće i često je teško ljekaru otvoriti bezbolno oči pacijenta.

○ Papilarni konjunktivitis koji može biti različitog intenziteta.

Slika 10. – Hemoragijske kruste na kapcima i papilarni konjunktivitis

 ○ Konjunktivalne membrane i pseudomembrane, teška hiperemija, hemoragije, plikovi.

○ Keratopatija – raspon od tačkastih erozija do velikih epitelnih defekata, sekundarnog bakterijskog keratitisa i povremene perforacije.

○ Iritis nije rijedak, a moguća je i pojava panoftalmitisa.

• Kasni znakovi

○ Konjunktivalno ožiljavanje sa skraćenjem forniksa i nastankom simblefarona.

○ Keratinizacija konjunktive i ruba očnog kapka.

○ Komplikacije na očnim kapcima – ožiljačni entropion i ectropion, trichiaza, metaplasične trepavice i ankiloblefaron.

○ Suzenje očiju zbog fibroze lakrimalnih tački, ali moguć je nastanak i suhog oka usljed fibroze lakrimalne žlijezde i konjunktivalne metaplazije.

Slika 11. – Kornealna keratinizacija

Sistemske manifestacije

• Simptomi – simptomi poput gripe koji mogu biti teški i trajati oko 14 dana prije pojave lezija. U mnogim slučajevima potrebna je hospitalizacija. Simptomi koji zahvataju sistemsku mukozu uključuju nazalnu bol i sekreciju, bol prilikom mokrenja, dijareja, kašalj, nedostatak daha, bol prilikom jela i pića.

• Znakovi

○ Zahvaćenost mukoze se očituje karakterističnim plikovima i hemoragijskim krustama na usnama. Plikovi mogu biti prisutni in a jeziku, orofarinksu, nazalnoj mukozi i povremeno genitalijama.

○ Male purpurične, vezikularne, hemoragijske ili nekrotične kožne lezije se mogu naći na ekstremitetima, licu i trupu. Obično su prolaznog karaktera i zarastanje traje oko 1-4 sedmice, sa posljedičnim stvaranjem pigmentiranog ožiljka.

Slika 12. – Sistemske manifestacije Steven Johnson Sindroma

Sistemski tretman

• Uklanjanje precipitirajućeg faktora ukoliko je moguće.

• Opšte suportivne mjere – adekvatna hidracija, održavanje elektrolitnog balansa i adekvatna ishrana.

• Sistemski steroidi ostaju kontraverznog karaktera. Prema novijim istraživanjima rani kratkotrajni intravenozni tretman sa visokim dozama može poboljšati ishod.

• Drugi imunosupresivi (ciklosporin, azatioprin, ciklofosfamid i iv imunoglobulini) se mogu koristiti u pojedinim slučajevima.

• Sistemski antibiotici se mogu dati kao profilaksa za kožne i druge sistemske infekcije, ali je potrebno izbjegavati one koje mogu biti i sam uzrok SJS/TEN.

 

Okularni tretman

• Akutna bolest. Dnevni pregled se savjetuje u početnim stadijima radi isključenja formacije simblefarona.

○ Topikalni lubrikanti se koriste često.

○ Prevencija kornealne ekspozicije.

○ Topikalni steroidi se mogu koristiti kod iritisa i konjunktivalne inflamacije.

○ Topikalna cikloplegija (atropine 1% 1-2x dnevno) može olakšati simptome.

○ Liza početne formacije simblefarona sa sterilnim staklenim štapiće,.

○ Liječenje akutnih kornealnih problema poput bakterijskog keratitisa.

• Hronična bolest.

○ Adekvatna lubrikacija.

○ Topikalna transretinoična kiselina 0.01% ili 0.025% može prekinuti keratinizaciju.

○ Odstranjenje aberantnih trepavica.

○ Graft mukoznih membrane (npr. autograft bukalne mukoze) za rekonstrukciju forniksa


Ligneozni konjunktivitis

Ligneozni konjunktivitis je veoma rijetko hronično oboljenje karakterizirano razvojem pseudomembrana, predominantno na palpebralnoj konjunktivi. Vremenom debele pseudomembrane postaju ‘drvene’ lezije. Rožnica je rijetko zahvaćena, a kada jeste može doći do sljepila usljed ožiljavanja. Kod nekih se javljaju pseudomembrane i na drugim sluznicama (mukoznim membranama) u tijelu. Oboljenje se obično viđa u male djece, ali može biti prisutno i kod starijih.


Etiologija je nepoznata, ali se smatra da je tip I plasminogen deficijencija predisponirajući faktor.


Tretman je jako težak, te je popraćen čestim ponovnim javljanjem nakon ekscizije lezija. Topikalni plasminogen i fibrinolitička terapija su se pokazali upsješnim u nekim slučajevima.

 

Graft vs Host Disease

Graft-versus-host disease (GVHD) je česta komplikacija alogene transplantacije koštane srži i nastaje kao posljedica napada ćelija donora na tkivo domaćina. Pogođena tkiva domaćina uključuju: kožu, gastrointestinalni trakt, pluća, jetru, te oči.


Oči su češće zahvaćene kod hronične forme bolesti (100 dana nakon transplantacije), a obično nastaje sekundarno putem 2 mehanizma:

- konjunktivalna inflamacija u akutnoj formi posredovana T-ćelijama

- infiltracija suzne žlijezde T-ćelijama u hroničnoj formi uzrokuje destrukciju i fibrozu same žlijezde i konjunktiva.

Oba mehanizma vode nastanku keratoconjunktivitis sicca.


Znakovi i simptomi uključuju nedostatak suznog filma, konjunktivalne erozije, kornealne epitelijalne erozije i cikatrizacijski lagophthalmus.


Terapija podrazumijeva agresivnu lubrikaciju, autologne serumske suze, te smanjenje inflamacije oka uz pomoć topikalnih kortikosteroida i/ili topikalnog ciklosporina ili takrolimusa. Zaštitne kontaktne leće također mogu pružiti simptomatsko olakšanje.


Malta et al. sugerišu tretman oka sa topikalnim ciklosporinom 1 mjesec prije planirane transplantacije koštane srži ili prevenciju oštećenja suzne žlijezde tretiranjem okularnih simptoma u ranoj fazi bolesti

 

Xeroderma pigmentosum

Xeroderma pigmentosa je autosomno recesivno oboljenje karakterisano poremećenom mogućnošću uklanjanja grešaka i reparacije DNA uzrokovane UV zračenjem. Okularne manifestacije uključuju: keratoconjunctivitis sicca, photophobia, suzenje, blefarospazam, te pečenje oka. Konjunktivalna inflamacija, teleangiektazije i hiperpigmentacija se također često viđaju. Posljedično se u pacijenata javljaju pinguecule ili pterigijum.


Nemogućnost reparacije DNA u pacijenata void nastanku kožnih neoplazmi, uključujući skvamozni karcinom, bazalni karcinom i melanoma. Obično se javljaju na površini oka i kapcima u oko 11% pacijenata, te se uglavnom viđaju na limbusu. Progresivna atrofija očnih kapaka sa truljenjem, trihijazom, simblefaronom, ektropionom i entropionom se također mogu javiti.

