MITRALNA STENOZA
ETIOLOGIJA
Najćešći uzrok mitralne stenoze (MS) je reumatska groznica. S obzirom na to, uzroke MS možemo podijeliti na reumatske i nereumatske.
1. REUMATSKA GROZNICA I MS :
Najčešći uzrok mitralne stenoze je reumatska groznica, od koje češće oboljevaju žene. Zbog reumatske groznice dolazi do zadebljanja mitralnih zalisaka zbog taloženja Ca, njihove nepokretljivosti te fuzije komisura. Papilarni mišići mogu ponekad biti neobično blizu, toliko blizu da se stapaju u jedan papilarni mišić (“Padobranski mitralni zalistak”).
2. NEREUMATSKI UZROCI :
a. Urođeni abnormalni mitralni zalisak, kao i padobranski zalisak, koji su rijetki
b. Cor triatriatum je abnormalnost koja simulira mitralnu stenozu. U ovom stanju tanka opna preko lijevog atrija ometa plućni venski priliv.
c. Fibroza zaliska kao posljedica infektivnog endokarditisa
d. Hipertrofijska opstruktivna kardiomiopatija dovodi do zadebljanja papilarnih mišića, koje vodi u MS
e. Opstrukcija umjetnog mitralnog zaliska krvnim ugruškom
PODJELA MITRALNE STENOZE
1. Blaga mitralna stenoza, mitralno ušće oko 2cm2
2. Kritična mitralna stenoza 1cm2
PATOFIZIOLOGIJA
Patofiziološki mehanizam prikazan je na sljedećoj slici, autora Dalyne Petersa.
Krv normalno utječe iz lijevog atrija u lijevi ventrikul. Usljed stenoze mitralnog ušća dolazi do zadržavanja krvi u lijevom atriju, a posljedično u njemu raste pritisak. Porast pritiska u lijevom atriju odražava se na plućnu cirkulaciju, dovodeći do poremećaja hemodinamskih procesa koje vode u edem. Kompenzatorno nastupa vazokonstrikcija arteriola plućne arterije, vodeći do porasta pritiska u plućnoj arteriji. Zbog tog porasta pritiska nastaje hipertrofija desnog srca i insuficijencije desnog srca. Usljed vazokonstrikcije plućnih arteriola raste pritisak u plućnoj arteriji, a to je jedan od riziko faktora za razvoj ateroskleroze. Ometanjem dijastoličkog punjenja srca smanjen je udarni volumen, nastaje kongestivno srčano zatajenje i kardiogeni šok koji vodi u smrt. Još jedna komplikacija koja se javlja, kao što vidimo na shemi, jeste atrijalna fibrilacija koja se javlja zbog povećavanja zapremine lijevog atrija, povećavanja ćelija srčane provodljivosti u atriju i smanjenja refraktornog perioda .
KLINIČKA SLIKA
1. Dispneja, otropneja i paroksizmalna noćna dispneja – nastaju usljed plućnog edema. Narušeni hemodinamski procesi dovode do isticanja krvi u intersticijske prostore. Pacijent otežano diše, pogotovo u ležećem položaju, budi se 1-2h u noći poslije prvog sna. Simptomi dispneje su više izraženi pri fizičkom radu.
2. Hemoptiza nastala kao posljedica povećanja plućnog venskog pritiska i rupture kapilara alveola
3. Hemoptoe, veća krvarenja, javljaju se usljed rupture većih krvnih sudova
4. Kašalj nastaje zbog nadraživanja nervnih završetaka u respiratornom sistemu
5. Ako mitralna stenoza nije ozbiljna, pacijenti nemaju simptome u miru; međutim, vježbanjem ili početkom atrijalne fibrilacije, nastaju palpitacije
