FAST protokol u politraumi
Traumatske povrede predstavljaju vodeći uzrok smrti među osobama mlađim od 45 godina, a većina njih umire zbog hipovolemijskog šoka, s toga je neophodno brzo postavljanje dijagnoze. Standardne dijagnostičke procedure su kompjuterizovana tomografija (CT), kao zlatni standard u dijagnostici trauma i ultrazvuk (UZ).1
FAST je akronim od Focused Abdominal Sonography for Trauma, i predstavlja ciljani ultrazvučni pregled traumatizovanih pacijenata. Cilj pregleda je detekcija slobodne tečnosti (krvi) intraperitonealno, perikardijalno i intrapleuralno. To je brz pregled u trajanju od nekoliko minuta, pri kome se orijentišemo o prisustvu krvi, koja se ultrasonografski prikazuje kao anehogena senka. FAST ima veliku specifičnost i senzitivnost, >90%.2
Pri izvodjenju FAST-a pretražuju se 4 prostora u abdomenu: gornji desni kvadrant – hepatorenalni, gornji levi kvadrant – splenorenalni prostor, suprapubični i subkostalni prostor. (Slika 1.) Sve se češće radi i prošireni E-FAST protokol koji obuhvata i standardizovani pregled pluća u cilju detekcije pneumotoraksa.

Slika 1. Prikaz 4 standardna položaja UZ sonde tokom izvođenja FAST protokola.
a) desni gornji kvadrant – konveksna sonda se usmerava dorzomedijalno u nivou donjih rebara s desne strane od prednje do nivoa srednje aksilarne linije. U ovoj poziciji dobro se vidi jetra, desni bubreg, Morrisonov prostor, dijafragma i desni subfrenični prostor.
b) levi gornji kvadrant – sonda se postavlja dorzomedijalno od srednje do zadnje aksilarne linije iznad levog rebarnog luka. Ovim pristupom vidi se slezina, levi bubreg, splenorenalni prostor, leva hemidijafragma i levi subfrenični prostor.
c) karlični prostor – sonda se postavlja u poprečni suprapubični prostor , 4 cm iznad simfize. Pomerajući sondu nadole vizuelizuju se mokraćna bešika, vezikouterini i rektouterini (Douglaso prostor) kod žena odnosno rektovezikalni prostor kod muškaraca.
d) perikardijalni prostor – Ultrazvučna sonda se postavlja ispod ksifoidnog nastavka sternuma pri čemu se usmerava prema levom ramenu u sagitalnom preseku.
e) prednji torakalni pristup – za detekciju pneumotoraksa se koristi linearna sonda.
Indikacije
PERITONEUM I RETROPERITONEUM
Ultrazvučna detekcija slobodne tečnosti u peritonealnoj duplji se detektuje ultrasonografski u recesusima koji su u odnosu sa povređenim organom, a nakon toga i u najnižim recesusima. U okviru FAST protokola pregledaju se hepatorenalni, splenorenalni, vezikouterini i rektouterini odnosno rektovezikalni recesus. Retroperitonealno krvarenje predstavlja jednu od najozbiljnijih komplikacija akutne abdominalne traume, zato što retroperitonealni prostor može da primi veću količinu krvi bez kliničkih znakova i simptoma dok se hipovolemija javlja u kasnijoj fazi.3 Dodatni problem u detekciji retroperitonealnog hematoma je i taj što se pregled obavlja u trenutku kada je hematom već formiran, pri čemu je njegova ehogenost veoma slična ehogenosti retroperitonealnom masnom tkivu.

