Značaj kolateralne cirkulacije kod CVI - ishemijska penumbra
ISHEMIJSKA PENUMBRA – terapijska meta SHMP
Moždani udar predstavlja naglo nastali fokalni neurološki poremećaj uzrokovan cerebrovaskularnom bolešću koja traje duže od 24 sata. Prema drugoj definiciji, moždani udar je naglo nastali fokalni nekonvulzivni neurološki poremećaj koji traje duže od 60 minuta i pored vaskularnog ne može se naći drugi uzrok njegovog nastanka.
Obzirom da je moždani udar urgentno stanje, liječi se po principima urgentne medicine. Jako je važan vremenski prozor unutar kojeg možemo djelovati kako ne bi došlo do ireverzibilnih promjena u zonama moždane hipoperfuzije (ishemijske penumbre). Taj vremenski prozor iznosi oko 180 minuta, prema nekim studijama i do 4,5 sata.
Moždani udar se javlja gotovo kod 500-900 na 100 000 stanovnika i treći je uzrok smrtnosti nakon kardiovaskularnih i malignih oboljenja. Ostavlja veliku stopu invaliditeta, što ovoj bolesti i daje socijalnu dimenziju.
Razlikujemo nekoliko tipova moždanog udara:
a) ISHEMIJSKI MU – koji čini gotovo 80% svih moždanih udara. Nastaje kao posljedica okluzije krvnog suda u mozgu trombom ili embolusom.
b) HEMORAGIJSKI MU – čini preostalih 20%. Može da se manifestuje kao subarahnoidalno ili intracerebralno krvarenje.
c) TIA – TRANZITORNI ISHEMIJSKI ATAK – samo 1/5 bolesnika razvije simptome koji prethode moždanom udaru, koji nastaje najčešće unutar 2 dana od simptoma. Traje kraće od 60 minuta.
d) KOMPLETNI MU – potpuno razvijen modani udar, nepromjenjiv tokom 72h
e) MU U RAZVOJU

ISHEMIJSKA PENUMBRA
Normalan protok krvi kroz mozak iznosi 50-70ml/100 g tkiva. Ako se protok smanji za pola dakle oko 25ml/100g tkiva moguće su reverzibilne promjene, a svako smanjenje protoka ispod 25ml/100 g tkiva uzrokuje neovratne i ireverzibilne promjene odnosno nekrozu.
Pad krvnog protoka na 30ml/100g tkiva ometa sintezu proteina u neuronu, dok pad protoka na 20ml/100g tkiva izaziva prestanak električne aktivnosti neurona.
Pri manjim protocima nastaju metabolički poremećaji, ireverzibilno oštećenje i degaradacija ćelijskih komponenti sve do ćelijske smrti. Iako u zoni ishemijske penumbre nema električne aktivnosti ni komunikacije između neurona, oporavak je moguć ako se protok uspostavi pravovremeno. A ako se reperfuzija protoka ne uspostavi na vrijeme dolazi do širenja infarka u zonu ishemijske penumbre.
Novi koncept liječenja ishemijskog moždanog udara (AIMU) podrazumijeva urgentni pristup, gdje je vrijeme praktično najvažniji element uspješnosti tretmana.
Trombolitičku terapiju je moguće primijeniti samo unutar 3 sata od okluzije (tzv. „terapijski prozor“).

Kompletna strategija liječenja moždanog udara napravljena je na osnovu koncepta koji se već decinijama primijenjuje u liječenju akutnog infarkta miokarda. Međutim, činjenica je da veliki broj pacijenata ne dobija adekvatnu terapiju, jer ne stižu na liječenje unutar „terapijskog prozora“.
Osnovni koncept pisanja ovog članka jeste da se javnost što bolje upozna a važnosti pravovremene reakcije i da pacijenti iz gradskih sredina na liječenje dođu unutar 60 minuta, odnosno da pacijenti iz prigradskih i ruralnih sredina u bolničku ustanovu dođu unutar 180 minuta. Do tog trenutka osnovni zadatak SHMP je da bolesnicima pružni osnovnu vitalnu podršku do trombolitičke terapije.