 

Pemfigoid mukoznih membrane (MMP)

Pemfigoid mukoznih membrana (MMP), poznat i kao okularni cikatrizirajući pemfigoid (OCP), spada u grupu hroničnih autoimunih buloznih mukokutanih oboljenja. Nepoznati okidač pokreće tip II (citotoksičnu) reakciju hipersenzitivnosti, što rezultuje vezivanjem antitijela na ćelije bazalne membrane, aktivacijom sistema komplementa i pokretanjem inflamatornih ćelija, sa posljedičnim razdvajanjem epidermis i dermisa. Pacijenti najčešće imaju HLA-DR4 genotip, a mogu biti zahvaćene mnogobrojne sluznice i koža.

Okularne manifestacije

• Konjunktiva

○ Papilarni konjunktivitis, difuzna hiperemija, edem i suptilna fibroza.

○ Skraćenje donjih forniksa, simblefaron (adhezija bulbarne i palpebralne konjunktive).

Slika 13. – Formacija simblefarona

○ Nekroza u težim slučajevima.

○ Suho oko zbog destrukcije peharastih ćelija i akcesornih suznih žlijezda, te okluzija glavnih suznih duktula.

• Očni kapci

○ Aberantne trepavice, hronični blefaritis i keratinizacija ruba očnog kapka

○ Ankiloblefaron – adhezija vanjskog kantusa između gornjeg i donjeg kapka.

Slika 14. – Ankiloblefaron

• Kornea

○ Epitelijalni defekti asocirani sa suhoćom oka i njegovom ekspozicijom

○ Infiltracija i periferna vaskularizacija

Slika 15. – Epitelijalni defekti korneje i infiltracija sa perifernom vaskularizacijom

○ Keratinizacija i konjunktivalizacija površine korneje zbog zatajenja epitelnih stem ćelija

○ Krajnji ishod bolesti se karakteriše potpunim simblefaronom i kornealnim zamućenjem.

Sistemske manifestacije

• Subepidermalne bule, uglavnom na oralnoj sluznici. Teže manifestacije uključuju ezofagealne i laringealne strikture.

• Kožne lezije su rjeđe (25%), a manifestuju se kao bule i erozije na glavi i vratu, preponama i ekstremitetima.

Slika 16. – Sistemske manifestacije MMP

• Dapson (diaminodifenilsulfon) – koristi se kao prva linija terapije kod pacijenata sa blagom do umjerenom kliničkom slikom; 70% pacijenata dobro reaguje na terapiju

• Antimetaboliti (npr. azatioprin, metotreksat, mikofenolat mofetil) su alternative ukoliko je dapson kontraindiciran ili ne postoji adekvatan odgovor

• Steroidi (prednisolone 1–1.5 mg/kg) su efikasni za brzu kontrolu brzo progresivne bolesti.

Lokalni tretman

• Topikalno

○ Umjetne suze

○ Topikalni steroidi, ciklosporin ili takrolimus

• Subkonjunktivalne steroidne injekcije ukoliko sistemska imunosupresija nije moguća

• Kontaktne leće za zaštitu korneje od aberantnih trepavica i spriječavanje dehidracije.

Rekonstruktivna hirurgija - treba se uzeti u razmatranje kada je aktivna bolest dobro kontrolisana.

• Korekcija entropiona

• Hirurgija katarakte

• Transfer limbalnih stem ćelija

• Keratoplastika

• Keratoproteza.

 

REFERENCE:

1. Denniston AKO, Murray PI. Oxford Handbook of Ophthalmology. Oxford University Press. 4th Edition. Oxford. 2018.

2. Salmon JF. Kanski's Clinical Ophthalmology – A Systemetic Approach. Elsevier. 9th Edition. Oxford. 2020.

3. Riordan-Eva P, Augsburger JJ. Vaughan Agsbury's General Ophthalmology. McGraw-Hill Education. 19th Edition. United States. 2018.

4. Yanoff M, Thumma P, Doych Y, Dirghangi A, Lehman A, Spector R, Shah R. Ophthalmic Diagnosis and Treatment. Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd. 3rd Edition. New Delhi. 2014.

Prva laboratorijska analiza krvi za ranu dijagnozu glioblastoma

By Eldar Pezer • 07 Feb, 2024
Britanski naučnici razvili su prvu laboratorijsku analizu krvi koja može otkriti određene vrste malignih tumora mozga. Trenutno ne postoje neinvazivni ili neradiološki testovi za neoplazme mozga. Ovaj jednostavan test bi mogao smanjiti potrebu za invazivnim operacijama koje se trenutno koriste za postavljanje dijagnoze nekih tumora mozga, što bi moglo omogućiti ranije otkrivanje bolesti i time ubrzati terapiju i potencijalno povećati stopu preživljavanja pacijenata sa jednim od najsmrtonosnijih oblika malignih tumora mozga. Onkolozi, kao i neurolozi pozdravili su ovaj napredak, rekavši da je test jeftin i da bi ga bilo lako primijeniti u kliničkoj praksi. Specijalisti ističu da bi ovakva dijagnostička procedura bila posebno korisna za pacijente sa "nedostupnim" ili teško dostupnim tumorima mozga, kojima bi rana dijagnoza i terapija uveliko poboljšala prognozu. Naučnici iz Centra izvrsnosti za istraživanje tumora mozga (Brain Tumour Research Centre of Excellence), koji vode Imperial College London i Imperial College Healthcare NHS Trust, proveli su prve studije kako bi procijenili da li test može tačno otkriti glijalne tumore, uključujući: glioblastom (GBM), najčešće dijagnostifikovan tip visoko malignih tumora mozga kod odraslih; astrocitoma i oligodendroglioma. Otkrili su da je test imao "visoku analitičku osjetljivost, specifičnost i preciznost", prema studiji objavljenoj u International Journal of Cancer. Naučnici se sada nadaju da će provesti daljnje studije u Velikoj Britaniji kako bi potvrdili rezultate, ako budu uspješni, očekuje se da bi pacijenti mogli imati koristi od novog testa već za dvije godine. „TriNetra-Glio“ je nalaz krvi razvijen uz financijsku pomoć „Datar Cancer Genetics“. Koristi mehanizam koji izoluje glijalne ćelije koje su se odvojile od tumoroznog tkiva, koje se nalaze u cikulaciji, identifikacijom glija u cirkulaciji (circulating glial cells (CGCs)), test je visoko specifičan (100%) i analitički senzitivan (95%), za glijalne malignitete (GLI-M) i može diferencirati različite graduse (II–IV) i podtipove. Bez obzira na spol, godine, najčešće lijekove ili druge serumske faktore. Izolovane ćelije se zatim identifikuju pomoću flourescentne immunohistohemije.

