ASEPSA I ANTISEPSA
Sterilizacija je postupak potpunog uništavanja svih mikroorganizama u svim oblicima (vegetativnih, sporogeni) na hiruškim instrumentima, materijalu i predmetima koji dolaze u dodir sa bolesnikom tokom hiruške intervencije. Sterilizacija se postiže:
• Fizičkim metodama: toplotom (paljenjem, kuhanjem, toplim suhim vazduhom, vodenom parom pod pritiskom).• Hemijskim metodama: dijele se na toplu i hladnu sterilizaciju.
Sterilizacija plamenom je najbrža i najlakša. Sprovodi se tako što se u metalni sud stave instrumenti, preliju alkoholom i zapale. Plamen razvija temperaturu od 550°C, što je apsolutno dovoljno za trenutno uništenje svih oblika mikroorganizama. Na plamenu se može opaliti i samo vrh noža, pincete ili igle. Ova sterilizacija, iako apsolutno efikasna, brza i jednostavna, koristi se samo u improvizovanim uslovima, dok se u bolničkim uslovima izvodi izuzetno rijetko, jer ovako visoka temperatura značajno oštećuje i tupi metalne instrumente.
Sterilizacija kuhanjem ključalom vodom je uslovan način sterilizacije, jer ovom metom se ne uništava virus hepatitisa. Postiže se potapanjem prethodno opranih hiruških instrumenata u posebne posude za kuhanje, koje imaju električni grijač ili rade na principu Papenovog lonca. Te posude moraju imati poseban uložak na koji se stavljaju instrumenti. Sterilizacija je efikasija ukoliko je temperatura ključanja vode viša. Da bi se to postiglo i da bi se tačka ključanja vode povisina sa 100 na 110°C sud mora da bude zatvoren, ali tako da u toku ključanja vodena para može da izlazi odižući poklopac. Sterilizacija ključanjem traje od momenta ključanja, najmanje 15 minuta, a ako je materijal koji se steriliše bio septičan, kuhanje traje 30 minuta. Kuhanjem se sterilišu:
• metalni hiruški instrumenti,• laneni konac,• staklena šprica i• gumeni predmeti (kateteri i drenovi).
Sterilizacija toplim suhim vazduhom se sprovodi u posebnim uređajima, suhim sterilizatorima. Instrumenti, zapakovani u kasete ili slobodni, stavljaju se u sterilizator, po postizanju temperature od 180 do 200 °C sterilizacija traje 1 sat. Na ovaj način se sterilišu metalni instrumenti i oni stakleni instrumenti koji mogu da izdrže temperaturu od 200 C. Pogodnost ove sterilizacije je u tome što se sterilišu kasete sa setovima instrumenata za pojedine vrste hiruških intervencija, aparat je pogodnih dimenzija, tako da ga može imati svako previjalište i što se na ovako visokoj temperaturi uništava virus hepatitisa. Loše osobine su u tome što se na ovako visokoj temperaturi metalni instrumenti kvare. I ova sterilizacija se može improvizovati u kućnim uslovima, gdje god postoji šporet sa rernom i termostatom.
Sterilizacija zasićenom vodenom parom pod pritiskom izvodi se u posebnim aparatima autoklavima. Postoje stojeći-eksterni autoklavi, autoklavi ugrađeni u zid i mali portabilni autoklavi. Svaki autoklav ima dvostruko dno, ispod koga se nalalzi rešetka na kojoj je spakovan hiruški materijal. Kako je sistem zatvoren, tačka ključanja vode se postiže na 130-142°C, a vodena para pod pritiskom od 2 do 3 atmosfere prožima materijal i na vrhu autoklava izlazi kroz ventil. Sterilizacija traje 30 minuta od trenutka postizanja visoke temperature. Po završenoj sterilizaciji se vrši sušenje pri pritisku od 1,5 atmosferi, koje traje 10 do 15 minuta. Materijal se vadi kada pritisak u autoklavu padne na 0 atmosfera.
Ova metoda se može improvizovati, improvizovani uređaj nosi ime "srpsko bure"¨ i sastoji se od metalnog benzinskog bureta sa drvenom rešetkom koja je podignuta od dna na kome se nalazi voda, poklopca na kome je kamen i ložište. Materijal (posteljna i lično rublje) se stavlja na drvenu rešetku, a vodena para ga prožima i vrši sterilizaciju.
