BIPOLARNI POREMEĆAJ
1) genetički faktori2) faktori okoline
1) MR ili mineralokortikoidni receptoriMR receptori se nalaze u bubrezima i limbičkom sistemu. Ovi receptori pokazuju visok afinitet za kortizol i aldosteron.2) GR ili glukokortikoidni receptori.
GR receptori su raspoređeni u raznim dijelovima tijela i mozga. Ovi receptori imaju minimalan afinitet prema kortizolu.
KLINIČKA SLIKA BIPOLARNOG POREMEĆAJA
U kliničkoj slici bipolaranog poremećaja razlikujemo različite, paradoksalne epizode, a to su:
1) manična epizoda;
2) hipomanična epizoda;
3) mješovita epizoda i
4)depresivna.
Za dijagnozu bipolarnog poremećaja od ključnog značaja su manična i depresivna epizoda.
MANIČNA EPIZODA
Klinička obilježja manične epizode su suprotna depresivnoj epizodi. Umjesto sniženog raspoloženja, usporene aktivnosti, sniženog samopoštovanja, tužnog mišljenja, postoji povišeno raspoloženje, psihomotorno ubrzanje, povišena samouvjerenost i samopouzdanje, bijeg ideja.
Povišeno raspoloženje se opisuje kao euforično, neobično dobro, radosno, bučno, ekspanzivno. Popračeno je smijehom i igrom riječi. Neki pacijenti, koji su imali samokontrolu u ponašanju, mogu postati prosti i vulgarni, nedistancirani.
Predominirajuće pozitivno raspoloženje dovodi do emocionalne razdražljivosti i labilnosti. U ovakvom stanju plač nije rijetkost, pacijenti opisuju bujicu ideja za koje vjeruju da će ostvariti, ali na kraju ne ostvare jer su te ideje prevelike u odnosu na njihove fizičke mogućnosti. Ovo je razlog zbog kojeg se pacijenti ne osjećaju dobro te postaju emocionalano razdražljivi i labilni. Nestabilnost, razdražljivost i hostilnost su dio kliničke slike manije.
Psihomotorno ubrzanje je bitan dio kliničke slike manije i odlikuje ga povećana fizička aktivnost, energija i ubrzan govor. Subjektivno, pacijent ima doživljaj dobrog zdravlja i stanja.
Bijeg ideja je stanje u kojem je mišljenje ubrzano pa pacijent ima osjećaj kao da mu ideje bježe, a on iznenadno prelazi s jedne teme na drugu temu. Govor je obično glasan, brz i teško ga prekinuti. Pacijent govori kao da je pod velikim pritiskom, dugo. Dugi govor može da bude teatralan i da traje do promuklosti.
Manični pacijenti su tipično impulzivni, neinhibirani i nametljivi. Često su rasteseni, prelaze s jedne teme na drugu, sa osobe na osobu, imaju povećan interes za nove aktivnosti gdje su vođeni svojim fantazijama i brojnim planovima koji su obično neutemeljeni, vođeni su željom za užitkom i to bez moralnog i pravnog filtera što ih dovodi u sukob sa porodicom, prijateljima i kolegama. Skloni su pretjeranom trošenju novca i vršenju krivičnih djela. Čest je slučaj da se maični bolesnici prvi put susretnu sa psihijatrom na zahtjev suda (bez obzira što su i prije toga već imali nekoliko maničnih ili hipomaničnih epizoda).
Hiposomnija je ključni simptom. Pacijent spava samo nekoliko sati, ali se osjeća kao da je pun energije. Neki pacijenti danima ne spavaju i nastavljaju s maničnim aktivnostima bez obzira na fizičku iscrpljenost. U maničnoj fazi pacijenti izgube i po nekoliko kilograma zbog prevelike aktivnosti i nedovoljno spavanja. Ovi razlozi ih dovode do zanemarivanja redovne i pravilne ishrane. Seksualne želje su povećane i mogu dovesti do seksualno indiskretnog ponašanja. Kognitivne funkcije u maničnoj epizodi ne slabe, neki pacijenti čak i postignu veće upjehe u svom poslu. Manično razmišljanje je pretjerano pozitivno, optimistično i ekspanzivno. Osoba je često preslobodna, nekritična, drugačijih moralnih, emocionalnih i vjerskih kriterijuma nego u zdravom stanju. Kod maničnih pacijenata je prisutna grandioznost, nedostatak uvida i deluzije. Pacijenti imaju povećano samopouzdanje i samopoštovanje koje može varirati od nekritične samouvjerenosti do upečatljive grandioznosti.