Svjetski dan borbe protiv raka

By Ajla Sadović • 04 Feb, 2024
Uvod Svake godine od raka umire oko deset miliona ljudi, što je više od HIV/AIDS-a, malarije i tuberkuloze zajedno. To je uzrok svake šeste smrti i jedan od najvećih zdravstvenih problema u svijetu. S našim trenutnim znanjem, vjerujemo da se barem jedan od tri slučaja raka može spriječiti. Pušenje, izlaganje suncu, loša prehrana, konzumiranje alkohola i neadekvatna tjelesna aktivnost značajni su čimbenici rizika koji se mogu modificirati. Naše vrijeme za djelovanje je sada! #worldcancerday 

Lemierrov sindrom

By dr. Almedina Spiljak • 23 Jan, 2024
Lemierrov sindrom je rijetka komplikacija orofaringealnih infekcija, koja podrazumjeva širenje infekcije na lateralne zidove ždrijela uz posljedični razvoj septičnog tromboflebitisa unutrašnje jugularne vene. Etiologija Najčešći uzrok nastanka ovog sindroma su bakterije, konkretno bakterija Fuscobacterium necrophorum, koja je uzročnik u čak 57% slučajeva. Pomenuta bakterija je inače sastavni dio normalne bakterijske flore orofarinksa, gastrointestinalnog kao i genitourinarnog trakta žena. Mikroorganizmi koji također mogu dovesti do razvoja Lemierrovog sindroma su Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, GAS i druge beta-hemolitičke streptokoke, Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus, Arcanobacterium haemolyticum, Klebsiella pneumoniae, Eikenella corrodens, Enterococcus sp., Proteus sp., i Bacteroides sp. Epidemiologija Incidenca Lemierrovog sindroma u vremenu prije otkrića i primjene antibiotika je bila iznimno visoka. U prilog tome govori i podatak da je prije ere antibiotika stopa mortaliteta iznosila 90%, a da se upotrebom antibiotika spustila na 4-12%. Patofiziologija Lemierrov sindrom se gotovo bez izuzetka javlja kod pacijenata, koji su prethodno bili u potpunosti zdravi i nisu bolovali ni od kakvih hroničnih bolesti. Tri su glavna stadija sindroma: 1. infekcija 2. invazija u okolno tkivo 3. metastatsko širenje bakterija u druge organe Za razvoj infekcije neophodno je oštećenje sluznice kroz koju je omogućen daljnji prodor patogena, jer je poznato da Fuscobacterium necrophorum ne invadira neoštećenu, zdravu sluznicu. Postojanje prethodne infekcije, doprinosi razvoju pogodnih uvjeta za nastanak sekundarne infekcije. Nakon oštećenja sluznice, patogen se širi u okolna tkiva, parafaringelani prostor te meka tkiva vrata, a daljnjim napredovanjem infekcija zahvata unutrašnju jugularnu venu, invadira njenu stijenku, uzrokujući krvarenje te u skladu s tim i koagulaciju, što dovodi do stvaranja trombotske mase unutar vene. Najčešći ishod nastale situacije je fragmentacija tromba te stvaranje embolusa. Oslobađanje tih embolusa u sistemsku cirkulaciju rezultira diseminacijom Fuscobacterium necrophorum u pluća, jetru, zglobove, mišiće, bubrege te pleuru. Pluća su najčešće mjesto metastatske infekcije, prisutna u 80% do 97% slučajeva. Lemierrov sindrom najčešće započinje kao orofaringealna infekcija, a rjeđe kao otitis media, parotitis, sinusitits, mastoiditis ili odontogena infekcija. Ostali rijetki uzroci uključuju traumu kao i maligne procese glave i vrata. Klinička slika Kliničku sliku karakterizira pojava općih i lokalnih simptoma. Opći simptomi i znaci su groznica, malaksalost, povećani limfni čvorovi, otok vrata, dehidracija, glavobolja i mučnina. U početnoj fazi bolesti lokalni simptomi ovise o samoj primarnoj infekciji. Najčešće je to tonzilofaringitis, ali može biti i sinusitis, otitis, parotitis, mastoiditis, odontogena infekcija, povrede u području glave i vrata te maligni procesi. Povišena temperatura najčešći je nalaz kliničkog pregleda, koji je prisutan u 92% do 100% slučajeva. Atipična klinička slika se može prezentirati epi napadima i sljepilom. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog pregleda, mikrobioloških pretraga te radioloških snimaka. Kliničko postavljanje dijagnoze započinje kliničkim pregledom, a potom uzimanjem uzoraka krvi za laboratorijske analize te hemokulture. U krvnoj slici se mogu naći leukocitoza, povišen CRP, povišena sedimentacija eritrocita, trombocitopenija , a u slučaju postojanja abnormalne funkcije jetre povišen bilirubin. U slučaju pojave tegoba vezanih za pluća, koje ukazuju na metastatsko širenje infekcije, mogu se uraditi i RTG ili CT snimak pluća . U dijagnozi tromboze vene jugularis interne nam može pomoći ultrazvučni pregled vrata. Tretman Terapija Lemierrovog sindroma može biti antibiotska, antikoagulantna ili pak hirurška. Prvi lijek izbora kada su u pitanju antibiotici jesu penicilini, dok su alternative cefalosporini, metronidazol i klindamicin. U terapiji je preporučena i kombinacija penicilina i metronidazola , budući da se razvojem infekcije u parafaringealnom područuju vrata stvaraju uslovi povoljni za anerobne bakterije, a metronidazol ima veliku učinkovitost upravo na te mikroorganizme. Antibiotici se u početku terapije primjenjuju intravenski , dok prelazak na oralnu primjenu zavisi od brzine oporavka ili dok pacijent ne postane afebrilan. Predloženo trajanje terapije je u prosjeku oko 3-6 sedmica , u skladu sa pacijentovim odgovorom na terapiju. Spori odgovor na antibiotsku terapiju može nastati kao posljedica toga da su veće nakupine gnoja na mjestima, koja ne podliježu drenaži. Druga je mogućnost da se infekcija nalazi na mjestu gdje je penetracija antibiotika slaba, a treća je rezistencija Fuscobacterium necrophorum na neke antibiotike. Kada je u pitanju antikoagulantna terapija , ista se primjenjuje u slučajevima kada je došlo do potpune tromboze vene, dok se kod djelomičnme tromboze takva terapija izbjegava. Antikoagulatna terapija se također koristi u slučaju kad tromboza uključuje sigmoidni ili kavernozni sinus. Prvi lijek izbora bio bi heparin , a za dugotrajnije liječenje niskomolekularni heparin. Ovaj tip terapije još uvijek je kontroverzan, jer postoji opasnost od pojave krvarenja. Hirurški dio terapije sastoji se od drenaže apscesa. Literatura 1. Habib S, Rajdev K, Siddiqui AH, Azam M, Memon A, Chalhoub M. Septic emboli of the lung due to Fusobacterium necrophorum, a case of Lemierre’s syndrome. Respir Med Case Rep [Internet]. 2019 Jun 2 [cited 2019 Aug 31];28. 2. Scopel Costa B, Filipe da Paz Scardua E, Loss dos Reis W, Nascimento Silva D, Rangel Pereira TC, Vaz SL, et al. Thoracic pain associated with an odontogenic infection: an unusual Lemierre’s syndrome. Spec Care Dentist. 2019;39(4):441–5. 3. Riordan T, Wilson M. Lemierre’s syndrome: more than a historical curiosa. Postgrad Med J. 2004;80(944):328–34. 4. Colbert C, McCormack M, Eilbert W, Bull L. Lemierre Syndrome as a Complication of Laryngeal Carcinoma. Clin Pract Cases Emerg Med. 2018;2(1):78–81. 5. Allen BW, Bentley TP. Lemierre Syndrome. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 6. Osowicki J, Kapur S, Phuong LK, Dobson S. The long shadow of Lemierre’s syndrome. J Infect. 2017;74(17): 47–53. 7. Scopel Costa B, Filipe da Paz Scardua E, Loss dos Reis W, Nascimento Silva D, Rangel Pereira TC, Vaz SL, et al. Thoracic pain associated with an odontogenic infection: an unusual Lemierre’s syndrome. Spec Care Dentist. 2019;39(4):441–5.