Materijal koji se steriliše u autoklavu prethodno se opere i slaže u specijalne doboše za sterilizaciju – Schimmelbuschove doboše. Oni imaju dvostruke stranice, od kojih je unutrašnja fiksirana i ima otvore, a spoljašnja je pokretna. Za vrijeme sterilizacije doboš se stavlja u položaj sa otvorenim otvorima, da bi vodena para pod pritiskom mogla da prožima materijal u dobošu, po završetku sterilizacije otvori se zatvaraju da ne bi došlo do kontaminacije materijala. U autoklavu se sterilišu:
· zavojni materijal,
· operaciono rublje i
· hiruški instrumenti.
Sterilizacija se kontroliše na više načina: fizički, hemijski bakteriološki.
Fizička kontrola se sastoji u kontroli postignute temperature očitavanjem na termometru autoklava i kontroli postignutog pritiska, očitavanjem na manometru autoklava. Savremeni autoklavi imaju uređaje za automatsku fizičku kontrolu sterilizacije i grafičko bilježenje vremena, temperature i pritiska za vrijeme sterilizacije.
Hemijska kontrola se sastoji u primjeni raznih hemijskih materija koji se pod uticajem temperature od 115 do 120 °C tope i prelaze iz jednog agregatnog stanja u drugo ili mijenjaju boju. U upotrebi su jodoform i pikrinska kiselina, koji se stavljaju u autoklav koji se steriliše. Ako je poslije završene sterilizacije došlo do promjene boje ovih hemijskih materijala znači da je sterilizacija uspjela. U svakodnevnom radu kontola se vrši Mikulićevim papirom, koji je tamne boje i premazan jodnim škrobom. Pod uticajem visoke temperature papir pobijeli, što je znak dobre sterilizacije. Papir je potrebno staviti na više mijesta u autoklavu i ako svi papiri pobijele, sterilizacija je uspješna. Ukoliko samo jedan papirić nije promijenio boju, autoklav se mora provjeriti. Ovakve kontrole se obavljaju svakodnevno.
Bakteriološka kontrola je najtačnija i najsigurnija. Ona se sastoji u stavljanju Petrijevih šolja sa kulturom otpornih bakterija (bacil antraksa) u autoklav, zajedno sa materijalom za sterilizaciju. Ukoliko su poslije sterilizacije uništene sve kolonije bakterija, autoklav je ispravan, a sterilizacija dobra. Ovakva kontrola se vršii jednom mjesečno. Provjera se može vršiti i uzimanjem briseva ili stavljanjem na bakteriološku podlogu dijela sterilnog zavojnog materijala. Kod uspješne sterilizacije podloge moraju da ostanu sterilne.
HEMIJSKE METODE
Gasna sterilizacija se vrši mješavinom gasova (10-20% etilen-oksida + 80-90% ugljen diokisa ili neka druga smjesa gasova koja je nezapaljiva i neeksplozivna i manje toksična u poređenju sa čistim etilenoksidom). Izvodi se u posebnim prostorijama iz kojih je evakuisan vazduh i u kojima mogu da se kontrolišu temperatura i vlažnost, ili u posebnim autoklavima za sterilizaciju gasom. Sterilizacija traje 3-4 sata. Na ovaj način se sterilišu:
· osjetljivi optički instrumenti,
· plastični dijelovi mašina za ekstrakorporalni krvotok,
· pejsmejkeri,
· vaskularni graftovi i
· drugi protetski materijal koji se može i resterilisati.
Sterilizacija gama zracima sprovodi se samo u farmaceutskim fabrikama i koristi se za sterilizaciju:
· plastičnih šprica,
· igala,
· konaca,
· sistema za infuziju,
· skalpela,
· katetera,
· drenova,
· sondi,
· tubusa i
· ostale medicinske opreme koja iz fabrike stiže sterilno zapakova u zdravstvene ustanove.
U ovu svrhu se koriste gama zraci iz aparata za jonizujuće zračenje.
ANTISEPSA
Antisepsa je skup postupaka i mijera kojima se uništavaju prouzrokovači infekcije ili se njihova virulencija tako slabi da ne mogu da izazovu infekciju. Za razliku od asepse, antisepsa je relativan pojam i dozvoljava prisustvo oslabljenih mikroorganimaza. Antisepsa se postiže metodama dezinfekcije.