Deluzije ili sumanutosti, odnosno paranoidne ideje, kod maničnih pacijenata povezane su obično s posjedovanjem posebnih fizičkih i psihičkih sposobnosti. Kod muškaraca se obično radi o osjećaju posjedovanja pretjerane seksualne moći, a kod žena o osjećaju vlastite neodoljivosti, zatim o osjećaju posjedovanja posebnih talenata, deluzije bogatsva, aristokratskog porijekla, grandioznog identiteta (npr. reformator), kao i osjećaju posjedovanja ,,supermoći”.
HIPOMANIJA
Razdoblje izraženog abnormalnog i stalno povišenog razdražljivog raspoloženja u trajanju od najmanje četiri dana za redom. Kao za maničnu tako isto i za hipomaničnu epizodu vrijede isti simptomi. Epizoda nije dovoljno ozbiljna da uzrokuje poteškoće na poslu, u društvu ili u školi. Simptomi nisu uzrok izravnih učinaka nečeg drugog, kao što su alkohol, droga, lijekovi ili zdravstveno stanje.
DEPRESIVNA EPIZODA
Promjena raspoloženja u depreivnoj fazi pojavljuje se u različitim oblicima, uključujući bolnu uzbuđenost, pretjeranu osjetljivost ili neosjetljivost na neugodne događaje, neosjetljivost na ugodne događaje, reduciranu anticipaciju ugode, anhedoniju ili smanjen kapcitet za uživanje i apatiju.
Depresivno raspoloženje u kliničkoj slici bipolarnog premećaja znatno se razlikuje od depresivnog raspoloženja kod velikog depresivnog poremećaja. Pacijent se osjeća jadno, bespomoćno i utučeno. Prisutna je anksioznost i strah. Ovi pacijenti rijetko govore o svom depresivnom stanju, obično šute o tome. Njihovo stanje se prepoznaje na izrazu njihovog lica. Toliko su tužnog izraza lica da izgledaju starije,produbljenih i specifičnih bora, posebno na čelu, suštenih usnih krajeva, oskudnih pokreta tijela, ostavljaju dojam jake patnje.
Anhedonija ili gubitak interesa mogu biti veoma izražajni. Pacijent na početku gubi interes za aktivnosti koje su ga veselile, poslije može da izgubi osjećaj za bitne ljude u svom životu (porodicu, prijatelje).
Psihomotorna agitacija je stanje u kome se javlja pritisak da se govori i ubrzan tok misli. Ova faza nije baš specifična za depresivnu epizoda, ali ako je prisutna javlja se uz psihomotornu usporenost.
Psihomotorna usporenost se odnosi na psihihičku i fizičku usporenost. Pacijenti su inertni, usporenih pokreta i usporenog misaonog toka. Slabljenje vitalne enrgije i umor su česti i bez nekog većeg fizičkog napora.
Depresivna epizoda donosi i kognitivni poremećaj. Depresivni pacijent obično ima negativnu sliku samoga sebe i svijeta oko sebe. Karakteristika depresivnog razmišljanja je viđenje svega u ekstremno lošem svjetlu. Dolazi do narušavanja sposobnosti pacijenta da misli, da se koncentriše i donosi odluke.
Psihotični simptomi u skladu sa raspoloženjem su depresivne deluzije i halucinacije. Depresivne deluzije povezane su s četiri bazične ljudske nesigurnosti: zdravljem, moralnim vrijednostima, odnosima prema drugima i finansijskim statusom. Kada govorimo o halucinacijama u depresivnoj fazi one su uvijek optužujuće.
Bespomoćnost i suicidalnost su prisutni u velikoj mjeri. Osoba koja je u depresivnoj fazi može imati suicidalna razmišljanja koja mogu biti direktna i indirektna. Indirektna suicidalna razmišljanja su kada osoba želi da se ne probudi ili da umre od maligne bolesti (za koju sumnja ili vjeruje da je ima). Razmišljanje i planiranje samoubojstva povezano je sa visokim rizikom da ga osoba sa ovim poremećajem i učini.
Vegetativni poremećaji:
-apetit je smanjenj, u manjem broju povećan;
-teškoće pri spavanju ili dugo spanje i
-seksualni interes gotovo uvijek je smanjen kod oba spola tokom cijele depresivne epizode.
MIJEŠANA EPIZODA
Umjesto miješane epizode kao zasebne epizode bipolarnog poremećaja, uvode se ,,miješana obilježja” kao dodatno obilježje svake epizode poremećaja raspoloženja: manične, velike depresivne i hipomanične epizode. To znači da su istovremeno prisutni simptomi oba polariteta. Prisustvo miješanih obilježja kliničku sliku čini složenijom i težom, pa je odgovor na farmakoterapiju lošiji.
