Gastroezofagealna refluksna bolest - GERB
ETIOLOGIJA
Iako je GERB bolest koja se dijagnosticira kod muškaraca i žena različite dobi - sa starošću se rizik povećava. GERB nastaje zbog poremećaja funkcije donjeg ezofagealnog sfinktera. Relaksaciju DES-a može uzrokovati:
⦁ Prolazna relaksacija donjeg ezofagealnog sfinktera (eng. Transient lower esophageal sphincter relaxation; TLESR). Pojavljuje se često te djeluje neovisno o gutanju.
⦁ Hiatalna hernija – patološko stanje u kojem krajnji dio jednjaka (koji je u fiziološkim uslovima pozicioniran u abdomenu) te gornji dio želuca (cardia i dio fundusa) prođu kroz otvor na dijafragmi i ostanu u grudnom košu. Hiatalna hernija se može pojaviti kod osoba sa većom tjelesnom masom, trudnica, ljudi koji imaju čest i jak kašalj te osoba koje dižu teške stvari. Povrede u tom području, promjene na dijafragmi tokom života te urođen veći otvor na dijafragmi su također jedan od češćih uzroka. Upravo zbog prirode hiatalne hernije, lahko je zaključiti zašto DES neće biti u potpunosti zatvoren.
⦁ Nizak pritisak donjeg ezofagealnog sfinktera – stanje u kojem pritisak DES-a postane veći od intragastričnog pritiska te uzrokuje relaksaciju sfinktera. Najčešći uzrok niskog pritiska je hrana: masna hrana, gazirana pića, paradajz, citrusno voće, bijeli luk, crveni luk, čokolada, kafa/proizvodi koji sadrže kofein, alkohol te pepermint.
⦁ Kiseli jastučići – nakupine kiseline smještene ispod fundusa želuca
⦁ Pretilnost
⦁ Pušenje cigareta
⦁ Gastropareza – poremećaj želuca pri kojem želucu treba dosta više vremena da probavi i usitni hranu
⦁ Trošenje određenih lijekova: ibuprofena, advila, aspirina, suplemenata kalija i željeza te antibiotika može da iritiria DES.
⦁ Postoji nekoliko faktora koji su dio našeg životnog stila koji mogu da iritiraju DES te da uzrokuju vraćanje kiseline. Neki od tih faktora su: konzumacija brze i masne hrane, gaziranih pića, prejedanje, ležanje odmah nakon jela te nedovoljna fizička aktivnost.
KLINIČKA SLIKA
Simptomi GERB-a mogu biti tipiči, atipični i ekstraezofagealni (Tabela 1). Simptomi su češći nekon jela a pogoršavaju se i ležanjem nakon jela.
⦁ Tipični simptomi:
1. Piroza/žgaravica se opisuje kao osjećaj pečenja u prsima ili u području epigastriuma koji se kreće prema usnoj duplji. U SAD-u čak 44% odraslih ima problema sa žgaravicom na mjesečnoj bazi a čak 10% na dnevnoj bazi.
2. Regurgitacija kiseline je izbacivanje hrane iz jednjaka ili želuca bez snažnih trbušnih stezanja i mučnine.
⦁ Atipični simptomi:
1. Čak 50% odraslih kojima je dijagnosticiran GERB će osjećati jaku, probadajuću bol u prsima. Od velike je važnosti prvo provjeriti da li pacijent ima srčanih problema!
2. Pacijenti koji imaju astmu imaju velike šanse da obole od gastroezofagealne refluksne bolesti. 80% pacijenata sa astmom imaju problema sa GERB-om. Fiziološke promjene uzrokovane astmom i hroničnim kašljem uzrokuju upalu disajnih puteva i mogu pospješiti pojavu vraćanja kiseline.
⦁ Ekstraezofagealni simptomi:
1. Na samom početku smo objasnili kako posebne žlijezde jednjaka imaju ulogu da neutrališu želučanu kiselinu ali samo u manjim količinama. Upravo zbog toga nije začuđujuće da želučana kiselina dođe čak i do grkljana. Refleksni simptomi odgovorni su za gotovo jednu trećinu otolaringealnih poremećaja. Pacijenti s ekstraezofagealnim refluksom (EER) imaju povećane količine želučane kiseline u grkljanu.
2. Teško disanje se pojavljuje kod pacijenata kod kojih je želučana kiselina došla čak i do traheje.
KOMPLIKACIJE: Barretov jednjak (tkzv. prekancerogeni jednjak), infekcija disajnih puteva i trajno oštećenje sluznice jednjaka, ždrijela te grkljana. Velik problem može nastati zbog sužavanja jednjaka te pojave ulcera.
DIJAGNOZA
Postoji više načina na osnovu kojih možemo dijagnosticirati GERB. Doktori širom svijeta koriste kombinaciju nekoliko testova/pregleda da bi sa sigurnošću utvrdili da je u pitanju GERB.
1. PPI
Ukoliko se pacijent žali na neke od spomenutih simptoma koji po svojoj prirodi nisu alarmantni niti opasni po život te ako spomene da mu se ti simptomi javljaju već nekoliko dana ili čak sedmica, prvo što možemo uraditi je propisati PPI kao probnu terapiju.
Inhibitori protonske pumpe (eng. Protein-pump inhibitors; PPI) su skupina lijekova čija je glavna uloga smanjenje lučenja želučane kiseline te zaštita želučane sluznice. Koristi se kao probna terapija kod pacijenata sa blažim simptomima. PPI bi se trebali piti svakodnevno (natašte) osam sedmica. Ukoliko pacijent nakon osam sedmica nema više poteškoća preporučuje se da nastavi piti najmanju dozu PPI-a svakodnevno ili po potrebi.