Dezinfekcija je uništavanje patogenih ili slabljenje virulence patogenih mikroorganizama bološkim i hemijskim sredstvima.
Biološka sredstva
se koriste sistemski, unosom u organizam peroralno ili parenteralno. U ovu grupu spadaju antibiotici.
Hemijska sredstva se koriste za dezinfekciju predmeta, instrumenata, operativnog polja, rana, kože i ruku operatora. Ona djeluju fizičko-hemijski (osmoza, dehidracija, apsorpcija, taloženje bjelančevina, promjena kiselosti, oksido-redukcione i druge hemijske reakcije). Hemijska sredstva koja se koriste za dezinfekciju predmeta i materijala zovu se dezificijentna ili germicidna sredstva i ne smiju se koristiti in vivo jer oštećuju tkivo. Hemijska sredstva koja se koriste na živom tkivu (priprema kože, operativnog polja i ispiranje rane) zovu se antiseptička sredstva. Antiseptička sredstva djeluju bakteriostatski i baktericidno. Bakteriostatsko dejstvo zaustavlja razmnožavanje bakterija a baktericidno izazivaju smrt bakterija. Jedno isto hemijsko sredstvo u manjoj koncentraciji može biti antiseptičko, dok u većoj oštećuje tkivo, pa spada u grupu dezificijentnih sredstava (rastvor 0,2-1% rastvor KMnO4 se koristi za dezinfekciju ruku i ekskreta, a 0.1% rastvor se upotrebljava za ispiranje rana, 0,02% KMnO4 za ispiranje crijeva i vagine).
Sredstva koja se najčešće koriste kao dezinficijensi i antiseptici su:
1. Etil-alkohol (70%)
– upotrebljava se za dezinfekciju kože. Ne djeluje na spore i viruse. Djeluje bakteriostatski i najbolje antiseptičko djelovanje ima u koncentraciji od 70%.
2. Vodonik peroksid, hidrogen, H2O2
– u provođenju asepse i antisepse koristi se razrijeđeni vodikov peroksid (3%, 6% i 12%). Primjenjuje se za dezinfekciju kože i čišćenje rana. U dodiru sa vazduhom hidrogen oslobađa nascentni kisik koji pjeni i mehanički čisti ranu. Također stvara aerobne uslove, te onemogućava razvoj anaerobne infekcije. Koagulisana krv se najlakše uklanja 3% hidrogenom.
3. Povidon jod
je preparat koji sadrži aktivni jod u organskom obliku polivinil-pirolidon-jod kompleksa. Djeluje baktericidno i koristi se za pripremu operativnog polja, ruku operatora i ispiranje rana. Ne smije se primjenjivati u osoba alergičnih na jod. Kontaminirane i inficirane rane se natapaju rastvorom povidon joda.
4. Tinktura joda
(5-10% rastvor neorganskog joda u alkoholu) se upotrebljava za dezinfekciju kože i pripremu operativnog polja. Zbog izazivanja osjećaja pečenja i nekroze gornjih slojeva kože, tinktura joda se rijetko koristi.
5. Rivanol
je akridinska (tripoflavin) i upotrebljava se kao 1 % rastvor za ispiranje inficiranih rana i u toku operacija za ispiranje ehinokoknih cista. Kada se znaci zapaljenja u rani izgube treba prestati sa upotrebom rivanola, jer on usporava stvaranje granulacija i zarastanje rane
6. Borna kiselina
(acidum boricum 3%) se upotrebljava za ispiranje mokraćne bešike, a u manjoj koncentraciji u oftalmologiji i otorinolaringologiji. Smatra se da djeluje na gljivična oboljenja kože i sluznice. Danas se borna kiselina rijetko koristi jer se smatra da je kancerogena.
7. Hloramin
je preparat hlora. U
2% rastvoru se upotrebljava za ispiranje trbušne šupljine, inficiranih rana, usta, uretre i vagine
8. Hlorni kreč, rastvoren u vodi u odnosu 1:5 koristi se za dezinfekciju izlučevina- ispljuvka, izmeta i urina.
9. Kvatenerne amonijumove baze (desol i asepsol) su jaka dezinfekciona sredstva i upotrebljavaju se za dezinfekciju instrumenata i prostorija. U manjoj koncentraciji se koriste za pranje ruku hirurga i pripremu operativnog polja.