Pertussis – Veliki kašalj

By dr. Belma Muratović • 19 Jan, 2024
Veliki kašalj (pertussis) je infektivno oboljenje respiratornog sistema izazvano bakterijom Bordetella pertussis . Bordetella pertussis je gram negativna bakterija koja je specifično patogena za ljudsku vrstu. Ona se prikači za trepljasti epitel respiratornog sistema gde luči različite toksine, uključujući i Pertussis toksin, koji izazivaju paralizu treplji, zapaljenje i otežano izbacivanje sekreta iz disajnih puteva. Klinička slika Inkubacioni period obično traje od 7-10 dana i klinička slika kod odojčadi i male dece prolazi kroz 3 stadijuma . Svaki stadijum traje od 1-3 nedelje, a većina pacijenata se oporavlja 2-3 meseca. Težina kliničke slike je različita i dominiraju različiti simptomi u zavisnosti od slučaja. Kataralni stadijum: oboleli često imaju normalnu telesnu temperaturu, malaksalost, bol u grlu, rinoreju, suzenje, kijanje i blagi progresivni suvi kašalj. U ovom stadijumu lekari često zanemaruju dijagnozu velikog kašlja jer ovi znaci i simptomi oponašaju one kod drugih virusnih infekcija. Paroksizmalni stadijum: oboleli imaju napade intenzivnog i jakog kašlja (5 do 10 paroksizama) koji traju nekoliko minuta i povezani su sa cijanozom, proptozom oka, izbočenjem jezika, salivacijom, stvaranjem guste oralne sluzi, suzenje očiju. U ovoj fazi se manifestuje klasičan znak pertusisa, inspiratorni urlik. Paroksizmi kašlja mogu biti posledica dejstva toksina ili stvrdnjavanja sluzi koja se teško uklanja iz traheje, bronhija ili bronhiola. Paroksizmi mogu biti izazvani stimulusima kao što su plač, smeh i jedenje. Takvi paroksizmi se često javljaju noću i učestalost se povećavaju tokom prve 1 do 2 nedelje ove faze, sa postepenim opadanjem nakon toga. U paroksizmalnoj fazi, pacijenti takođe mogu iskusiti povraćanje (posttusivno povraćanje), umor i respiratornu iscrpljenost.The Rekonvalescentni stadijum: paroksizmi kašlja se povlače po učestalosti, trajanju i težini. Međutim, blagi, hronični, neparoksizmalni kašalj može trajati do 6 nedelja. Kod dece koja su imala klasični tip pertusisa, paroksizam kašlja se može ponoviti ako dete dobije drugu virusnu infekciju. Adolescenti i odrasli imaju znakove i simptome slične onima kod novorođenčadi i dece, ali blaže. Komplikacije: Odloženo kliničko prepoznavanje velikog kašlja će verovatno dovesti do kliničkih komplikacija i posledica. Mala deca su u najvećem riziku od ozbiljnih posledica, kao što su respiratorna insuficijencija i smrt. U SAD-u više od polovine dece kojima je dijagnostikovan veliki kašalj su hospitalizovana, a kao komplikaciju imaju apneu, upalu pluća, konvulzije ili plućnu hipertenziju. Lakše komplikacije su zapaljenje srednjeg uva, sinusitis, gubitak u telesnoj masi, sinkopa, prelomi rebara, urinarna inkotinencija, koinfekcija virusom (RSV, influenca A i B, rinovirus). Dijagnostika : Vrlo često, klinička slika i dobro uzeta anamneza nisu dovoljni za postavljanje dijagnoze velikog kašlja. Blago povećanje broja leukocita i izražena limfocitoza su klasični markeri velikog kašlja i pokazalo se kao korisni pokazatelji bolesti ako se posmatra sa tipičnim simptomima ili pozitivnim mikrobiološkim testom. Zlatni standard je kultura brisa grla , ali je problem što su potrebne posebne hranljive podloge i što se na rezultat čeka 7-10 dana. Bris grla je najbolje uzeti u ranom stadijumu bolesti (kataralnoj fazi). PCR je brzo sredstvo za laboratorijsku dijagnozu u okolnostima u kojima je verovatnoća pozitivne kulture niska- u kasnijim stadijumima bolesti. Serologija nam takođe može pomoći, jer prirodna infekcija bakterijom B. pertussis je praćena povećanjem serumskih nivoa IgA, IgM i IgG antitela na specifični antigen pertusisa, dok primarna imunizacija dece indukuje uglavnom IgM i IgG antitela. Lečenje : Standardni antibiotici za lečenje velikog kašlja su makrolidi . Izazivač je osetljiv na makrolidne antibiotike. Klasično se daju eritromicin i azitromicin. Eritromicin se kod dece daje u dozi 40-50mg/kg/ dnevno podeljeno u 4 doze u periodu od 14 dana, a kod odraslih 2g/dnevno podeljeno u 4 doze u periodu od 14 dana. Azitromicin se kod odojčadi mlađih od 6 meseci daje 10mg/kg u jednoj dozi prvi dan, zatim 5mg/kg/dnevno u jednoj dozi od 2-5 dana lečenja. Kod starije dece se daje 10mg/kg/dnevno u jednoj dozi 5 dana, a kod odraslih 500mg dnevno u jednoj dozi prvi dan,a od 2-5 dana 250mg dnevno u jednoj dozi. Daju se i klaritromicin i trimetoprim-sulfametoksazol, čije doziranje možete videti u tabeli (Preuzeto iz Nelson textbook of pediatrics, 20th edition).

