Nije neuobičajeno da kliničari u Hitnoj pomoći susreću uznemirene roditelje koji su uplašeni naglim promjenama u zdravlju njihove bebe. Od 1970-ih, postojali su izvještaji o epizodama koje se javljaju kod dojenčadi karakterizirane akutnom i neočekivanom promjenom ponašanja, sa ili bez apneje. Ove epizode su spominjane kao "skoro promašaji" za sindrom iznenadne smrti dojenčadi (SIDS) i stoga se vjerovalo da su mogući uzrok SIDS-a. Međutim, u novije vrijeme te su epizode definirane kao prividni događaji opasni po život (ALTE) . ALTE su stalni izazov za kliničare jer ti događaji imaju nejasne i heterogene kliničke prezentacije.
DOGAĐAJ (EPIZODA) KOJA UGROŽAVA ŽIVOT -> ALTE (APPARENT LIFE THREATENING EVENT)
MKB-10
· Simptomi kod djece, neoznačeni (Symptomata infantum, non specificata) R68.1
· Drugi zastoj disanja novorođenčeta (Apnoea neonati alia) P28.4
· Pomodrelost (Cyanosis) R23.0
SIDS se definiše kao iznenadna smrt dojenčeta mlađeg od 1 godine starosti, pri čemu nema objašnjenja za smrt čak ni nakon temeljitih istraživanja uključujući: potpunu obdukciju, pregled mjesta smrti i pregled kliničke anamneze . Nasuprot tome, dijagnoza ALTE temelji se na simptomatologiji, a ne na patofiziologiji.
Godine 1986., Konsenzusna konferencija Nacionalnog instituta za zdravlje definirala je ALTE kao događaj koji ugrožava život , te da je to epizoda koja je zastrašujuća za posmatrača i karakteriše je kombinacija sledećeg:
- Apneja: centralna ili ponekad opstruktivna
- Promjena kolorita: obično cijanoza ili bljedilo, no u nekim situacijama moguće je i crvenilo ili pletora
- Izrazita promjena mišićnog tonusa (mlitavost)
- Gušenje ili krkljanje
To je zastrašujući događaj, a uglavnom se događa u dojenačkoj periodu u prosječnoj dobi od 1-3 mjeseca.
Uzroci ALTE su kategorizovani u probleme koji mogu biti: gastrointestinalni (50%), neurološki (30%), respiratorni (20%), kardiovaskularni (5%), metabolički i endokrini (2%-5%) ili drugi kao npr. zlostavljanje djece. Do 50% ALTE je idiopatsko, gdje se uzrok ne može dijagnosticirati.
Dojenčad s ALTE često su asimptomatska u bolnici i ne postoji standardni protokol obrade za ALTE. Stoga su detaljna početna anamneza i fizički pregled važni za određivanje opsega medicinske procjene i liječenja.
Bez obzira na uzrok ALTE, sva dojenčad s ALTE trebala bi zahtijevati hospitalizaciju i kontinuirano kardiorespiratorno praćenje i evaluaciju najmanje 24 sata.
Prirodni tok ALTE-a čini se benignim, a ishod je općenito povezan s osnovnom bolešću zahvaćene dojenčadi.
Epidemiologija
43% zdrave terminske dojenčadi ima najmanje jednu epizodu apneje u trajanju od 20 sekundi u tromjesečnom periodu. Također, 5,3% roditelja prisjete se da su bili očevidci apneje. Svega 0,2-0,9 dojenčadi ima epizodu apneje zbog koje biva hospitalizirano.
Faktori rizika
- Stopa apneje veća je kod djece rođene prije 34.NG
- Prematuritet, brojne epizode ALTE i sumnja na zlostavljanje djeteta osnova su za povećan rizik od budućih nepoželjnih događaja i/ili ozbiljnih osnovnih dijagnoza.
Klnička prezentacija
ALTE je dijagnostički izraz koji se temelji na kliničkoj prezentaciji. Međutim, dojenčad koja doživi ALTE često su asimptomatska po dolasku u bolnicu. Stoga je prvi važan korak utvrditi mogu li se pojedinačni simptomi kvalificirati kao ALTE kriteriji. Što se tiče simptoma apneje, plitko disanje, kratke epizode središnje apneje koje traju manje od 30 sekundi, te periodično disanje novorođenčeta mogu biti normalni događaji, ako nisu povezani sa srčanom nestabilnošću. Cijanoza, crvenilo ili akrocijanoza također mogu biti odraz normalnih promjena u perfuzij.