DIJAGNOZA BIPOLARNOG POREMEĆAJA
Epidemiološke studije pokazuju da je u samo 20% pacijenata oboljeljih od bipolarnog poremećaja dijagnoza postavljena na vrijeme, dok u 35% slučajeva dijagnoza kasni 8 do 10 godina. Bipolarni poremećaj je često dijagnosticiran i liječen kao unipolarna depresija. U idealnim situacijama dijagnoza bi trebala biti postavljena od strane specijalista psihijatrije. Bolest najčešće počinje postepeno i prve znakove primijete članovi porodice, bliski prijatelji i vješt ljekar prodične medicine. Sve više se potiče da ljekari porodične medicine učestvuju u postavljanju dijagnoze bipolarnog poremećaja i da tako na vrijeme upute pacijenta na adekvatno liječenje specijalisti psihijatrije. U tu svrhu su danas razvijeni razni skrining instrumenti u obliku upitnika (npr. HDL-32 i MDQ upitnici) koji ljekarima porodične medicine olakšavaju prepoznavanje simptoma i znakova bipolarnog poremećaja. Ovi instrumenti služe samo kao probir, nisu dizajnirani da daju definitivnu dijagnozu koja zahtjeva opsežnu kliničku procjenu i medicinsku evaluaciju od strane specijaliste psihijatrije. Od pacijenta i njegove porodice se uzima anamneza, te se provodi fizički pregled. Traže se organski uzroci bolesti, a ako problem ipak nije uzrokovan somatskim bolestima tada specijalista psihijatrije definira definitivnu klasifikaciju bipolarnog poremećaja i započinje adekvatno liječenje.
LIJEČENJE AKUTNE MANIJE
Često je neophodna hospitalizacija, a kod akutno agitiranih i pacijenata koji ne surađuju neophodna je intramuskularna primjena antipsiholitika kao što su haloperidol, olanzapine, aripiprazole i promazin. Haloperidol, u dnevnoj dozi od 5 do 20 mg, efikasan je kod svih tipova manije i predstavlja prvi klinički izbor. Za potrebe sedativnog učinka daju se lorazepam, klonazepam, diazepam.
Lijekovi prvog izbora su:
· Litij
· Valproate
· Olanzapine
· Kvetiapin
· Risperidon
· Aripiprazol
Lijekovi drugog/trećeg reda:
· Ziprasidon
· Amisulprid
· Klozapin
· Karbamzepin
LIJEČENJE BIPOLARNE DEPRESIJE
Bipolarna depresija refraktornija je za liječenje od unipolarne depresije. Od svih psihijatrijskih poremećaja ima najveći suicidalni rizik. Lijek prvog izbora ima najveću prednost.
Lijekovi prvog izbora:
· Kvetiapin
· Lamotrigine
· Kombinacija litija ili valproate ili olanzapine ili kvetiapina i SIPPS-a pokazala se vrlo uspješnom
Druga i treća linija liječenja:
· Litij ili valproate + lamotrigine
· Litij ili valproate + venlafaksin ili bupropion ili triciklični antidepresiv
· Modafanil
Nakon uspostave zadovoljavajuće remisije, antidepresiv bi trebalo postepeno reducirati i isključiti iz terapije kod bipolarnog poremećaja tipa I.
TERAPIJA ODRŽAVANJA
Lijekovi izbora su stabilizatori raspoloženja te atipični antipsiholitici i/ili litij i antikonvulzivi. Liječenje treba nastviti kontinuirano i doživotno. Izbor stabilizatora raspoloženja ovisi o dominantnom polu bolesti koji prevladava u kliničkoj slici. U praksi je česta i opravdana kombinirana farmakoterapija. Monoterapija kvetiapinom ima dokazanu efikasnost u prevenciji maničnih i depresivnih epizoda. Olanzapine, litij i valproate su bolji u prevenciji manije nego depresije. Risperidon i aripiprazol su efikasni u prevnciji manije, a u prevenciji depresije je efikasan lamotrigine.
REFERENCE:
1. Houenou J, Frommberger J, Carde S, Glasbrenner M, Diener C, Leboyer M, et al. (2011). Neuroimaging-based markers of bipolar disorder: evidence from two metaanalyses. J Affect Disord.
2. Rybakowski JK, Angst J, Dudek D, Pawlowski T, Lojko D, Siwek M, Kiejna A. (2010). Polish version of the Hypomania Checklist (HCL-32) scale: the results in treatment-resistant depression. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci
3. Folnegović Šmalc V, Štrkalj Ivezić S, Bagarić A, Mimica N. (2008). Klasifikacija i dijagnoza bipolarnog afektivnog poremećaja. Medix(1331-3002) XIV Suppl. 1; 13-18.
4. Hotujac Lj. i sur. (2006). Psihijatrija. Zagreb, Medicinska naklada