Merry Christmas Coronary

By Eldar Pezer • 30 Dec, 2023
Merry Christmas Coronary je pojava koju karakteriše povećanje smrtnosti od srčanih bolesti tijekom zimskih praznika, posebno oko Božića i Nove godine. Istraživanja su pokazala da je u SAD-u broj smrtnih slučajeva od ishemijske srčane bolesti za oko trećinu veći u decembru i januaru nego u ljetnim mjesecima. Ovaj fenomen nije povezan samo s hladnijim temperaturama, jer se javlja i u područjima s blagom klimom, kao i na južnoj hemisferi gdje je decembar ljetni mjesec. Mogući uzroci Merry Christmas Coronary su stres, prejedanje, nedostatak vježbanja, zanemarivanje simptoma i odgađanje liječenja tijekom praznika. Stres može povećati krvni pritisak, ubrzati rad srca i potaknuti upalne procese koji mogu oštetiti endotel. Prejedanje može dovesti do pogoršanja holesterola, šećera i triglicerida u krvi, što također može oštetiti krvne žile i povećati rizik od začepljenja koronarnih arterija. Nedostatak vježbanja može smanjiti fizičku kondiciju i otpornost na stres, kao i doprinijeti debljanju i metaboličkom sindromu. Zanemarivanje simptoma i odgađanje liječenja mogu biti fatalni, jer srčani udar može dovesti do smrti. Mnogi ljudi možda ne žele pokvariti praznično raspoloženje ili smetati svojim bližnjima i ignorišu znakove upozorenja kao što su bol u prsima, otežano disanje, znojenje, mučnina ili vrtoglavica. Kako bi se spriječio Merry Christmas Coronary, važno je voditi računa o zdravlju srca tokom cijele godine, ali posebno tijekom praznika. Neki savjeti za zdrave praznike su: - Ograničite unos alkohola, soli, šećera i masnoća - Jedite više voća, povrća, žitarica i ribe - Vježbajte, barem 30 minuta dnevno - Izbjegavajte pušenje i izloženost duhanskom dimu - Naspavajte se dovoljno i opustite se - Potražite podršku od porodice i prijatelja ako se osjećate usamljeno ili depresivno - Uzmite svoje lijekove kao je propisano - Ne ignorišite simptome srčanog udara i potražite hitnu medicinsku pomoć ako se pojave Merry Christmas Coronary je ozbiljan zdravstveni problem koji se može spriječiti ili liječiti ako se poduzmu odgovarajuće mjere. Ne dopustite da vam srce ispašta zbog praznika. Uživajte u nastupajućim danima na zdrav i siguran način.

FIBROMYALGIA

By mr.sci. Đenisa Tatarević Džaferović i mr.sci Demir Džaferović • 30 Dec, 2023
Brojni kliničari se susreću sa pacijentima čiji se hronični rasprostranjeni muskuloskeletni bolovi ne mogu jednostavno objasniti. Fibromialgija je oboljenje koje karakteriše hronična bol muskuloskeletnog sistema koja može biti udružena sa umorom, insomnijom, jutarnjom ukočenosti zglobova, depresijom, anksioznošću te problemima sa pamćenjem i pažnjom. Fibromialgija kao fizičko oboljenje je dugo vremena bila kontraverzna. Razlog tome je što ljekari uprkos tome što prepozaju simptome fibromialgije kao ozbiljne zdravstvene tegobe, etiketiranjem pacijenata ovom dijagnozom potencijalno mogu dodatno opteretiti resurse zdravstvenog sistema. Međutim, dokazi upućuju na suprotno. Kada pacijenti sa ovim stanjem dobiju adekvatnu dijagnozu smanjuje se broj uputnica, dijagnostičkih pretraga i drugih intervencija. Prevalenca Procjenjuje se da oko 2 do 3% svjetske populacije boluje od fibromialgije. Ranije se smatralo da je fibromialgija oboljenje koje se isključivo javlja kod žena. Međutim, novija istraživanja su dokazala da muškarci također obolijevaju od ovog stanja. Sa novijim kliničkim smjernicama i istraživanjima prevalenca proporcija dijagnosticiranih žena pada sa nekadašnjih 95% na 60% na globalnom nivou. Etiologija Uzrok oboljenja je u potpunosti nepoznat. Istraživani su brojni neurotransmitori, hormoni te peptidi koji bi potencijalno mogli biti povezani sa patogenezom fibromialgije, ali još uvijek ne postoji sigurno objašnjenje koje stoji iza ovog stanja. Smatra se da kombinacija bioloških, psiholoških i socijalnih faktora imaju velik utjecaj na razvoj i intenzitet ovog stanja. Klinička slika Fibromialgija iako je zastupljena u oba pola, ipak je malo češća kod žena. Javlja se između 30 i 60 godine života. Pacijenti se žale na dugotrajne bolove širom cijelog tijela koji relativno slabo reaguju na anlgetike. Iscrpljenost je česta i javlja se nakon minimalnih napora i aktivnosti. Insomnia kao i drugi problemi sa spavanjem su vrlo često prisutni kod ovih pacijenata. Oko 20% pacijenata koji boluju od fibromialgije imaju udružene psihičke tegobe najčeće u vidu depresije i anksioznosti.

Fiziološki šumovi kod dece

By dr. Belma Muratović • 17 Dec, 2023
Fiziološki (funkcionalni) šumovi najčešće nastaju na mestima povezivanja struktura nesrazmernih po veličini. Ovako nastao poremećaj protoka može izazvati vibriranje mekotkivnih struktura, što dovodi do nastanka šuma. Procenjuje se da se kod oko 80% dece u nekom razdoblju života može čuti funkcionalni šum na srcu. Nazivaju se i šumovima zdravog srca. Osnovne karakteristike funkcionalnih šumova su da su sistolni ili kontinuirani, a nikad dijastolni, intenzitet im nije veći od III stepena , nisu udruženi sa pojavom trila, nižeg su ili srednjeg tonaliteta i mogu imati muzikalan karakter . Svi funkcionalni šumovi se pojačavaju u anemiji, ležećem položaju, naporu i pri povišenoj telesnoj temperaturi odnosno u uslovima koji povećavaju udarni volumen srca . Svi fiziološki šumovi su praćeni urednim EKG zapisom i urednim ultrazvukom srca. Najčešći funkcionalni šum kod dece je vibratorni (Still-ov) šum . To je kratak ejekcioni muzikalni sistolni šum, nižeg ili srednjeg tonaliteta, intenziteta I-III stepena. Ovaj šum nastaje na početku ili u sredini sistole, lokalizovan je duž leve ivice sternuma sa ograničenom propagacijom i znatno je glasniji u ležećem, a slabiji u sedećem položaju. Najčešće se javlja kod dece uzrasta 3-7 godina.