Neka dojenčad s ALTE često su izgledala zdrava kada su stigla u hitnu pomoć ili ambulantu, dok je druga dojenčad zahtijevala hitnu kardio-pulmonalnu reanimaciju. Ova heterogenost ALTE prezentacije otežava kliničarima odluku o tome kako procijeniti i voditi dojenčad s ALTE.
ALTE je prije svega složen SIMPTOM nego DIJAGNOZA. Stoga bi svaki ljekar trebalo da pokuša identificirati osnovnu dijagnozu da bi mogao objasniti kliničku sliku. Upravo iz navedenog razloga ne postoji objedinjujuća patofiziologija zbog brojnih potencijalnih prezentacija i osnovnih dijagnoza (npr. Cenralna apneja može se javiti zbog širenja respiratornih signala iz moždanog stabla duže descendentih neuromuskularnih puteva-trauma glave; izmijenjen mišićni tonus može se javiti zbog prekida centralnog ili autonomnog sistema-konvulzije, dok gušenje može biti posljedica zaštitne reakcije na stimulaciju disajnih puteva).
Kao i kod svakog drugog stanja anamneza i fizikalni pregled od ključnog su značaja.
Anamneza
Od ključnog značaja je opis događaja svjedoka i ispitivanje određenih simptoma:
· Apneja (vrsta apneje, opstruktivni simptomi, centralni simptomi)
· Vremensko trajanje simptoma
· Promjene kolorita i njihova distribucija(perioralna i periferna cijanoza)
· Promjene u tonusu mišića( drhtanje, devijacija oka-sumnja na konvulzije)
· Povezanost sa hranom ili mlijekom-indikativno za aspiraciju
· Umor i preznojavanje-potencijalno kardiološka simptomatologija
· Febrilnost-infektivna etiologija
· Podatak o traumi
· Ranija epizoda ALTE
· Pozitivna porodična anamneza ALTE, SIDS
· Upotreba lijekova
Fizikalni pregled
Od ključnog značaja za procjenu stanja i eventualno postavljanje dijagnoze, te odluku da li će pacijent/dijete biti zadržano na bolničkom tretmanu ili pušteno kući važni su slijedeći fizikalni parametri:
· Postojanje trenutnih abnormalnih simptoma
· Vitalni znaci
· Stanje svijesti
· Znaci traume (modrice, krvarenje, razdražljivost, neuloživa fontanela)
· Znaci poremećaja disanja
· Srčani ritam/šumovi indikativni za aritmiju ili cijanogenu bolest srca
· Neurološki pregled

- Znaci alarma!
- Obavezna hospitalizacija i detaljno praćenje!

Dijagnostički testovi
Rutinsko testiranje vjerovatno neće biti od pomoći kod pacijenta koji djeluje dobro u momentu pregleda i kod kojih nema drugih nalaza koji ukazuju na neke druge potencijalne dijagnoze.
Prema indikacijama na osnovu anamneze i kliničkog statusa laboratorijske analize koje je neophodno uraditi su:
· Osnovni laboratorijski nalazi (KKS, Ca, Cl, CO, Cr, ŠUK, K, Na, urea, kreatinin)
· Hemokultura
· Analiza likvora
· Nivo laktata
· Metabolički skrining novorođenčeta
· Analiza urina/urinokultura
· Gasne analize
· Virusološke analize
Pored toga, na osnovu anamneze i kliničkog nalaza u obzir dolaze i:
· Snimanje disajnih puteva
· Elektroencefalografija
· Elektrokardiografija
· Pregled fundusa oka
· pH
· Kontrastno snimanje gastrointestinalnog trakta
· Rtg toraksa
· CT glave
U jednoj studiji, iako je 89% djece sa ALTE imalo radiografski dokaz o GER, polovina je imala još jednu dijagnozu koja se smatrala konzistentnijom sa prezentacijom.
