Kičma od bambusa – ankilozantni spondilitis
O spondiloartpatijama
Spondiloartropatija (SpA) je termin koji obuhvata grupu oboljenja koja mogu obuhvatiti kao što i sama riječ kaže (grč. spondylos - pršljen) kičmeni stub, ali i periferne zglobove, kao i unutrašnje organe.
Istraživanja u Velikoj Britaniji su pokazala da 1 od 200 osoba boluje od SpA što je 2 puta više nego od Parkinsonove bolesti ili multiple skleroze, ali i pored toga dijagnoza dolazi sa velikim zakašnjenjem, od čak 8 godina. To sa sobom nosi velike posljedice, pogotovo za pacijente (značajno smanjena funkcija, izraženije strukturalne promjene te povišene stope depresije u poređenju sa pacijentima koji ranije dobiju dijagnozu).
Tradicionalna klasifikacija spondiloartropatija:
1. Ankilozirajući spondilitis (Morbus Bechterew)
2. Enteropatski artritis
3. Psorijatični artritis
4. Reaktivni artritis
5. Juvenilni artritis
6. Nediferencirani SpA
Novija klasifikacija spondiloartropatija:
1. Aksijalni SpA- pretežno zahvata zglobove kičmenog stuba. Aksijalni se dalje dijeli na dva tipa: radiografski (pozitivan nalaz na rentgenu) i neradiografski (negativan nalaz na retgenu)
2. Periferni SpA- pretežno zahvata periferne zglobove (kuk, koljeno, rame, lakat, MCP, PIP i DIP).
U članku smo detaljno obradili Ankilozirajući spondilitis odnosno Morbus Bechterew koji se sve češće javlja u populaciji kod muškaraca, ali i kod žena te je jako bitna njegova dijagnostika te pravovremeno liječenje.
1. Ankilozirajući spondilitis (Morbus Bechterew)
Ankilozirajući spondilitis je hronično upalno oboljenje zglobova iz grupe seronegativnih spondiloartropatija. Karakteriše se sinovitisom, entezitisom (upala hvatišta tetive, ligamenta ili kapsule unutar kosti) te se javlja kod pacijenata sa seronegativnim reumatoidnim faktorom.
Važno je naglasiti da ankilozirajući spondilitis prvenstveno napada sakroilijakalne zglobove te zglobove kičme, kostovertebralne i kostotransverzalne, ramene zglobove, kuk a nešto rjeđe sitne artikulacije šake i stopala.
1.1. Epidemiologija
Ranije se smatralo da je ankilozantni spondilitis karakterističan za muški spol međutim danas su istraživanja pokazala da se ipak javlja i kod žena u nešto manjem procentu.
Prethodne studije su zaključile da je taj odnos 10:1 u odnosu muškarci:žene međutim novija istraživanja su pokazala da je ipak taj odnos 3:1 što pokazuje značajno povećanje prisutnosti ovog oboljenja i kod žena.
Smatramo da je jako bitno naglasiti da kod žena mnogo više bolest napada periferne zglobove nego aksijalne.
1.2. Etiologija
Otkrivanje povezanosti između ankilozirajućeg spondilitisa i antigena HLA B27 je dovelo do kompletne revizije znanja o ovoj problematici. Ovaj antigen je mnogo više povezan sa spondiloartropatijama nego ostali.
Međutim stvarna etiologija ankilozantnog spondilitisa je nepoznata. Smatra se da infekcija u organizmu može biti uzeta u razmatranje jer postoji mogućnost da je upravo bakterija okidač imune reakcije kod genetski predisponiranih osoba.
1.3. Klinička slika
Ukočenost i pojava bola u lumbalnom dijelu kičme su prve indikacije bolesti i često su pogrešno dijagnostikovane kao „bolovi rasta“ kod mladih ili „fibrositis“ kod starije grupe posmatranih pacijenata.
Običan nalaz kod ankilozirajućeg spondilitisa u ranijim stadijima je da ima laganu ukočenost u lumbosakralnom dijelu, koje se on ne može osloboditi udruženo sa bolom zbog sakroileitisa odnosno upale sakroilijaklanog zgloba. Nakon upale zglobova kičmenog stuba dolazi do okoštavanja struktura gdje se desio upalni proces. Tad se formiraju koštane ankiloze koje onemogućavaju pokrete u tom segmentu.

Slika 1. – kičmeni stub sa rebrima gdje su sva meka tkiva podlegla osifikaciji
Tipične deformacije koje se javljaju kod ankilozantnog spondilitisa su poznatije kao „stav skijaša“ su sljedeće:
1. Izravnata lumbalna lordoza
2. Pojačana cervikalna lordoza
3. Skraćeni mišići prsnog koša (m. pectoralis major et minor)
4. Spuštena ramena
5. Ulegnut thorax
6. Trbuh izbočen
7. Kukovi i koljena u fleksiji.
Osim toga rameni obruč se spušta prema naprijed i dolje, a u kukovima se relativno brzo počne razvijati fleksijska kontraktura (zbog toga bolesnik u ispravnom stavu drži noge lagano savijene u kukovima i koljenima).
Mimo koštanomišićnih karakteristika bolest može da uzrokuje i ekstraartikularne komplikacije tipa:
1. Uveitis
2. Konjuktivitis
3. Glaukom
4. Fibroza gornjih plućnih režnjeva
5. Aortalna regurgitacija
6. Defekti u kondukciji akcionih potencijala
7. Amiloidozu
8. Kompresiju korijena živca itd.
1.4. Dijagnostika - „Potraga za izgubljenim plemenom“
Bez obzira što svake godine izlaze izuzetno kvalitetne publikacije, strategije i radovi koji promoviraju rano otkrivanje ankilozantnog spondilitisa i drugih aksijalnih spondiloartropatija još uvijek postoji velik vremenski razmak između pojave prvih simptoma i konačne dijagnoze.

Tabela1. – Razmak između pojave prvih simptoma i dijagnoze u pojedinim zemljama svijeta
Ovakvi poražavajući statistički podaci bi trebali biti znak upozorenja da se krene u potragu za izgubljenim plemenom koji se sastoji od nedijagnostifikovanih, netretiranih pacijenata sa hroničnim bolovima u leđima i aksijalnim spondiloartropatijama.
Potrebno je istaknuti da su klasičan opis pacijenta sa radiološkom obliteracijom sakroilijaklanog zgloba i izgled lumbalne kičme u vidu „bambusa“.- stanje zadnje faze bolesti kod mnogih pacijenata. Mnogi nisu izostali ni dan sa posla, a bolest im je dijagnostikovana slučajno.
Kada je u pitanju postavljanje dijagnoze ona se vrši na osnovu: fizikalnog pregleda, krvnih testova te radiololoških ispitivanja.
Fizikalni pregled sadržava Schoberov test, ispitivanje obima pokretljivosti svih zglobova kičme ali i zgloba kuka, mišićna trofika, snaga mišića i mišićni tonus.
Neurološki pregled uključuje pregled kranijalnih živaca, motornih funkcija te provjeru senzibiliteta i refleksa.
Krvni testovi uključuju: krvnu sliku, sedimentaciju eritrocita, CRP, prostata specifični antigen (PSA) kod muškaraca, HLA B27 antigen test, reumatoidni faktor, elektroforeza seruma kod sumnje na multipli mijelom te kultura krvi kod sumnje na osteomijelitis.
Radiološki opis „bambusne kičme“ i „tramvajskih šina“ u lateralnoj RTG snimci ankilozirajućeg spondilitisa, nastali su u zadnjim fazama, kalcifikacijom rubova intervertebralnih discusa i longitudinalnih ligamenata. Sakroilijakalni zglobovi su obično zahvaćeni u ranoj fazi bolesti.

Slika 2. RTG lumbalne kičme - diskovi i ostala meka tkiva duž kičmenog stuba su kalcificirali i zbog toga je kičmeni stub poprimio izgled „bambusa“.

Tabela broj 2. Akutna vs. hronična faza
Karakteristike MRI sakroilijakalnog zgloba kod pacijenata sa SpA u akutnoj i hroničnoj fazi

Slika 3. MRI SI zgloba – strelice pokazuju kapsulitis koji je karakterističan u aktunoj fazi

Slika 4.MRI SI zgloba u AP projekciji- strelice pokazuju masne naslage i na eroziju zgloba koje su karakteristične u hroničnoj fazi

Tabela broj 3. - Dijagnostički kriterij
Jako je važno spomenuti ostala radiološka ispitivanja kao što su CT ili MRI lumbosakralne kičme, denzitometrija, elektromiografska ispitivanja te ultrazvuk ukoliko prethodna ispitivanja negativna.
2.0 Tretman
Nažalost, ankilozantni spondilitis je neizlječiva bolest. Što se ranije otkrije i interveniše to je i manja mogućnost komplikacija i razvoja deformiteta kičmenog stuba. Terapija se sastoji od medikamentozne i fizikalne terapije. Većina pacijenata rijetko imaju potrebu za operativni zahvat.
2.1. Medikamentozni tretman
Nestroidni antiupalni lijekovi (NSAIL) se najčešće koriste u borbi protiv ukočenosti zglobova i bolova kod ankilozatnog spondilitisa. Kada NSAIL nemaju željeno dejstvo, kao druga linija odbrane mogu biti propisani kortikosteroidne injekcije ili lijekovi koji mijenjaju tok reumatske bolesti (methotrexat, sulfalazin). Uzimanje bisfosfonata se također preporučuje jer se mineralizacija kostiju kod pacijenata sa ankilozantnim spondilitisom izuzetno smanjuje.
Vrijedno je spomenuti i biološke lijekove u vidu inhibitora TNF-a. Imaju izuzetno djelotvoran efekat kod akutne upale sakroilijakalnog zgloba.
2.1. Menadžment bola
Bol varira od blagih neugodnih senzacija do izuzetno intenzivnog bola. Tipično, bol se javlja kod inaktiviteta, a smanjuje se vježbanjem. Modaliteti fizikalne terapije kao što su TENS, terapijski ultrazvuk, dry needling i lagane mobilizacije ili masaža mogu biti efikasne kod lokalizovane boli. Bitno je naglasiti da su svi efekti navedenih modaliteta kratkoročno rješenje za bol. Modaliteti fizikalne terapije ne mogu zamijeniti vježbe. Efektivna i jeftina strategija protiv bolova je toplota u bilo kojem obliku (topla kupka, tuš ili obloga).
Pacijenti sa AS koriste nesteroidne antiinflamatorne lijekove (NSAIL) protiv bolova. Kod pojedinih pacijenata redovno vježbanje može smanjiti potrebu za NSAIL, a u nekim slučajevima u potpunosti prekinuti sa upotrebom NSAIL.
2.2. Vježbanje i ankilozantni spondilitis
Čim se uspostavi dijagnoza ankilozantnog spondilitisa pacijent mora što prije da krene sa vježbanjem. Redovno vježbanje bi trebalo postati cjeloživotna navika jer je vježbanje jedini način da se sačuva pokretljivost zglobova. Progresijom oboljenja javljaju se ankiloze u sve većem broju na zglobovima kičmenog stuba. Pacijenti sa ankilozantnim spondilitisom su podložni akutnim egzacerbacijama i spazmu mišića. Tokom ovih epizoda egzacerbacije pacijent treba pokušati da održi svoju rutinu vježbanja unutar svojih mogućnosti.
2.3. Značaj respiratornih vježbi kod AS-a
Ozbiljan problem može nastati ako krenu kalcificirati zglobovi grudnog koša i kostohondralni prelaz (prelaz između koštanog dijela rebra i hrskavice koja spaja sa grudnom kosti). To dovodi do bolova u grudima i reduciranih ekskurzija grudnog koša tokom disanja. Kao posljedica može doći do nastanka restriktivne plućne bolesti. Zbog toga je bitno uključiti i respiratorne vježbe. Primjeri vježbi disanja uključuje:
· Udisaj i izdisaj uz ili bez otpora ruku na rebrima
· Maksimalni udisaj sa podizanjem ruku u zrak, maksimalni izdisaj sa spuštanjem ruku
· Vježbe uz pomoć poticajnog spirometra.
Neki stručnjaci preporučuju pjevanje ili sviranje puhačkih instrumenata jer te aktivnosti djeluju terapijski i zabavno istovremeno.

Slika 5. – Poticajni spirometar „inspireks“
2.4. Značaj vježbi mobilinosti i jačanja kod AS-a
Vježbe mobilnosti se odvijaju kroz puni obim dostupnog pokreta. Vježbe se mogu izvoditi sa štapom, medicinskom loptom, elastičnim trakama, bučicama i mnogim drugim varijantama. Ključ je u kreativnosti pacijenta i terapeuta jer je bitno izbjeći dosadu i gubitak volje za vježbanjem. Gubitak mišićne snage je jedna od karakteristika ankilozatnog spondilitisa. Mišići postaju sve slabiji zbog posturalnih deformiteta i neaktivnosti. Fokus vježbi jačanja je na muskulaturi ekstenzora kičmenog stuba. Svrha ovih vježbi je održavanje posture pacijenta. Pored jačanja ekstenzora, jačanje cjelokupne muskulature se također preporučuje.
2.6. Aerobne aktivnosti
Protokoli za pacijente sa ankilozantnim spondilitisom uglavnom preporučuju 3 do 4 puta sedmično aerobne aktivnosti. Kardiovaskularni fitnes se može povećati sa plivanjem, brzim hodanjem i biciklizmom. Trčanje je diskutabilno. Tokom epizoda egzacerbacija bilo kakve fizičke aktivnosti bi se trebale smanjiti. Pacijenti koji imaju teži oblik ankilozantnog spondilitisa gdje su diskovi i ligamenti oko kičmenog stuba osificirali bi trebali izbjegavati trčanje.
3.0. Slučaj ankilozantnog spondilitisa koji je obišao svijet
Li Hua je pacijent kod kojeg je dijagnostikovan ankilozantni spondilitis u 18 godini života. Njegov kičmeni stub je razvio ekstremnu strukturalnu kifozu i to mu je onemogućavalo aktivnosti svakodnevnog života 28 godina. Hirurški tim je planirao operativne zahvate 14 dana, a sastojala se iz femoralne osteotomije, cervikalne osteotomije, lumbalne osteotomije i artroplastike kukova. Nakon navedenih operacija uz iscrpnu rehabilitaciju Li Hu je prohodao.

Slika 6. Li Hua prije i poslije operativnih zahvata

Slika 7. – CT kičme sagitalnoj ravni
4.0. Literatura
1. Porter, Stuart B, and Noe l M. Tidy. Tidy's Physiotherapy. Edinburgh: Elsevier, 2013.
2. Aitken M. Crash Course Rheumatology and Orthopaedics. 4th Edition 1, 2018
3. Goodman, Catherine Cavallaro, and Kenda S. Fuller. Pathology: Implications for the Physical Therapist. St. Louis, Mo: Saunders/Elsevier, 2009.
4. https://www.physio-pedia.com/Ankylosing_Spondylitis_(Axial_Spondyloarthritis)
5. Webb et al, NASS: A Gold Standard Time to Diagnosis in Axial Spondyloarthritis Consultation Document
6. Barnett R, Ingram T, Sengupta R. Axial spondyloarthritis 10 years on: still looking for the lost tribe. Rheumatology (Oxford). 2020
7. J Sieper, Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook:
a guide to assess spondyloarthritis. 2009.
8. Akgul O, Ozgocmen S. Classification criteria for spondyloarthropathies. World J Orthop. 2011
9. https://www.youtube.com/watch?v=1ycLWc4bRtg – Videozapis o Li Hua