Historija je sada: odobrena prva CRISPR-Cas9 genska terapija za anemiju srpastih ćelija i β-talasemiju

By Eldar Pezer • 10 Dec, 2023
Ovaj časopis je prije nešto više od dvije godine sa interesovanjem pisao o potencijalu CRISPR-Cas9-a ( članak ). Danas nastavljamo pisati o ovom historijskom terapijskom modalitetu, čija važnost je potvrđena dodjelom Nobelove nagrade 2020.g. Emmanuelle Charpentier i Jennifer Doudni za „razvoj prezicne tehnologije uređivanja genoma“. Nevjerovatna je činjenica da Science 2008. piše: „Human Fetal Hemoglobin Expression Is Regulated by the Developmental Stage-Specific Repressor BCL11A” *, a da nakon samo 15 godina imamo odobrenu terapiju o kojoj autor tada govori. 16. novembra ove godine agencija za lijekove Ujedinjenog Kraljevstva (MHRA) odobrila je terapiju koja se temelji na modifikaciji ekspresije gena koji diktiraju dvije rijetke hemoglobinopatije: anemiju srpastih ćelija i β-talasemiju . Terapija je nazvana Casgevy i prvi put koristi naprednu molekularnu tehnologiju poznatu kao CRISPR . U redovima koji slijede objasniti ćemo je CRISPR, kako radi Casgevy nastavljajući rad kolege Kosijera koji je pisao u ovom časopisu. CRISPR je skraćenica od C lustered R egularly I nterspaced S hort P alindromic R epeats, a u svojoj osnovi je ponovljena kratka sekvenca nukleotida koje se nalaze u genomima prokariota npr. bakterija. Te sekvence su izvedene iz DNK patogena, npr. virusa koji su ranije inficirali bakterije i služe za zaštitu bakterija od budućih infekcija istim patogenima. Bakterije mogu prepoznati i izrezati DNK virusa pomoću posebnih enzima koji se zovu CRISPR-asocirani proteini (Cas). Time vrše ključnu ulogu u antiviralnom odgovoru. Jedan od najpoznatijih i najčešće korištenih enzima je Cas9, CRISPR-Cas9 je postao široko korišten alat za uređivanje genoma u mnogim organizmima pa i kod ljudi. Ova tehnologija je postala poznata široj zajednici nakon što je 2018. godine, He Jiankui, ljekar iz Kine objavio da su rođene prve bebe imune na HIV . Implatirao je 2 embrija sa izmjenjenim CCR5 genom. Rođene su tri bebe koje su danas zdrave dok je He isključen iz naučne zajednice odslužio trogodišnju zatvorsku kaznu. Popularizaciji CRISPR-Cas9 je pridonio i dokumentarac Human Nature. Uređivanje genoma predstavlja promjenu sekvence DNK u ćeliji i koristi za ispravljanje grešaka u genima koji uzrokuju bolesti, dodavanje novih funkcija ili karakteristika, ili istraživanje uloge gena u biologiji i medicini. CRISPR-Cas9 radi tako što koristi molekulu RNK koja služi kao vodič za pronalaženje i ciljanje određenog dijela DNK u genomu. Kada Cas9 dođe do ciljanog mjesta, on reže oba lanca DNK i omogućava umetanje, brisanje ili zamjenu dijelova DNK. Ovaj proes se naziva genska terapija . Casgevy je genska terapija koja koristi CRISPR-Cas9 za liječenje anemije srpastih ćelija i β-talasemije, dvije nasljedne bolesti krvi koje su uzrokovane mutacijama u genima koji kodiraju hemoglobin. Casgevy se primjenjuje tako što se uzmu heatopoeetične multipotentne matične ćelije iz koštane srži pacijenata i koriste CRISPR-Cas9 za uređivanje gena BCL11A koji sprječava proizvodnju oblika hemoglobina koji se stvara samo u fetusima, zvanog fetalni hemoglobin (HbF) . Fetalni hemoglobin ima veći afinitet za kisik u odnosu na odrasli hemoglobin (HbA). Modifikacijom ekspresije ovog gena, Casgevy omogućava proizvodnju fetalnog hemoglobina, koji se ne odlikuje patologijom hemoglobina kao kod ljudi s anemijom srpastih ćelija ili β-talasemijom. Fetalni hemoglobin je ključni mehanizam koji se može koristiti u budućim terapijama anemije srpastih ćelija i beta-talasemijje. Prije nego što se genski modifikovane matične ćelije vrate u koštanu srž potrebno je da se za to steknu uslovi, a oni jesu da se domaćin pripremi kako bi se spriječilo odbacivanje (graft vs host) od strane imunološkog sistema te spriječile autouimune i aloimune bolesti koje bi mogle slijediti nakon ovakvih transplantacija. Nakon pripreme pacijenta, genski uređene matične ćelije se vraćaju u tijelo putem infuzije, slične transfuziji krvi. Mijeloidne matične ćelije onda koloniziraju koštanu srž i počinju proizvoditi crvena krvna zrnca koja sadrže fetalni hemoglobin. Casgevy je prva odobrena terapija za uređivanje gena koja koristi CRISPR-Cas9 tehnologiju i predstavlja veliki korak naprijed kako za hematologiju tako i za gensku i CRISPRtehnologiju. Nakon što je odobrena u Ujedinjenom Kraljevstvu, očekuje se da će biti odobrena i u drugim zemljama, prije svega u SAD-u. Objava odluke FDA je najavljena za 8 decembar. Iskreno se radujem danu kada će genska terapija biti mogućnost u našoj domovini. *Vijay G. Sankaran et al. Human Fetal Hemoglobin Expression Is Regulated by the Developmental Stage-Specific Repressor BCL11A.Science 322,1839-1842(2008).DOI: 10.1126/science.1165409 Literatura: 1. The First CRISPR Drug: Vertex Pharmaceuticals’ Casgevy Wins U.K. Approval for Sickle Cell Disease (genengnews.com) 2. Scientist who edited babies’ genes says he acted ‘too quickly’ | Gene editing | The Guardian

Infekcija virusom humane imunodeficijencije (HIV)

