ELEKTROSTIMULACIJA SRCA - pacemaker
Pacemaker se sastoji od generatora, koji se ugrađuje pod kožu, te jedne ili više elektroda koje se putem vena postavljaju u srčane šupljine. Generator je mali kompjuter i nalazi se u hermetički zatvorenom oklopu građenom od titanijuma, sadrži litijumsku bateriju čiji je vijek trajanja 7-10 godina. Pored baterije, generator sadrži i tri elektornska kola: vremensko kolo (frekvenca), detekciono kolo i izlazno kolo. Elektrode su fleksibilne, izolovane žice koje provode električne impulse između generatora i srca. Sa generatorom su povezane preko konektora.
Prema broju elektroda koje stimulišu srčane šupljine dijelimo ih na:
1. jednokomorne (stimulacija jedne srčane šupljine, najčešće desne komore),
2. dvokomorne (dvije srčane šupljine, obično desne pretkomore i komore) – najčešći,
3. trokomorne ili uređaje za resinhronizaciju srca (stimulacija desne pretkomore, desne i lijeve komore).
Prema načinu implantacije elektrode se dijele na:
1. endovenske – elektorde se uvode kroz vene
2. epimiokardijalne – elektorde se fiksiraju za površinu srca.
Prema načinu fiksacije elektrode mogu biti:
1. pasivne – na prodiru u miokard prilikom fiksacije
2. aktivne – prodiru u miokard prilikom fiksacije.
Posebna vrsta pacemaker-a su srčani kardioverter-defibrilatori koji se koriste kod liječenja srčane insuficijencije. Ovi uređaji sinhronizuju rad atrija i ventrikula.
Ugradnja trajnog pacemakera srca radi se u hirurškoj sali ili u sali za elektrofiziologiju i implantaciju pacemakera. Obavezna oprema obuhvata: fluoroskop visoke rezolucije i PSA (pacemaker system analyzer) te stalni EKG monitoring. Dva sata prije same procedure ordinira se doza antibiotika širokog spektra i.v. za prevenciju infekcije. Procedura se izvodi u lokalnoj infiltrativnoj anesteziji uz primjenu blage sedacije. Pacemaker se najčešće ugrađuje potkožno u gornjem dijelu prsnog koša tj. iznad prsnog mišića, a ispod klavikule. Rez se smjesti iznad deltioidopektoralnog sulkusa, a medijalni dio reza treba da bude udaljen 1,5 cm od klavikule. Pristupa se na v. cephalica (u slučaju da nije moguće pristupiti na ovaj način, pristupa se kroz v. subclavia ili v. axillaris) te se ona ligira distalno. Nakon toga, pravi se „džep“ za generator u prepektoralnoj regiji. Važno je napomenuti da se pacemaker većinom ugrađuje na "nedominantnu stranu" (kod dešnjaka lijevo i obrnuto). Na kraju se elektrode spajaju s pacemakerom, a rana se zatvara u dva sloja. Odmah nakon ugradnje potrebno je provesti programiranje uređaja. Dan nakon procedure radi se kontrolni RTG P/C. Konci se vade za sedam dana (7-14 dana), a bolesnik se naručuje na redovite kontrole uređaja. Čitava procedura traje od 15 minuta do 1 sat.
Pretkomorna stimulacija je najbliža prirodnom procesu aktivacije srca. Elektroda se nalazi u desnoj pretkomori te ona predstavlja mjesto detekcije, ali i mjesto stimulacije srčanog signala. Uslov je očuvana provodljivost AV čvora. Komorna stimulacija je indicirana kod AV bloka i kod apsultne bradiaritmije. Mjesto stimulacije i detekcije je desna komora, a sam proces aktivacije srca se odvija po tipu bloka lijeve grane. Pretkomorno-komorna stimulacija predtavlja prisustvo dvije elektrode (jedna u pretkomori, jedna u komori). Ovaj oblik stimulacije srca se zove i fiziološka elektrostimulacija. Indikaciju su: AV blok sa očuvanom funkcijom pretkomora i bolesti sinusnog čvora.
Imena pacemaker-a sadrže 3 do 5 slova koja predstavljaju
1. koji se dijelovi srca stimulišu (A, V ili D),
2. iz kojih komora se primaju impulsi (A, V, D),
3. kakav odgovor proizvode - inhibirajući (I) ili stimulišući (T - triggering);
4. da li mogu povećati frekvencu srca pri fizičkoj aktivnosti i
5. da li je "pejsing" multifokalni ili da li više elektroda završava u jednom ventrikulu.
Da bolje razumijete, navest ću par primjera:
VVI - stimuliše ventrikule, prima odgovor iz ventrikula i inhibiše srčanu akciju
DDD - stimuliše i atrije i ventrikule; prima odgovor i iz atrija i iz ventrikula; inhibiše i stimuliše.
AAI - stimuliše atrije; prima odgovor iz atrija; inhibiše
VVI i DDD su najčešće korišteni pacemakeri sa gotovo jednakim izgledima za preživljavanje pacijenta. AAI, DDD i VDD se smatraju fiziološkim elektrostimulatorima i smatra se da rjeđe uzrokuju atrijalnu fibrilaciju (AF) i srčane insuficijencije, kao i da pružaju bolji kvalitet živta (quality of life/QOL) od VVI.
Najčešće komplikacije su: pneumotoraks, hematom i infekcija rane. Pneumotoraks nastaje kada se pristupa preko v. axillaris zbog topografskog odnosa sa vrhom pluća. Hematom nastaje kada se ne napravi dobra hemostaza džepa u koji se smjesti pacemaker (hemostazu treba uraditi bipolarnom dijatermijom). U slučaju da se elektrode pomjere sa odgovarajućeg mjesta potrebno je ponoviti proceduru i ponovno postaviti elektrode. Potrebno je provjeriti INR kod svih pacijenata na antikoagulantnoj terapiji. U rijetke komplikacije spadaju: ruputura miokarda nakon perforacije elektrodom, tromboza, dekubitus džepa, exit block i fizičko oštećenje elektrode.
Potrebno je da pacijenti izbjegavaju elektormagnetnu interferenciju izbjegavanjem nekih izvora elektriciteta (nedovoljno izolovani kućni uređaji i sl.) i da redovno dolaze na kontrole (prva kontrola je neposredno prije otpusta iz bolnice, a ostale na svakih 6 do 12 mjeseci). Nakon 7-10 godina potrebno je primijeniti generator zbog trošenja litijumske baterije. Na kontrolama se provjerava
1. capturing (tačnost elektrostimulacije)
2. sensing (detekcija sponetane aktivnosti)
3. istrošenost litijumske baterije i
4. otpor provodnika elektrode.
REFERENCE:
1. HIRURGIJA – udžbenik za studente; Katedra Hirurgije sa anesteziologijom Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu; peto izdanje; prof.dr. Živan Maksimović
2. Hirurgija/Kirurgija; prvo izdanje, Dobra knjiga, Sarajevo; Samir Delibegović, Goran Krdžalić i Fuad Pašić
3. https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/arrhythmias-and-conduction-disorders/cardiac-pacemakers