Slika 2. Desni gornji kvadrant – slobodna tečnost u Morisonovom prostoru i perirenalno kao posledica laceracije jetre
TRAUMA PARENHIMATOZNIH ORGANA
Trauma jetre
Traumatske lezije parenhima jetre imaju različitu ultrasonografsku prezentaciju. One mogu biti anehogene, hipoehogene i hiperehogene promene. Laceracije se prikazuju kao linearne promene, dok je parenhimska kontuzija najčešće heteroehogena. (Slika 3.) Perihepatični ili subkapsularni hematom može biti anehogen, hipoehogen ili hiperehogen. 4,5

Slika 3. Lacerokontuziona lezija jetre subkapsularno (strelica) u vidu nepravilne hiperehogene zone
Trauma slezine
Trauma parenhima i hematom slezine pokazuju sličnu ultrazvučnu prezentaciju kao traume jetre. Za razliku od jetre, trauma slezine su jednostavnije za detekciju, zato što laceracije najčešče dopiru do kapsule što omogućava prepispleničnoj krvi da dopre u laceracionu zonu i čini je vidljivom. Postavljanje pacijenta u desni lateralni dekubitus omogućava lakšu detekciju slobodne tečnosti oko gornjeg pola slezine (Slika 3.)

Slika 4. Slobodna tečnost oko gornjeg pola slezine
Trauma pankreasa
Kontuzije i hematoma pankreasa se ultrazvučno prezentuju kao fokalne hipoehogene promene, dok se laceracije vide kao linearne hipoehogene promene. Kompletna laceracija koja prolazi kroz telo pankreasa naziva se transekcija ili fraktura pankreasa. Svaka povreda pankreasa koja zahvata polovinu debljine pankreasa je visokosuspektna za povredu glavnog pankreatičnog kanala, što zahteva hitnu hiruršku intervenciju.6,7
Trauma bubrega
Manje traume bubrega se teško detektuju ultrazvučnim pregledom zbog nepovoljne anatomske pozicije i minimalnih promena u ehoteksturi. Uporedni pregled oba bubrega mogu biti od koristi. Hematom i laceracije se vide kao heteroehogene promene.

Slika 5. Hronični perirenalni hematom (zvezdica)
TRAUMA ŠUPLJIH ORGANA
Trauma digestivne cevi
Traumatska ruptura kolona najčešće nastaje kada je prisutna veća količina slobodne intraperitonealne ili retroperitonelane tečnosti pri čemu se uočavaju interna eha, slična “snegu koji pada”, kao posledica prisustva fekalnog sadržaja.5 Kontuzije mezenterijuma se mogu detektovati kao lokalizovano povišena ehogenost mezenterijuma sa “bulging” efektom ka okolnim strukturama, dok se hematom u mezenterijumu vidi kao hipoehogena promena okružena hiperehogenom reakcijom.

Slika 6. Traumatski intramuralni hematom jejunuma
Trauma mokraćne bešike
Traume mokraćne bešike se mogu podeliti na ekstraperitonealne i intraperitonealne . Ultrazvučni znaci rupture mokraćne bešike su defekt zida, nepravilne konture, a u slučaju ekstraperitonealne rupture vidi se kao nepravilne trakaste tečne kolekcije u ehogenom perivezikularnom prostoru. Kod intraperitonealnih ruptura nakon aplikacije fiziološkog rastvora dolazi do ispunjavanja peritonealnih prostora. 8 (Slika 4.)

Slika 7. Slobodna tečnost u rektovezikalnom prostoru
VASKULARNA TRAUMA
Vaskularne trauma u abdomenu se mogu podeliti na; arterijske i venske. Traume abdominalne aorte su česte i najozbiljnije povrede,ali su ređe u odnosu na traume torakalne aorte.U tupoj abdominalnoj traumi najčešće nastaje traumatska disekcija abdominalne aorte i to najčešće u nivou a. mesentericae inferior.9 Traume abdominalnih vena su najčešće trauma manjih retroperitonealnih vena, koje formiraju veće retroperitonealne hematome.

Slika 8. Ruptura aneurizme aorte (žuta strelica) sa masivnim hematomom (crvena strelica)
TRAUME GRUDNOG KOŠA
Prošireni FAST pregled (E-FAST) obuhvata i standardizovani pregled grudnog koša u cilju detekcije pneumotoraksa, gde za razliku od ostalih pristupa koristimo linearnu sondu.Znak lung sliding odnosno “klizanje pleure” u B modu, nastaje kao posledica kretanja visceralne preko parijetalne pleure, u skladu sa srčanim radom i respiratornim ciklusom. U M modu se naziva i znakom “morske obale” ili seashore sign. Izostanak “klizanja” pleure uz prisustvo A – linija i postojanje lung point znaka ima visoku specifičnost i senzitivnost za dijagnozu pneumotoraksa. (Slika 2. i 3.)