By dr. Barabara Knežević • 01 Dec, 2023
Virus humane imunodeficijencije (HIV) je retrovirus. Restrovirusi su RNA virusi čije je glavno obilježje sposobnost umnažanja (replikacije) mehanizmom reverzne transkripcije kojim nastaje kopija DNA koja se ugrađuje u genom stanice domaćina. Svijetu su poznata dva tipa HIV-a: HIV-1 i HIV-2. Uzročnik većine infekcija je HIV-1, ali značajan udio infekcija uzrokuje i HIV-2 - osobito u dijelovima zapadne Afrike. Epidemiologija Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) procjenjuje da je 2022. oko 39 milijuna ljudi diljem svijeta, uključujući 1,5 milijuna djece (< 15 godina), živjelo s HIV-om – od toga 53% bile su žene i djevojke. U 2022. novozaraženih je bilo približno 1,3 milijuna. Među osobama koje žive s HIV-om u 2022., otprilike 86% je znalo svoj HIV status, a 76% je pristupilo liječenju. Oko 630 000 ljudi umrlo je od bolesti povezanih s AIDS-om, u usporedbi s 2,0 milijuna 2004. i 1,3 milijuna 2010. godine. Zahvaljujući međunarodnim naporima, od 2022. procjenjuje se da je 29,8 milijuna ljudi koji žive s HIV-om imalo pristup antiretrovirusnoj terapiji (u usporedbi sa 7,7 milijuna u 2010.), dramatično smanjujući smrtnost i prijenos u mnogim zemljama. Prijenos HIV infekcije Putevi prijenosa virusa su nezaštićeni spolni odnos sa neliječenom HIV inficiranom osobom (u najveći rizik se svrstava nezaštićeni analni spolni odnos zbog najosjetljivije sluznice, a kao rjeđi načini prijenosa slijede vaginalni i oralni), korištenje igala i ostalog pribora za injektiranje droga koje je prethodno koristila osoba koja je inficirana HIV-om, primanje neprovjerene transfuzije krvi, organa i stanica zaražene osobe (danas je rizik vrlo mali jer se svi darivatelji krvi, organa i tkiva prethodno testiraju na HIV, sifilis i hepatitis C), s neliječene HIV pozitivne majke na njezino dijete tijekom trudnoće, poroda i dojenja. Tjelesne tekućine kao što su slina, suze i znoj, ne sadrže virus u količini dovoljnoj za nastanak zaraze. Dokazano je da osobe s HIV infekcijom liječene antiretrovirusnom terapijom, koje imaju nemjerljive količine virusa u krvi, ne prenose virus spolnim putem svojim partnerima. Patofiziologija HIV infekcije Cijeli proces odvija se u limfocitima T u koje virus prodire pomoću CD4 molekula i kemokinskih receptora za koje će se vezati. Nakon pričvršćivanja, HIV RNA i pripadajući enzimi otpuštaju se u stanicu domaćina. Za početak virusne replikacije nužno je postojanje reverzne transkriptaze - RNA ovisna DNA polimeraza. Ona kopira HIV RNA, proizvodeći potom provirusnu DNA. Ovaj mehanizam kopiranja sklon je greškama, što rezultira čestim mutacijama, a time i novim genotipovima HIV-a. Na taj se način olakšava stvaranje različitih oblika virusa koji se mogu oduprijeti kontroli imunološkog sustava domaćina i antiretrovirusnih lijekova. Provirusna DNA potom ulazi u jezgru stanice domaćina i integrira se u DNA domaćina. Cijeli proces ulaska i integracije odvija se pomoću HIV enzima - integraze. Sa svakom staničnom diobom, integrirana provirusna DNA se udvostručuje zajedno s DNA domaćina. Nakon toga, provirusna HIV DNA može se prepisati u HIV RNA i prevesti u HIV proteine, kao što su glikoproteinske ovojnice 41 i 120. Ovi HIV proteini se sastavljaju u HIV virione na unutarnjoj membrani stanice domaćina i pupaju sa površine stanice unutar ovojnice modificirane ljudske stanične membrane. Svaka stanica domaćina može proizvesti tisuće viriona. AIDS je rezultat kontinuirane i dosljedne replikacije HIV-a. Velika brzina replikacije HIV-a i visoka učestalost transkripcijskih pogrešaka pomoću HIV reverzne transkriptaze rezultiraju mnogim mutacijama, povećavajući mogućnost stvaranja sojeva otpornih na imunitet domaćina i lijekove. Klinička slika Na samom početku primarna HIV infekcija može biti asimptomatska ili uzrokovati prolazne nespecifične simptome (akutni retrovirusni sindrom). Akutni retrovirusni sindrom obično počinje unutar 1 do 4 tjedna od infekcije i traje 3-14 dana. Neki od simptoma su groznica, malaksalost, umor, grlobolja, artralgija, generalizirana limfadenopatija i septički meningitis. Ponekad, zbog svoje sličnosti, simptomi mogu podsjećati nadruge bolesti, npr. infektivne mononukleoze ili nespecifičnog virusnog sindroma. ​Nakon što prvi simptomi nestanu, većina pacijenata, čak i bez liječenja, nema simptome ili ima samo nekoliko blagih, povremenih, nespecifičnih simptoma. Simptomi tijekom ovog relativno asimptomatskog razdoblja mogu biti posljedica izravno HIV-a ili oportunističkih infekcija. Najčešći su limfadenopatija, bijeli plakovi zbog oralne kandidijaze, herpes zoster, proljev, umor, vrućica s povremenim znojenjem itd. Asimptomatske, blage do umjerene citopenije (npr. leukopenija, anemija, trombocitopenija) također su česte. Sindrom stečene imunodeficijencije (AIDS) AIDS se definira kao HIV infekcija s jednim ili više od sljedećeg: · Jedna ili više bolesti koje definiraju AIDS · Broj CD4+ T limfocita < 200/mcL · Postotak CD4+ stanica od ≤ 14% od ukupnog broja limfocita Bolesti koje definiraju AIDS uključuju: · Ozbiljne oportunističke infekcije · Određeni karcinomi (npr. Kaposijev sarkom, ne-Hodgkinov limfom ) za koje je predisponirana neispravna stanično posredovana imunost · Neurološka disfunkcija · Sindrom iscrpljivanja Dijagnoza i dijagnostički testovi Otkrivanje antitijela na HIV osjetljivo je i specifično osim tijekom prvih nekoliko tjedana od infekcije. Taj period naziva se "razdoblje prozora" akutne HIV infekcije. Međutim, HIV p24 antigen (osnovni protein virusa) već je prisutan u krvi tijekom većeg dijela tog vremena i može se otkriti analizama. Trenutačno se preporučuje imunotest kombinacije antigen/antitijelo 4. generacije - otkriva antitijela na HIV-1 i HIV-2, kao i p24 HIV antigen. Ukoliko je rezultat testa pozitivan, radi se analiza za razlikovanje HIV-1 i HIV-2 i analiza HIV RNA pomoću ELISA-e ili Western blot-a. Testovi na licu mjesta pomoću krvi ili sline mogu se obaviti brzo i jednostavno, omogućujući testiranje u različitim okruženjima i trenutno izvještavanje pacijenata. Pozitivni rezultati ovih brzih testova trebali bi se potvrditi standardnim krvnim testovima (npr. ELISA sa ili bez Western blota) u zemljama s velikim resursima i ponavljanjem s jednim ili više drugih brzih testova u zemljama s visokim opterećenjem HIV-om. Negativne testove nije potrebno potvrditi. Liječenje Kada govorimo o liječenju HIV infekcija, postoje dvije mogućnosti: kombinacije antiretrovirusnih lijekova (antiretrovirusna terapija [ART], koja se ponekad naziva visoko aktivna ART [HAART] ili kombinirana ART [cART]) i kemoprofilaksa oportunističkih infekcija u bolesnika s visokim rizikom. Liječenje ART-om preporučuje se svim pacijentima, jer se komplikacije povezane s bolešću mogu pojaviti čak i kod neliječenih pacijenata s visokim brojem CD4+ i jer se toksičnost antiretrovirusnih lijekova smanjila kako su razvijeni novi lijekovi. Opća načela antiretrovirusne terapije · Smanjite razinu HIV RNA u plazmi na nemjerljivu (tj. < 20 do 50 kopija/mL) · Vratiti broj CD4 na normalnu razinu (obnova ili rekonstitucija imunološkog sustava) Prevencija Cjepiva protiv HIV-a jako je teško razviti jer površinski proteini HIV-a lako mutiraju, što rezultira ogromnom raznolikošću antigenskih tipova. U ovom trenutku ne postoji učinkovito cjepivo protiv AIDS-a. Mala je vjerojatnost da se HIV-om zarazite nekim nesretnim slučajem na koji niste mogli utjecati, a mnogo veća da infekciju dobijete zbog rizičnog ponašanja. Najvažnije preventivne mjere su: izbjegavanje seksualnih odnosa izvan veze temeljene na uzajamnom povjerenju, pravilna uporaba kondoma, izbjegavanje korištenja droge intravenozno, izbjegavanje seksualnih odnosa u stanju opijenosti alkoholom ili drogama koji smanjuju sposobnost rasuđivanja i povećavaju vjerojatnost neodgovornog spolnog ponašanja, korištenje mjera zaštite i zaštitne opreme (rukavice, naočale, maske i dr.) prilikom rukovanja krvlju, organima ili tjelesnim izlučevinama u profesionalnom doticaju s potencijalno zaraženim osobama i materijalom. Postekspozicijska profilaksa (PEP) Preventivni tretman je indiciran nakon: · Prodorne ozljede koje uključuju krv zaraženu HIV-om (obično ubodi iglom) · Teška izloženost sluznice (oka ili usta) zaraženim tjelesnim tekućinama kao što su sperma, vaginalne tekućine ili druge tjelesne tekućine koje sadrže krv (npr. amnionska tekućina) Cilj je započeti PEP što je prije moguće nakon izlaganja ako je profilaksa opravdana. CDC preporučuje pružanje PEP unutar 24 do 36 sati nakon izlaganja; dulji interval nakon izlaganja zahtijeva savjet stručnjaka. Literatura: 1. Justiz Vaillant AA, Gulick PG. HIV and AIDS Syndrome. 2022 Sep 20. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 30521281. 2. Deeks SG, Overbaugh J, Phillips A, Buchbinder S. HIV infection. Nat Rev Dis Primers. 2015 Oct 1;1:15035. 3. Maartens G, Celum C, Lewin SR. HIV infection: epidemiology, pathogenesis, treatment, and prevention. Lancet. 2014;384(9939):258-271. 4. https://www.msdmanuals.com/professional/infectious-diseases/human-immunodeficiency-virus-hiv/human-immunodeficiency-virus-hiv-infection