2. GORNJA ENDOSKOPIJA
Endoskopiju ćemo uraditi ako pacijent ima alarmantne simptome (gubi na težini, anemičan, krvarenje, često povraćanje i disfagija) te ako pacijenti ne reaguju na PPI terapiju.
Pri endoskopiji možemo otkriti Barretov jednjak, erozivni ezofagitis i suženje jednjaka.
Preporučuje se i biopsija pri gornjoj endoskopiji. Većina pacijenata neće imati nikakve promjene na sluznici jednjaka. Ukoliko to bude slučaj prelazimo na narednu dijagnostičku metodu.
3. MONITORING pH VRIJEDNOSTI JEDNJAKA
Indikacija za ovu dijagnostičku metodu je normalan jednjak pri endoskopiji te konstantni simptomi. Ezofagealni monitoring pH vrijednosti se može uraditi na 2 načina: 1) koristeći 24-satni transnazalni pH kateter ili b) 48-satnu Bravo bežičnu kapsulu. U kliničkoj praksi, ukoliko postoje male šanse da je u pitanju GERB, 24-satni transnazalni kateter se koristi kada pacijent više ne pije PPI. Ukoliko smatramo da postoje velike šanse za GERB-om, ovaj kateter se koristi kada pacijent još uvijek pije PPI.
NAPOMENA: Ukoliko simptomi nestanu zbog konzumiranja PPI-a, pacijent bi ipak trebao redovno ići na kontrole!
TERAPIJA
⦁ Prvi korak u liječenju GERB-a je promjena životnog stila. Pacijentima se preporučuje da:
1. Spavaju na višem jastuku
2. Održavaju zdravu tjelesnu težinu
3. Bave se fizičkom aktivnošću
4. Ne jedu 3-4 sata pred spavanje
5. Ne leže odmah nakon jela
6. Izbjegavaju brzu, masnu hranu te gazirana pića
7. Jedu manje obroke, ali češće
8. Prestanu konzumirati alkohol te pušiti cigarete
9. Smanje konzumiranje hrane koja iritira LES
10. Prestanu piti lijekove koji pogoršavaju simptome
⦁ Ukoliko je potrebno da pacijent pije lijekove prvo se preporučuje uzimanje H2 blokatora (eng. H2-receptor antagonist; H2RA) osam sedmica. Ako se simptomi ne smanje onda se pacijentu propišu PPI i uzima se najmanja doza, 30-40 min prije prvog obroka. Kod pacijenata koji imaju erozivni jednjak preporučuje se ezomeprazol (najefektivniji od svih PPI). PPI su trenutno najbolji lijekovi za GERB.
⦁ Ako kontrola simptoma ne uspije ni pri uzimanju PPI-a te ako se vrate nakon što je pacijent prestao da pije PPI, preporučuje se gornja endoskopija te monitoring pH vrijednosti jednjaka. Pacijenti kojima se razvio Barretov jednjak, koji imaju probleme sa disanjem, koji ne reaguju na lijekove te oni kod kojih se LES nikako ne zatvara, bi trebali da se operišu. Operacija je standardna i ne bi trebalo doći do nikakvih komplikacija.
⦁ Terapija H2RA rezultira ublažavanjem simptoma u 40% do 70% pacijenata i izliječenje u 20% do 50%. Remisija se desi kod 25% do 40% pacijenata. Veće i češće doze mogu smanjiti simptome na minimum. Svi su H2RA slični u učinkovitosti, a štetni učinci su rijetki i blagi. PPI imaju najbolji učinak blokiranja kiseline, ublažavajući simptome u 90% bolesnika i promovišu izliječenje u 80% do 90% pacijenata. Uzimanje omeprazola(20 mg) jednom dnevno ima veći učinak u blokiranju kiseline od ranitidina(150 mg) koji se uzima 2 puta dnevno. Uprkos tome, do 70% pacijenata će nastaviti imati vraćanje kiseline tokom noći (odnosi se na uzimanje 20 mg omeprazola).
GERB je hronična bolest koja se stalno vraća. Dugotrajna terapija je sigurna i potrebna da ublaži simptome te da spriječi komplikacije.
REFERENCE:
1. Badillo R., Francis D. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. World J. Gastrointest. Pharmacol. Ther. 2014
2. Gastroesophageal reflux disease (GERD) Clarrett DM, Hachem C. http://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30228725/ Mo Med. 2018
3. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, Zerbib F, Mion F, Smout AJPM, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut. 2018
4. Cesario S, Scida S, Miraglia C, et al. . Diagnosis of GERD in typical and atypical manifestations. Acta Biomed 2018
5. GERD: A practical approach Andrew Young, Mythri Anil Kumar, Prashanthi N. Thota Cleveland Clinic Journal of Medicine. Apr 2020
6. Sethi, Sajiv; Richter, Joel E. Diet and gastroesophageal reflux disease, Current Opinion in Gastroenterology: March 2017
7. Mousa H, Hassan M. Gastroesophageal reflux disease. Pediatr Clin North Am. 2017;64(3):487–505. doi: 10.1016/j.pcl.2017
8. Ness-Jensen E, Hveem K, El-Serag H, Lagergren J. Lifestyle Intervention in Gastroesophageal Reflux Disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;









