Endodontsko liječenje zuba
Uvod
Obično kada se pacijentima predloži endodontsko liječenje zuba, kao jedan od načina da se zub sačuva, pacijenti sa strahom i zebnjom posmatraju stomatologa, jer pretpostavljaju da je procedura bolna i da je sam proces dugotrajan. Vjerovatno je to jedan od razloga zašto se pacijenti više odlučuju za ekstrakciju/vađenje zuba, nego za endodontsko liječenje zuba.
Zašto je to tako?
Zato što se iz pacijentove perspektive ovakve terapijske mogućnosti čine kao vrlo bolne i dugotrajne, nakon što im se kratko objasni sam postupak liječenja zuba, ali to ne mora biti tako. Uz upotrebu loklanog anestetika, bol se eliminše pri samom zahvatu, a nakon prestanka dejstva lokalne anestezije, tu su analgetici koji će ublažiti eventualnu postoperativnu bol. Drugi razlog zašto pacijenti ponekad odbiju endodontski zahvat, jeste višeseansno liječenje koje je uslovljeno infekcjom u kanalu. Kroz višeseansne posjete se nastoji izliječiti infekcija, tj. smanjiti broj mikroorganizama u kanalu, te dugoročno spasiti zub čija je prognoza bila upitna.

Sl. br. 1- Anksiozna pacijentica
Šta je to endodnocija i endodoncij?
Endodoncija se prema definiciji američkog udruženja endodontista (AAE) definiše kao grana stomatologije koja se bavi morfologijom, fiziologijom i patologijom zubne pulpe i periapeksnog tkiva. Odnosno da bi se lakše razumilo, endodncija je nauka koja proučava sastav i građu pulpe i dentina, etiologiju oboljenja već pomenutih tkiva, odnosno njihovo reagovanje u normalnim i patološkim uslovima, kao i terapiju oboljele puple i apeksnog parodoncijuma.

Sl. br. 3- Građa zuba/poprečni presjek
Da li je mit ili istina da je pulpa samo „živac zuba“?
Da mit je! Osim živca (nerava), pulpa je građena od limfnih i krvnih sudova koji su izrazito bitni u ishrani samog zuba, preko kojeg dolaze nutritivni elementi u zub i njegove strukture. Uloga puple nije samo da „hrani zub“, ona je to što daje signal preko aferentnih nerava sprovodi senzorne impulse, tj. da se u zubu nešto dešava, da je infekcija prisutna. Upravo ta senzitivna uloga puple je i zaštitni mehanizam i to je ono što pacijenta često dovodi u stomatološku ordinaciju, a to je bol.

Sl. br.4 –Ilustracija inervacije donjih postranih zuba
DIJAGNOSTIKA
Da li je svaki zub koji boli indikovan za endodontsko liječenje?
NE! Adekvatnim kliničkim pregledom, analizom RTG snimka te procjenom dijagnostičkih testova kao što su perkusija, palpacija, te termički i elektrotestovi, stomatolog će odlučiti i dati dijagnozu i prognozu tom zubu. Zaključit će da li se radi o reverziblnom ili ireverzibinlom pulpitisu, odnosno da li će takav zub biti saniran uklanjanjem karijesa i postavljanjem ispuna/plombe, ili će ipak zahtijevati endodontsko liječenje.

Sl. br.5- RTG snimak donjih bočnih u regiji premolara i molara
PATOGENEZA
Kako to da dođe do puplitisa, odnosno do upale zubne pulpe i da je zub „osuđen“ na endodontski zahvat?
Kada karijes sa površine zuba, tj. iz cakline dospije do dentina, a zatim iz dentina zahvati pulpu, tzv. „živac“, zub reaguje, daje simptome pulsirajuće boli, postaje osjetljiv na termičke podražaje (hladnu ili toplu vodu), prilikom jela slatkih i kiselih namirnica, bol je produžena i nakon što se nadražaj ukloni. Vrlo je bitno da prilikom razgovora sa stomatologom, jasno precizirate svoju bol, vrijeme kada se ona javlja, koliko traje, da li prolazi nakon upotrebe analgetika, na taj način ćete pomoći stomatologu u samoj procjeni, kao i diferencijalnoj dijagnozi odontalgije/boli zuba.