PREHOSPITALNI TRETMAN SHMP UKLJUČUJE:
1. Isključiti ili registrovati znake traume te imobilizirati vratu kičmu ukoliko postoji suspektna trauma
2. Obezbijediti dišni put
3. Kiseonička potpora
4. Monitoring srčanog ritma
5. Orijentacioni neurološki pregled – GCS, pregled zjenica, meningealni znaci, Babinski znak
6. Uspostaviti IV put, uključiti fiziološku otopinu ili Ringer laktat
7. Utvrditi vrijednosti glikemije -> sa suspektnom glikemijom uključiti 25g 50% glukoze
8. Kod hipertenzije - snižavati ako je 180/110 i viši, ali ga ne spuštati ispod 140/90
9. Psihološka potpora bolesniku
Protokol primjene rtPA po dolasku u bolnicu:
0 - 10 min od dolaska u bolnicu:
• Staviti bolesnika u krevet sa obezbejđenim monitoringom TA, EKG, sat O2
• Utvrditi vitalne funkcije, kratak neurološki pregled i NIHSS
• Ustanoviti tačno vrijeme početka simptoma
• Najava CT kabinetu za hitnim snimanjem
• Plasiranje dve venske linije i davanje 0,9% ili 0,45% NaCl 50ml/h
• Uzimanje uzorka krvi za KKS, Tr, PV, PTV, rutinska biohemija i njihova hitna analiza
• Glikemija iz prsta
• Isključiti mogućnost trudnoće
• Ustanoviti zabranu uzimanja hrane i vode per os
10 - 25 min od dolaska u bolnicu:
• CT glave
• EKG
• Utvrđivanje inkluzionih i ekskluzionih kriterijuma
• Ponovno mjerenje vitalnih funkcija i neurološki pregled
• Utvđivanje dosadašnje terapije
• Procjena TT
25-60 min od dolaska u bolnicu:
• Završen opis CT snimaka
• Pregled laboratorijskih rezultata
• Ponovno mjerenje vitalnih funkcija i neurološki pregled
• Donošenje odluke o primjeni rtPA i započinjanje primjene.
Poslije primjene i.v. fibrinolize sa rtPA:
• Prevođenje bolesnika u Jedinicu intenzivne nege ili Jedinicu za moždani udar
• Mjerenje vitalnih funkcija i neurološki pregled na svakih 15 min prva dva sata, potom na 30 min narednih 6 sati i dalje na 1h narednih 16h
• Provjeriti mjesta prethodnih venepunkcija, izgled urina, stolice, ispljuvka i drugih sekreta na prisustvo krvi
• U slučaju pojave jake glavobolje, akutne hipertenzije, muke ili povraćanja obustaviti infuziju rtPA i tražiti hitan CT glave
• Ukoliko se registruje SisAP >180 mmHg ili DijAP >105 mmHg dati antihipertenzive tako da vrijednosti budu ispod ovih granica
• Ništa per os osim lijekova u prvih 24 sata
• Odložiti plasiranje urinarnog katetera za najmanje 30 minuta od završetka infuzije rtPA
• Odložiti plasiranje nazogastrične sonde, centralnog venskog katetera ili intraarterijskih kanila za 24h
• Odlaganje davanja antiagregacionih ili antikoagulantnih lijekova prvih 24 sata
• Acetaminofen (paracetamol) za bol na svakih 4-6h
Izvori:
1. http://www.akaz.ba/udoc/Vodic_za_MU_site.pdf
2. https://bs.tierient.com/cerebralni-infarkt-simptomi-anksioznosti-i-prva-pomoc/
3. https://repo.ozs.unist.hr/islandora/object/ozs%3A330/datastream/PDF/view









