HRONIČNA STABILNA ANGINA PEKTORIS
DEFINICIJA
Stabilna angina pektoris predstavlja klinički sindrom karakteriziran predvidivom i reproducibilnom retrosternalnom boli. Posljedica je ishemije miokarda, nastale usljed nedostatne perfuzije te je udružena sa poremećajem srčane funkcije, ali bez nekroze miokarda. Simptomi se javljaju pri fizičkom naporu (penjanje uz stepenice) i emocionalnom stresu te prestaju prestankom aktivnosti ili uzimanjem lingvaleta nitroglicerina.
EPIDEMIOLOGIJA
Nezdrav način života, enormne količine stresa, posebno u doba epidemije COVID-19 infekcije doveli su do povećanja prevalencije i incidencije oboljelih. Približno 70%
pacijenata s anginom pektoris čine muškarci, što je pokazatelj kako je muška populacija sklonija obolijevanju. Incidencija u oba spola raste s godinama, pa tako u muškaraca u dobi od 65-74 godine incidencija iznosi
10-20%,
dok su kod žena te vrijednosti skoro u pola manje. Epidemiolozi predviđaju kako će se stopa obolijevanja do 2028. godine povećati za
1,64%.
ETIOLOGIJA
Angina pektoris je termin koji se odnosi na karakterističan bol u grudima, koji nastaje kao posljedica ishemije miokarda. Možemo reći kako angina pektoris predstavlja signal kojim nam srce javlja da ne dobija dovoljno oksigenovane krvi za svoj rad. Uzrok angine pektoris jeste suženje lumena koronarnih arterija. Suženje koronarnih arterija je najčešće posljedica ateroskleroze ili spazma, rjeđe embolije. Karakterizira je stabilni aterosklerotski plak, koji u značajnoj mjeri opstruira lumen arterija te smanjuje dotok oksigovane krvi. Pojavom ishemije miokarda, pada pH krvi u koronarnom sinusu, dolazi do sve većega gubitka ćelijskog kalija te se nakupljaju laktati. Mehanizam kojim ishemija uzrokuje neugodan osjećaj nije poznat, ali smatra se kako uključuje stimulaciju nervnih završetaka metabolitima hipoksije.
PATOGENEZA
Jednostavno rečeno,
hronična stabilna angina pektoris
rezultat je neravnoteže između opskrbe miokarda kisikom
i potrebe miokarda za kisikom.
Kao i druge arterije u ljudskom tijelu, koronarne arterije izgrađene su od endotela. Endotelni sloj odvaja vaskularni glatki mišić od krvi. Kada je netaknut, ovaj vaskularni endoteli omogućava vazodilataciju i sprječava stvaranje tromba i sklerotičnog plaka. Endotel koronarne arterije sintetizira fibronektin, interleukin-1, tkivni aktivator plazminogena te određene faktore rasta.
Usljed nakupljanja plaka dolazi do oštećenja endotela koronarnih arterija. Oštećenjem endotela aktiviraju se mnogi mehanizmi koji aktiviraju imunološki sistem što dovodi do stvaranja vezivnog tkiva. Nakupljanje veziva može dovesti do stenoze koronarnih arterija koja je ujedno najčešći uzrok ishemije miokarda. Prilikom fizičke aktivnosti potrebe miokarda za kisikom su puno veće nego u stanju mirovanja. Međutim, protok kroz koronarne arterije čiji je lumen sužen je smanjen, te miokard ne dobija dovoljno kisika.
KLINIČKA SLIKA
Tipičan pacijent sa hroničnim koronarnim sindromom jeste pedesetogodišnji do šezdesetogodišnji muškarac ili šezdesetogodišnja do sedamdesetogodišnja žena koji traže stručnu medicinsku pomoć zbog nesnosnih i iznenadnih bolova u prsima.
Tipičan simptom jeste intenzivna retrosternalna bol, koja ima tendenciju širenja u ramena, posebno lijevo rame te lijevu ruku. Tegobe mogu također proizlaziti iz leđa ili se širiti u leđa, vrat, vilicu, zube ili epigastrij. Pacijenti bol opisuju kao stezanje, žarenje i gušenje. Pacijenti se osi na ove simptome mogu žaliti i na dispneju, preznojavanje, noćno mokrenje (nikturija), te aritmije koje su ekvivalent angine pektoris.
Prag u kojeg nastaje angina pektoris mijenja se od osobe do osobe i može se mijenjati prema dobu dana i prema emocionalnom statusu. Bolesnici se mogu žaliti na simptome za vrijeme malog opterećenja tijekom jutra (za vrijeme kratkog hodanja ili za vrijeme brijanja), dok u sredini dana mogu biti sposobni podnositi znatno veće napore bez simptoma.