TERAPIJA
Ukoliko karijes nije zahvatio puplu, takvi zubi se saniraju uklanjanjem karijesom destruisanih zubnih strkuktura, te ispunom, ali ukoliko je pulpa zahvaćena, takav zub je indikovan za endodontsku terapiju. Odluku o terpijskom procesu donosi stomatolog na osnovu već pomenutih dijagnostičkih metoda.

Sl.br. 7- Progresija karijesa koja posljedično dovodi do pulpitisa
Terpijski protokol endodontske terapije osim opsežne anamneze tj. razgovora sa pacijentom i dijagnostičkih testova, podrazumijeva i pripremu operativnog polja. Zub se „otvara“ svrdlima, uklanja se karijes i na taj način se obezbjeđuje pristup pulpnoj komorici, nakon uklanjanja njenog krova, pristupa se ukljanjanju krunskog dijela pulpe. Nakon toga ekstirpaciji pulpe („vađenju živca“), što se obavlja posebno dizajniranim iglama koje se zovu pulpekstirpatori (Sl. br.8), a zatim se pristupa ispitivanju prohodnosti kanala. Nakon što se ispita prohodnost kanala, i utvrdi njihov tačan broj, a on može biti varijabilan od 1 do 5 pa čak i više, zavisno od morfologije samog zuba i broja korijenova, pristupa se oblikovanju ulaza u korijenske kanale, a zatim čišćenju kanala, tj. širenju korijenskih kanala endodontskim iglama različite veličine, sukcesivno se povećavajući od tanjih igli ka debljim, sve dok se iz korijenskog kanala ne ukloni inficirano tkivo.

Sl. br. 8- Prikaz ekstirpirane pulpe pomoću pulpekstirpatora
Endodontska terapija podrazumijeva hemomehaničku obradu gdje naizmjeničnim ispiranjem kanala i čišćenjem endodontskim iglama se uklanja inficirani sadržaj iz korijenskog/ih kanala. Ponekad je potrebno aplicirati i tzv. „lijek“ u kanal/e, kako bi se upala stavila pod kontrolu. To su obično preparati na bazi Ca(OH)2 ili solutio chlumsky, koja ima specifičan miris i to je onaj miris koji svakog pacijenta asocira na stomatološku ordinaciju. Kada se „očiste“ kanali i pripreme za definitivno punjenje, slijedi faza opturacije korijenskog/ih kanala. U toj fazi se kanal/i posuše papirnim štapićima, nakon prethodno obilato obavljene irigacije/ispiranja korijenskog kanala. Zatim se unosi pasta, te gutaperka. Gutaperka je štapić narandžaste boje napravljen najvećim dijelom od poli-izoprena. Gutaperka čini tvrdi dio punjenja. Nakon definitvnog punjenja, stomatolog zaštiti punjenje cementom, te pristupa izradi ispuna/plombe. U određenim situacijama se postavljaju metalni kočići, čiji je zadatak da ojača zub, ukoliko je karijes isuviše oslabio zub.

Sl. br.9- Faze endodontske terapije
U toku rada, stomatolog mjeri dužinu korijenskog kanala, pomoć apex lokatora, uređaja koji funkcioniše na principu zatvorenog strujnog kruga, koji detektuje vrh korijenskog kanala, tj. mjesto gdje se hemomehanička obrada, ali i definitivno punjenje završava.

Sl. br.10- Apex lokator
Također je jako bitna i RVG/RTG kontrola nakon završene endodnotske terapije, gdje stomatolog ima uvid da li je terapija adekvatno sporevedena. S vremena na vrijeme potrebna je kontrola endondtske terapije, tzv. follow up gdje stomatolog prati uspješnost terapije i cijeljenje periapikalnog tkiva kroz određeni vremenski period. U toku rada, ali i na samom početku endontske terapije je potrebno napraviti RTG snimak kako bi se uvidio broj i raspored kanala. RTG kao pomoćno dijagnostičko sredstvo je od izuzetne važnosti i pomoći u samom procesu liječenja zuba.

Sl.br.11- Postendodontska RTG kontrola
Obrada korijenskih kanala se može sprovoditi ručno ili mašinski, obje metode imaju isti cilj, a to je uklanjanje inficiranog sadražaja iz kanala.

Sl. br.12- (Ručne endodontske ige)

Sl. br.13- (Mašinska igla aplicirana na endo motor)
Da li se mogu javiti bolovi nakon endodntske terapije?
Da, mogu. Ponekad se javljaju bolovi, obzirom da je hemomehaničkom obradom korijenskog/ih kanala iziritirano okolno tkivo. Uz konsultaciju sa stomatologom, pacijent može uzeti analgetik koji inače pije u slučajevima bola. Svaku abnormalnost i svaka bol koja je drugačija nego inače, pacijent treba prijaviti svom stomatologu.

Sl. br. 14- Postendodontska bol
Zaključak
Endodonstka terapija je jako dobar terapijski postupak da se zub „spasi“ od vađenja, stoga svaki put kada postoji mogućnost da se zub sačuva i izliječi, odlučite se za endontsku terapiju, jer uz anesteziju, zahvat je bezbolan.
Endodontski liječeni zub je zapravo mrtav zub?
Kolokvijalno govoreći da, jer postupkom ekstirpacije („vađenja živca“) pulpa je izvađena i nema više prenosa senzornih impulsa preko aferentnih nervnih vlakana, pa takav zub više ne boli, ali nema prenosa ni nutritivnih elemenata koji su omogućavali ishranu zuba i zubnih struktura, ali zahvaljujući okolnim strukturama i okolnim krvnim sudovima porijeklom od parodoncijuma oni „čuvaju“ takav zub, i u potpunosti je adekvatan da podnese pritisak, i da obavlja svoje prijašnje fiziološke funkcije.
Višestruka je prednost endodontskog liječenja zuba, jedna od važnijih jeste, što zub ostaje u usnoj šupljini, na svom mjestu; što bi u suprotnom, u slučaju vađenja zuba došlo do resorpcije kosti, te posljedično pomijeranja susjednih zuba u prazan prostor.

Sl. br. 15- Posljedica gubitka zuba: migracija, inklinacija i elongacija susjednih zuba
Prije svega prevencija je jako bitna. Na vrijeme sanirajte svoje karijese, posječujte redovno stomatologa, ali ukoliko je karijes već toliko uznapredovao, nisu sve nade izgubljene, na svu sreću postoji endodoncija koja pruža drugu šansu i daje mogućnost da zub bude izliječen i da služi svojoj, već ranije predoređenoj fiziološkoj funkciji.

Sl. br.16- Prikaz važnosti prevencije
Reference:
1. Slavoljub Živković i saradnici, Praktikum endodontske terapije, Data Status, Beograd, 2017
2. Alma Konjhodžić, Selma Jakupović, Irmina Tahmiščija, Samra Korač, Lajla Hasić-Branković, Aida Džanković; Endodontska propedeutika, Stomatološki fakultet sa klinikama Sarajevo, Sarajevo, 2017
3. Leif Tronstad, Klinička endodoncija, Data Status, Beograd, 2007
4. Mrtin Trope, DMD; Gilberto Deelian, DMD, PHD; Quintessence Publishing Co, Ltd
Slike:
1. Slika br.1- https://pin.it/7vl03H
2. Sl.br.2- https://pin.it/2RzvJQy
3. Sl.br. 3- https://pin.it/3GjohJR
4. Sl.br 4- https://pin.it/3PYFbVN
5. Sl. br.5- https://pin.it/4ib5jfG
6. Sl.br.6- https://pin.it/4SMe62D
7. Sl.br. 7- https://pin.it/MNQoXAs
8. Sl.br. 8- https://pin.it/44w8irQ
9. Sl.br.9- https://pin.it/51MrQFq
11. Sl.br.11- https://pin.it/5HsMWtC
12. Sl.br.12- https://pin.it/6lIhKCH
13. sl.br.13- https://pin.it/hd8uNeQ
14. Sl. br. 14- https://pin.it/2JrDewn
15. Sl. br. 15- https://pin.it/49M8VXf
16. Sl. br.16- https://pin.it/vDGiFDT