Diferencijalna dijagnoza
Gastrointestinalni sistem (Kolike, Disfagija, GER, Disfunkcija jednjaka)
Neurološki (Apneja novorođenčeta, Traume glave, Konvulzije, Meningitis, Encefalitis)
Respiratorni (Aspiraciona pneumonija, Strano tijelo, RSV)
Otorinolaringološki (Laringomalacija, Traheomalacija, Opstruktivna apneja u snu)
Sindrom zlostavljanja djeteta (Namjerno gušenje, Sindrom treskane bebe, Minhauzenov sindrom preko posrednika, povrede glave)
Metabolički (Poremećaji elektrolita, Hipoglikemija, Urđene greške metabolizma)
Ostalo (Anemija, Zacenjivanje, Reakcija na lijek ili toksin, Gušenje, Hipotermija)
Liječenje
Bolnički tretman -> Prijem u bolnicu nije nužno neophodan ako pacijent/dijete ima već definisanu dijagnozu koja bi mogla objasniti nastalu prezentaciju. Međutim , uvijek je potreban oprez i sa svakim pacijentom postupa se individualno u skladu sa njegovim ranijim zdravstvenim stanjem, faktorima rizika, porodičnom anamnezom i naravno, trenutnim stanjem.
Preporuka u svakom slučaju je hospotalizirati svako dijete sa simptomima ALTE i osigurati minimalno 24-satno praćenje.
Kriteriji za hitnu hospitalizaciju su:
- Nedonošče starosti manje od 45 dana postgestaciono
- Opće loše stanje
- Pacijenti sa brojnim epizodama ALTE
- Suspektno zlostavljanje djeteta
- Diskrepancije u anamnezi
- Porodična anamneza ALTE, SIDS ili neobjašnjene smrti
- Neobjašnjene modrice, naročito na licu djeteta
- Dijete koje je razdražljivo u vremenu javljanja ljekaru opravdava potrebu za detaljnom procjenom mogućeg zlostavljanja djeteta
Ako se dijete primi u bolnicu obavezno je potreban kardiorespiratorni monitoring.
U slučaju da se problem ponovo javi, obavezno je javiti se ljekaru.
Kakva je povezanost između ALTE i SIDS?
Nije ustanovljena nikakva veza između ALTE i SIDS. Ne preporučuje se korištenje termina kao što su „skoro izbjegnut SIDS“ i „abortivna smrt u kolijevci“. Sa dijagnozom SIDS-a 4-13% djece imalo je ranije epizode apneje, a procenat je tek nešto veći u odnosu na zdrave ispitanike u kontrolnoj grupi. Kampanja „spavanje na leđima“ koja je drastično smanjila stopu SIDS-a, nije imala nikakvog efekta na prezentaciju ALTE.
Mnogi stručnjaci ne prihvaćaju povezanost između ALTE-a i SIDS-a. Nedostatak povezanosti između ALTE-a i SIDS-a potkrijepljen je sljedećim činjenicama:
· polovica ALTE javlja se tokom budnog stanja, dok se SIDS javlja uglavnom tokom spavanja
· događaji apneje i bradikardije kod ALTE su rjeđi tokom ranih jutarnjih sati, kada se obično javlja SIDS
· događaji apneje i bradikardije su češći u Azijata koji imaju manji rizik za SIDS
· dob majki čija dojenčad umiru od SIDS-a je mlađa u usporedbi s dobi majki čija su dojenčad doživjela ALTE
· incidencija ALTE je jednako raspoređena između dječaka i djevojčica
Reference:
· Američka akademija za pedijatriju. Radna skupina za produženu infantilnu apneju. Produljena infantilna apneja: 1985. Pedijatrija. 1985.; 76 : 129–131.
· Willinger M, James LS, Catz C. Definiranje sindroma iznenadne smrti dojenčadi (SIDS): rasprave stručnog panela koji je sazvao Nacionalni institut za zdravlje djece i ljudski razvoj. Pediatr Pathol. 1991.; 11 :677–684.
· Sahewalla R, Gupta D, Kamat D. Prividni životno opasni događaji: pregled. Clin Pediatr (Phila) 2016.; 55 :5–9.
· Tieder JS, Altman RL, Bonkowsky JL, Brand DA, Claudius I, Cunningham DJ, et al. Liječenje prividnih životno opasnih događaja u dojenčadi: sustavni pregled. J Pediatr. 2013.; 163 :94–99.e1-6.
· Craig DeWolfe. Događaj (epizoda) koja ugrožava život,208-209. Brzi pedijatrijski vodič 7.izdanje. DATA STATUS Beograd. 2018.