10. Formalin
je rastvor gasa formaldehida u vodi. Jako nadražuje sluzokožu oka zbog isparavanja. Tablete formaldehida se koriste za dezinfekciju instrumenata koji se ne kuhaju. Tablete se stavljaju u posebne kasete, gdje oslobađaju formaldehid u gasovitom stanju, te se tako vrši dezinfekcija instrumenata. Instrumente je, ako to podnose, prije upotrebe poželjno isprati fiziološkim rastvorom.
11. Medicinski benzin se koristi za uklanjanje masnoća i grubih nečistoća i tragova flastera sa kože i iz okoline rane, ali kako se njime ne vrši dezinfekcija, on ne spada u antiseptička sredstva. Ne smije se primjenjivati na koži lica i vrata.
PRIPREMA RUKU OPERATORA
Prije svake hiruške intervencije moraju se dezinfikovati ruke svih učesnika u operativnom radu. Pranje - dezinfekcija ruku danas se vrši savremenim antiseptičkim sredstvima koja ne oštećuju kožu i djeluju brzo i efikasno. Postupak se obavlja pod mlazom tekuće vode, sistemskim pranjem koje počinje od vrhova prstiju, bočnih strana šaka, dlanova, nadlaktica, sve do laktova, vodeći računa da se dezinficijens i voda slivaju od šaka ka laktovima. Ruke se peru sterilnim,četkama natopljenim u rastvor povidon joda ili hibisepta. U nedostatku ovog savremenog antiseptičkog srestvt ruke se peru klasično-četkom, toplom vodom i sapunom najmanje 10 minuta. Poslije rpnja antiseptičkim sredstvom ruke se isperu alkoholom, a potom se na njih navlače sterilne rukavice.
PRIPREMA OPERATIVNOG POLJA
Priprema operativnog polja podrazumjeva uklanjanje dlaka i dezinfekciju kože na mjestu planiranog operativnog reza. Dlake se mogu ukloniti žiletom, električnim brijačem i kremom za depilaciju. Ispitivanja elektronskim mikroskopom su pokazala da najveći broj mikrolezija nastaje nakon uklanjanja dlaka žiletom, manje poslije upotrebe elektičnog brijača, dok krema za depilizaciju ne prouzrokuje mikrolezije. Mikrolezije na mjestu incizije omogućavaju intenzivnu kolonizaciju mikroorganizama, a potom i infekciju operativnog mjesta. Problem upotrebe kreme za depilaciju predstvaljaju česte reakcije preosjetljivosti, pa upotreba električnog brijača predstavlja najbolji način uklanjanja dlaka sa operativnog mjesta. Koža bolesnika se prije operacije mora dezinfikovati, da bi se sa nje uklonile sve bakterije i spriječila kontaminacija operativne rane. Hemijska sredstva koja se koriste za dezinfekciju operativnog polja moraju da ispune tri uslova:
1. Da ne oštećuju kožu.
2. Da ne izazivaju lokalnu reakciju.
3. Da su obojena kako bismo vidjeli koje površine su premazane a koje nisu.
U upotrebi su najčešće povidon jod –pjena i rastvor (žuto obojeni preparat koji sadrži aktivni rastvor organskog joda u obliku polivinil–pirolidon-jod kompleksa) , esemptan (plavo- zeleno obojen rastvor ofenilfenola) i hibispet (hlorni preparat).
Smjer čišćenja je od mjesta reza ka spolja, nikada se ne vraća istim tupferom na mjesto koje je već očišćeno. Jedini izuzetak čine operacije oko anusa i vagine, gdje je smjer čišćenja od spolja ka unutra. Poslije dezinfekcije, operativno polje se ogradi sterilnim kompresama, a potom načini operativni rez. U svakodnevnoj hiruškoj praksi se stalno pridržavamo principa asepse i antisepse. Oba postupka se prepliću i imaju svoje značajno mjesto. Bez poštovanja principa asepse i antisepse nema uspješnog hiruškog rada i svaki nesterilan rad u hirurgiji predstavlja vitium artis.
REFERENCE
- Konjhodžić F. Hirurgija, Sarajevo: Institut za NIR KCUS-a; 2001.
2. Maksimović Ž. Hirurgija za studente medicine, Beograd: Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu; 2018.