Bolovi ne traju dulje od 10 minuta, a prestaju u mirovanju i ili uzimanjem sublingvalnog ili bukalnog nitrata.
Oštri, prolazni bolovi u prsnom košu ili produljeni tupi bolovi lokalizirani u području lijeve strane ispod dojke rijetko se pojavljuju kao posljedica ishemije srčanog mišića. U mnogo slučajeva angina pektoris može imati atipične lokalizacije, te ne mora biti povezana sa provocirajućim faktorima kao što su stres i fizička aktivnost. Također, simptomi mogu egzacerbirati, ali i nestati tijekom dana.
DIJAGNOZA
Fizikalni pregled često ne pokazuje patološke promjene. Pregledom se mogu naći znakovi postojanja faktora rizika povezanih sa nastankom koronarne ateroskleroze. Neki od znakove koje možemo primjetiti jesu bljedilo, koje ukazuje na anemiju. Zatim, zadebljani, žućkasti nokti, tipični za pušače. Prilikom dijagnostike stabilne angine pektoris valja obratiti pažnju na neke osnovne značajke ovog sindroma. Kod većine ishemijskih bolesti srca bol je skoro identičan, međutim primjetne su razlike u intenzitetu i trajanju boli. Druga srčana oboljenja, kao što su stenoza aortalne valvule, disekcija aorte i plućna embolija mogu oponašati stabilnu anginu pektoris te često dovesti do pogrešno postavljene dijagnoze.
Laboratorijsko ispitivanje -> Iako se dijagnoza angine pektoris može postaviti na temelju anamneze, brojni laboratorijski testovi mogu biti vrlo korisni. Potrebno je ispitati urin kako bi potvrdili ili isključili postojanje dijabetesa te oštećenja bubrega, jer ova stanja ubrzavaju proces ateroskleroze. Također, potrebno je uraditi krvnu sliku (holesterol, kreatinin, hematokrit).
Elektrokardiogram -> Kod pacijenata kod kojih postoji sumnja na stabilnu anginu pektoris potrebno je snimiti EKG u mirovanju. Međutim, kod polovine pacijenata, EKG u mirovanju, izvan napada, je normalan. Znakovi hipertrofije lijeve komore te aritmije, za koje smo rekli da su ekvivalent angine pektoris, mogu upućivati na dijagnozu stabilne angine.
TERAPIJA
Farmakološka terapija se zasniva na ublažavanju simptoma i poboljšanje prognoze. Budući da je u pitanju dinamičan proces nakupljanja aterosklerotskog plaka te funkcionalnih promjena koronarne cirkulacije poželjno je osim redovnog uzimanja farmakološke terapije promjeniti način života.
Terapijski napori trebaju biti usmjereni prema smanjenju učestalosti pojave nestabilnih plakova. Dakle, primarno, cilj farmakološke terapije jeste smanjenje simptoma angine pektoris te sprječavanje kardiovaskularnih događaja.
Kratko ćemo navesti lijekove koji se koriste u tretmanu stabilne angine pektoris. Primarno se koriste nitrati (nitroglicerin sprej i lingvalete i izosorbid dinitrat 5mg sublingvalno), beta-blokatori, blokatori kalcijevih kanala, trimetazidin i drugi.
Perkutana koronarna intervencija (PCI-STENT) podrazumijeva hiruršku revaskularizaciju koronarnih arterija implementacijom stenta.
Hirurška revaskularizacija ili CABG predstavlja hiruršku intervenciju koja se izvodi ukoliko postoje suženja ili začepljenja na koronarnim arterijama koja nije moguće, ili nije uputno tretirati implantacijom jednog ili više stentova, a smatra se da je revaskularizacija (terapijsko prokrvljenje) neophodna, pribjegava se bypass-hirurškoj revaskularizaciji.
LITERATURA
- Božidar Vrhovac, B. J. (2008.). Interna medicina. Zagreb: Naklada ljevak.
2. Ginghina, C., Ungureanu, C., Vladaia, A., Popescu, B. A., & Jurcut, R. (2009). The electrocardiographic profile of patients with angina pectoris. Journal of medicine and life, 2(1), 80–91
3. Harrison. (n.d.). Principi interne medicine. (Ž. Ivančević, Ed.) Zagreb, Croatia: Placebo d.o.o.
4. Pablo Avanzas, J. C. (2015). Pharmacological Treatment of Chronic Stable Angina Pectoris. (J. C. Kaski, Ed.) London, United Kingdom.
5. Kaski, u. C. (2016). Essentials in Stable Angina Pectoris. London: Springer.
6. J. Fanghänel, F. P. (Ed.). (2003.). NWaldeyer Anatomie des Menschen.
7. Mithat Tabaković, Fahir Baraković, Enisa Mešić (2020.), Interna medicina kroz prikaze slučajeva, In scan d.o.o.