HPV INFEKCIJA I VAKCINACIJA

By Sandra Stanisavljevic • 26 Nov, 2023
Znamo da su danas sve češće polno prenosive bolesti upravo zbog toga što sve više mladih stupa u rane seksualne odnose bez primene zaštite uz minimalnu prosvećenost o mogućim infekcijama. U ovom članku ćemo objasniti šta je HPV infekcija i kako se zaštititi od mogućnosti pojave. HPV ili humani papiloma virus se prenosi seksualnim kontaktom, infekcija nastaje tokom vaginalnog ili analnog seksualnog odnosa. Osoba može dobiti HPV infekciju iako njen partner nema znake ili simptome infekcije, čak i posle više godina od seksualnog kontakta sa inficiranom osobom jer HPV virus osaje latentan u organizmu oko 2 godine. Većina ljudi nije ni svjesna toga da je inficirana nitiznaju da mogu preneti HPVsvom partneru. Znamo da postoji više od 120 tipova HPV od kojih oko 40 mogu uzrokovati genitalne infekcije kod muškaraca i žena. Ovi virusi također mogu dovesti do infekcije sluzokože usta i ždrela. Neki od ovih tipova su i visoko onkogeni pa mogu razviti malignitete kao sto su HPV16 i HPV18. Kao posledica HPV virusa može doći do: - Gentialnih kondiloma (bradavice u predelu genitalija) - Karcinoma cerviksa (grlić materice kod žena) - Orofaringealnog karcinoma (karcinom usne duplje i ždrela) - Karcinoma anusa - Karcinoma vulve i vagine kod žena - Karcinoma penisa kod muškaraca Postavlja se pitanje kako još može da se prenese HPV? Naravno, trudnice, ukoliko su inficirane HPV virusom, mogu infekciju preneti novorodjenčetu prilikom prolaska kroz porodjajni kanal. U tоm slučајu, kod bebe može doći do razvoja rekuretne respiratorne papilomatoze (RRR) , retkog stanja koje se karakteriše pojavom kondiloma u usnoj duplji i ždrelu. Sada da objasnimo šta postižemo imunizacijom i kada je najbolje primeniti vakcinu protiv ovog virusa Vakcinacija je jeftin i efikasan metod za smanjenje rizika od zaraznih bolesti. Po prvi put, dr H. zur Hausen iz Univerziteta u Hajdelbergu u Nemačkoj, 12. februara 1985. otkrio je HPV. Rana prevencija HPV vakcinacijom je siguran i efikasan metod protiv ove bolesti. Tri profilaktičke HPV vakcine s u odobrene za ciljanje visokorizičnih tipova HPV-a i zaštitu protiv poremećaja povezanih sa HPV-om. Ove postojeće vakcine su zasnovane na rekombinantnoj DNK tehnologija i prečišćeni L1 proteini se sklapa da formira prazne ljuske HPV-a. Međutim, terapeutske vakcine se razlikuju od ovih profilaktičke vakcine. Oni su izazvali ćelijski posredovan imunitet protiv transformisanih ćelija, umesto da neutrališu antitela. Druga generacija profilaktičkih HPV vakcina , napravljena od alternativnih virusnih komponenti korišćenjem isplativih proizvodnih strategija, trenutno prolazi kroz klinička istraživanja. Ko i kada treba da primi vakcinu? Naravno, da bi vakcina bila efikasna mora se primiti pre izlaganja HPV-u tj pre stupanja u seksualne odnose. Vakcinu trebaju primiti deca uzrasta od navršenih 9 godina. Tinejdzeri oba pola koji kao deca nisu primili vakcinu mogu da je prime u kasnijem periodu. Osobe ženskog pola mogu da prime vakcinu do 26. godine a muškarci do 21. godine sa tim što muškarci dobijaju kvadrivalentnu vakcinu. Kao i svak a vakcina koja je uvedena kao prevencija odredjenih bolesti i ova vakcina je prošla detaljna dvogodišnja ispitivanja. Za obe HPV vakcine, Gardasil i Cervarix , vrši se neprestano praćenje pojave neželjenih reakcija. U Srbiji, praćenje neželjinih reakcija nakon vakcinacije u nadležnosti je Agencije za lekove i medicinska sredstva Srbije i Instituta za javno zdravlje Srbije. Klinička ispitivanja su pokaala da vakcina pruža skoro 100% zaštitu od prekanceroznih lezija , a kvadrivalentna HPV vakcina i od genitalnih kondiloma izazvanih tipovima kji se nalaze u vakcini. Kada se i zvrši imunizacija može doći do crvenila i otoka na mestu uboda, može se javiti osećaj bola ali su svi ovi simptomi kratkog i prolaznog karaktera. Takodje može se javiti i blaga do umereno povišene temperature koja se kreće u intervalu 37,7-38,8 stepena Celzijusa LITERATU RA https: //z-lib.is/book/hpv-infections https ://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30397675/ http s://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20304221/ Medicinska mikrobiologija, Smilja Kalenić, 2013. Robinsove osnove patologije, V. Kumar, A.K. Abbas, J.C Aster, 2021
Show More
Share by: