Povrede tetiva
Povrede tetiva spadaju u mekotkivne povrede koje su u domenu liječenja ortopeda, ali nerijetko će se sa njima ambulantno susresti gotovo svaki ljekar. Ovaj članak bazirat će se na najčešće povrede, njihovo dijagnosticiranje i liječenje.
Anatomski, tetive predstavljaju spoj kosti i mišića. Permanetno su izložene silama trakcije i slabo su vaskularizovane što u slučaju povrede otežava njihovo izlječenje. Pored toga, sklone su čestim upalama i degenerativnim promjenama. Povrede tetiva nastaju zbog nesposobnosti tetivnog tkiva da se prilagodi sili opterećenja. S obzirom na mehanizam nastanka, one mogu biti izazvane direktnim djelovanjem sile (prilikom udarca) ili indirektno (snažnom kontrakcijom mišića). Povrede tetiva su uglavnom udružene i češće nastaju na ranije izmijenjenom tetivnom tkivu. S godinama dolazi do pada elasticiteta kao i nakupljanja mikrooštećenja na vlaknima i u strukturi tetiva, pa su bol i znaci upale glavni simptomi nastali kidanjem tetivnih vlakana.
Neke od povreda tetiva su tendovaginitis , tendinosis, tendinitis, kao i ruptura tetiva na kojima će biti najveći akcenat u daljem tekstu.
RUPTURA TETIVE – nastaje kao posljedica prevelikog opterećenja ekstremiteta i to najčešće pri težoj fizičkoj aktivnosti (i to na već degenerisanoj tetivi) gdje su sile veće od onih koju tetiva i njeno hvatište mogu podnijeti. Ruptura tetiva može biti potpuna i parcijalna. Najčešće rupture su:
1. Ruptura Ahilove tetive
Ahilova tetiva je završni dio m. triceps surae i hvata se na donju polovinu calcaneusa. Predstavlja najjaču tetivu u tijelu. Rupturu izazivaju nagli pokreti, npr. pri započinjanju šprinta. Pri pucanju tetive čuje se zvuk praska kojeg pacijenti često opisuju sa ''kao da je puklo staklo''. Pacijent osjeća snažnu bol. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog pregleda i slikovnih metoda. Pri kliničkom pregledu uočavamo:
A) Nemogućnost plantarne fleksije
B) Nemogućnost hoda na prstima
C) Otok potkoljenice
D) Pozitivan Thomsponov test koji se izvodi na sljedeći način : pacijent leži na stomaku, koljena su ispružena, a stopala vise preko ivice stola. Hvatamo rukom m.triceps sure na mjesto njegovog najvećeg izbočenja. Kod zdrave osobe, očekujemo plantarnu fleksiju, ali kod rupture tetive stopalo ostaje mirno
Liječenje : R.I.C.E (rest, ice, compression, elevation), analgetici po potrebi, a nakon toga fizikalni tretman. Ukoliko je indiciran izvodi se i hirurški tretman čije su komplikacije infekcije, kao i oštećenje nerava.

Slika 1 - Izvođenje Thompsonovog testa
2. Ruptura tetive kvadricepsa
Tetiva m. quadriceps femoris-a nalazi se na mjestu gdje se sve 4 glave ili dijela tog mišića spajaju u zajedničko hvatište (na distalnom dijelu prednje strane femura) na bazu patele. Ruptura ove tetive se odnosi na prekid kontinuiteta suprapatelarno i često je praćeno zvukom pucanja. Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom i slikovnim metodama. Anamnezom i kliničkim pregledom dobijamo sljedeće informacije:
a) Prethodno liječenje ciprofloksacinom ili prethodna injekcija steroida u/ili oko tetive. (nakon upotrebe povećava se rizik od rupture jer je to jedan od neželjenih efekata ovih lijekova)
b) Pristutva stanja i hroničnih bolesti koje mogu oslabiti tetivu kvadricepsa (hronična bubrežna insuficijencija, hiperparatiroidizam, giht, leukemija, reumatoidni artritis, sistemski eritemaozni lupus)
c) Iznenadna bol iznad koljena
d) Postojanje edema i hematoma oko koljenja
e) Pri savijenom koljenu palpira se trochlea femoris i uočava se defekt u tom području
f) Onemogućena je aktivna elevacija i ekstenzija koljena
Liječenje: Ako je ruptura parcijalna liječi se po principu R.I.C.E, analgetici po potrebi, a nakon toga fizikalni tretman. Ukoliko je ruptura potpuna indicirana je operacija.

Slika 2- Palpacija tetivem. quadriceps femoris
3. Ruptura tetive caput longum musculi bicipitis brachii
Caput longumm. Biceps brachii se nastavlja dugom tetivom koja leži u sulcus intertubercularis humeri. Tetiva u svom putu do pripoja na skapuli prolazi korz zglob ramena. Caput longum m. Biceps brachii svojim pritiskom održava caput humeri u stabilnom položaju nedozvoljavajući njegovo iskakanje pri kontrakciji okolnih mišića, naročito m. deltoideusa. Pri rupturi duge glave bicepsa nalazimo sljedeće kliničke manifestacije:
a) Znak Popaja – Skupljaju se mišićne niti duge glave bicepsa jer ih tetiva više ne drži, formira se kratak i ispupčen mišićni trbuh u sredini ruke
b) Pozitivan Yergason test- Lakat je flektiran pod 90 stepeni, ruka je u pronaciji. Zamolimo pacijenta da izvrši vanjsku rotaciju i supinaciju, nasuprot otporu kojeg pružamo. Znak je pozitivan ako se pri izvođenju pokreta javlja bol u nadlaktici
c) Edem i hematom u nadlaktici
Potrebno je isključiti povrede ramena, humerusa i lakta.
Liječenje : Utvrditi stepen rupture. Parcijalna ruptura : pošteda, analgetici, lediranje, uvođenje laganih vježbi. Potpuna ruptura : operativno.


Slika 3 i 4– Znak Popaja
4. Ruptura tetive dugog ekstenzora pristuju „Mallet finger“ / „Prst sobarica“
Ruptura ove tetive dovodi do pojave takozvanog „sobaricinog prsta“ a ime je dobio jer se često javlja kod sobarica koje zatežu posteljinu.
M.extensor digitorum spada u zadnju grupu mišića podlaktice (površni sloj) i dijeli se na 4 tetive, koje formiraju srednji snop, pripojen za stražnju stranu srednje falange, i dva bočna snopa, koja idu za bazu distalne falange. Ukoliko se prsti šake snažno i iznenada dovedu u krajnju fleksiju može doći do avulzije pripoja tetive m.extensopr digitorum-a sa baze dorzalne strane distalne falange.Klinički posmatrano distalna falanga prsta je u fleksiji (mallet finger) a aktivna ekstenzija je onemogućena.
Liječenje: primjena ortoze u trajanju od 6 sedmica

Slika 5 – Mallet finger
5. Ruptura tetiva rotatorne manžete
Mišići rotatorne manžete: m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor i m. subscapularis, koji su odgovorni za adukciju, abdukciju, unutrašnju i vanjsku rotacijuramena. Od svih tetiva rotatorne manžete, najpodložnija povredama je tetiva supraspinatusa koja nastaje kod ponavljanih radnji rukom koja je iznad glave, što se često događa u sportaša (rukometaša, tenisera, plivača, vaterpolista, odbojkaša i sl.). Rizični faktori nastanka ruptura izdvajaju se srednja i starija životna dob, ponavljane kretnje rukom iznad glave, pušenje, pretilost i trauma ramena.
Kod povrede rotatorne manžete bol se najčešće javlja s vanjske strane ramena (u području deltoidnog mišića) tipično prilikom aktivnosti rukom iznad glave. Često se javlja i noćna bol, posebno ako se leži na zahvaćenoj strani.Bitno je napomenuti da rupture mogu biti i asimptomatske, posebno kod starijih osoba te da bol nije kriterij za postavljanje dijagnoze.
Klinički pregled:
a) Palpacijom se procjenjuje napetost i bolnost mišića
b) Procjenjuju se aktivni i pasivni opseg pokreta u ramenu. Za ispitivanje funkcije mišića može se koristiti više testova, a jedan od njih je Drop-arm test: Stojimo iza pacijenta, pasivno abduciramo ruku pod 90 stepeni, podupirući ruku u laktu. Zatim naglo otpustimo potporu za lakat i kažemo pacijentu da vrati ruku u neutralni položaj. Test je pozitivan ukoliko dođe do naglog spuštanja ruke ili se javlja bol.
Uvijek je u sklopu pregleda ramena potrebno pregledati i vratnu kičmu te učiniti kratki neurološki pregled kako bi se isključila potencijalna spinalna patologija.
Liječenje zavisi od toga da je parcijalna ili potpuna ruptura. Parcijala obuhvata primjenu nesteroidnih antiinflamatornih lijekova, mirovanje, a onda provođenje fizikalne terapije. Kod potpune rupture indiciran je hirurški tretman.

Slika 6 - Drop arm test
Literatura :
1. McRae's Orthopaedic Trauma and Emergency Fracture Management- Timothy White, Sam Mackenzie, Alasdair Gray
2. Klinička anatomija čoveka – Dr. Milan Milisavljević i saradnici
3. Oropedija – Marko Pećina i saradnici