6. Umor, i hladni ekstremiteti su znak uznapredovale MS
7. Simptomi angine pektoris su rijetki, ali može biti posljedica hipertrofije desne komore i ishemije desne komore.
8. Rjeđi simptomi su promuklost (Ortnerov sindrom) i disfagija, nastali kompresijom ezofagusa i n.laryngeus reccurens-a
9. Pacijent ima karakteristično lice, nazvano facies mitralis (cijanoza lica uz crvenilo obraza)
10. Zbog insuficijencije desnog srca javlja se ascites, što pacijent osjeća kao pritisak u trbuhu
FIZIKALNI ZNAKOVI I AUSKULTACIJSKI NALAZ
Inspekcija
1. Facies mitralis
2. Periferna cijanoza
3. Prekordijalno ispupčenje
4. Nabreklost vratnih vena
5. Pulzacije vratnih vena
Palpacija
1. Prekordijalno odizanje uz lijevi rub sternuma
2. Palpacija naglašenog prvog tona (teška mitralna stenoza)
3. Vibracije dijastoličnog bubnjanja nad apex cordisom
Auskultacija
Postaviti bolesnika u lijevi bočni položaj nakon blagog opterećenja (pregibi u postelji, dizanje nogu i slično)
1. Naglašen 1. Ton nad iktusom
2. Pljesak otvaranja mitralnih kuspisa koji se čuje 0,03-0,12s nakon II tona
3. Niskofrekventni bubnjajući dijastolički šum koji se na kraju dijastole pojačava (presistolički ili atrijski šum)
4. Graham Steel šum – pri plućnoj hipertenziji
Tipičan auskultacijski nalaz MS možete poslušati na:
DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI
1. EKG
Nije bitan za dijagnosticiranje MS, ali nam daje dodatne informacije. Vidljiv je P-mitrale, kao uvećanja lijeve pretkomore. Uočava se i atrijalna fibrilacija ukoliko je prisutna. Ako postoji pulmonalna hipertenzija vidi se devijacija osovine u desno i hipertrofija desne komore
2. RENDGENSKI NALAZ
1. Uočava se povećanje lijeve prekomore kao ispunjenje struka srčane sjene, potiskivanje jednjaka i podizanje lijevog glavnog bronha (zauzima više horizontalni položaj) te kao dvostruka kontura desnog ruba srčane sjene
2. Kalcifikacije mitralnog aparata najbolje se prikaziju fluoroskopski.
3. Kongestija pluća i plućni edem vide se kao retikularni plućni crtež, istaknuta interlobarna septa, a pri bazama vide se karakteristične horizontalne linearne sjene okomite na pleuru ( Kerleyeve B-crte).
3. EHOKARDIOGRAFIJA
Procedura koja omogućava procjenu težine i praćenje toka MS. Vidljive su morfološke promjena: zadebljanje kuspisa, kalcifikacije, srašćivanje komisura, promjene subvalvuarnog aprata, pokretljivost kuspisa, površina mitralne areje, povećanje lijevog atrija itd.
LIJEČENJE
1. Profilaksa rekurentne reumatske groznice (Penicilin V 250-500mg/12h PO, ili benzatin-penicilin 1 mega ij mjesečno, IM)
2. Dispneja – restrijkcija Na i peroralni diuretici
3. Fibrilacija komora – β-blokatori, digitalis ili Ca natagonisti sa negativnim hronotropnim dejstvom (verapamil, diltiazem)
4. Varfarin – u slučaju atrijske fibilacije i/ili ranije sistemske i plućne emoblije
5. Ako MS nije komplikovana postupak izbora je perkutana balon-vulvoplastika.
6. Mitralna vulvotomija kod simptomatskih pacijenata sa površinom mitralnog ušća manjom od 1,5cm2
Reference :
1. Vrhovac, Božidar; Jakšić, Branimir; Reiner, Željko; Vucelić, Boris. Interna medicina, III izdanje, Zagreb: 2003.
2. Harisonov priručnik medicine, 17. Izdanje
3. The Marck Manual – MSD priručnik dijagnostike i terapije, prvo hrvatsko izdanje
4. Current medical diagnosis & treatment, Maxine A. Papadakis, Stephem J. McPhee, 2019