Slika 9. Pneumotoraks
Tumačenje FAST protokola

Značaj FAST protokola je u tome što možemo na jednostavan i brz način da donesemo odluku o potrebnom tretmanu traumatizovanih pacijenata. Nakon primarnog pregleda i inicijalne terapije, procenjuje se hemodinamika. Ukoliko je pacijent hemodinamski nestabilan,a FAST pozitivan neophodna je urgentna eksplorativna laparotomija. Ukoliko je FAST negativan a pacijent i pored terapije hemodinamski nestabilan, potrebno je tražiti druge vrste šoka. U slučaju da je pacijent hemodinamski stabilan, a FAST pozitivan preporuka je dalja evaluacija u vidu CT grudnog koša, abdomena i male karlice. Međutim, ako je FAST inicijalno negativan potrebno je da se ponovi ultrazvučni pregled između 30 minuta i 6 sati, u zavisnosti od stanja pacijenta.
PREDNOSTI I MANE FAST PROTOKOLA
Prednosti FAST protokola su mnogobrojne. FAST pregled je brz, jednostavan, bezbedan, ne zahteva transport i prethodnu pripremu i može se ponoviti više puta. Razvoj ultrasonografije u trauma je doprineo smanjenju upotrebe invazivnih dijagnostičkih procedura, brojne studije pokazale su da FAST protokol skraćuje vreme od momenta nastanka trauma do potrebne hirurške intervencije, skraćuje dužinu hospitalizacije, smanjuje broj komplikacija kao i upotrebu CT-a.
S druge strane, FAST protokol dosta zavisi od iskustva izvođača, telesnog habitusa pacijenta, od uticaja crevnog meteorizma i opreme. Jedna od mana je i ta što lažno pozitivan nalaz može da se javi u slučaju ascita, peritonealne dijalize, rupture ovarijalne ciste i ruptuirane ektopične trudnoće.
Literatura:
1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470479/
2. Dolich MO, McKenney MG, Varela JE, Compton RP, McKenney KL, Cohn SM. 2,576 ultrasounds for blunt abdominal trauma. J Trauma. 2001; 50(1):108–12
3. Vázquez Martínez JL, Quiñones Coneo KL, Villegas TV, Sánchez Porras M, Macarrón CP, Pérez AC, et al. Applicability of a modified EFAST protocol (r-EFAST) to evaluate hemodynamically unstable patients after percutaneous cardiac intervention. Crit Ultrasound J. 2017; 9:12.
4. Richards JR, McGahan JP. Focused assessment with sonography in trauma (FAST) in 2017: What radiologists can learn. Radiology. 2017; 283:30–48.
5. Wongwaisayawan S, Suwannanon R, Prachanukool T, Sricharoen P, Saksobhavivat N, Kaewlai R. Trauma Ultrasound. Ultrasound Med Biol. 2015; 14:2543–2561.
6. Iacono C, Zicari M, Conci S, Valdegamberi A, De Angelis M, Pedrazzani C, et al. Management of pancreatic trauma: A pancreatic surgeon’s point of view. Pancreatology. 2015; 1–7. 12.
7. Odedra D, Mellnick VM, Patlas MN. Imaging of Blunt Pancreatic Trauma: A Systematic Review. Can Assoc Radiol J. 2020; 71:1–8.
8. Lal M, Kumar A, Singh S. Intraperitoneal urinary bladder rupture diagnosed with ultrasound: An uncommon image. Indian J Urol. 2019; 35:307–308.
9. Genoveze EA, Fonio P, Floridi C, Macchi M, Maccferri A, Ianora A, Cagini L, Carrafiello G. Abdominal vascular emergencies: US and CT assessment. Crit Ultrasound J. 2013; 5(Suppl 1):S10.










