Bazocelularni karcinom
Bazocelularni karcinom je najčešći maligni karcinom čovjeka. Najčešće se javlja na mjestima izloženim suncu, i to na licu, iznad zamišljene crte koja spaja kutove usana i ušne resice. Većina bazocelularnih karcinoma nastaje zbog DNK mutacija potaknutih UV zračenjem. Također, još neki egzogeni faktori imaju ulogu u nastanku bazocelularnog karcinoma, kao što su jonizirajuće zračenje, arsen i brojne hemijske tvari iz industrije. Neki genski poremećaji povećavaju vjerojatnost za njegov nastanak. (1) Bazocelularni karcinom (bazaliom) predstavlja semimaligni, lokalno agresivni tumor porijekla iz epidermisa, folikula dlake i lojnih žlijezda. (2)
Incidencija
Najčešće se pojavljuje u dobi od 50-80 godina, neoviso o spolu. Javlja se najčešće kod ljudi u dobi između 50. i 70. godine ţivota, ali je opisan i kod mlađih ljudi, kao i kod djece. Učestalost mu je oko 20/100000 stanovnika dok u sunčanijim predjelima taj broj raste i to 110/100000 stanovnika.
Etiologija bazocelularnog karcinoma
Kako je ranije spomenuto, glavni etiološki faktor koji se povezuje sa nastankom ovog oblika karcinoma jeste ultravioletno zračenje pa se iz tog razloga bazaliom i javlja češće u područjima koja godišnje imaju više sunčanih dana. Bazaliom se stoga češće javlja na dijelovima kože koji su više izloženi suncu. Najznačajnije dejstvo ima UVB zračenje koji direktno utiče na strukturu DNK, dovodi do nastanka pirimidinskih dimera koji su važni u nastanku procesa fotokarcinogeneze. (2)
Bazocelularni karcinom je najčešći maligni epitelni tumor koţe, obilježen sporim rastom. Kada se ne liječi na vrijeme, može postati lokalno invazivan i destruktivan, dok su metastaze iznimno rijetko opisane. (1)
Klinička slika
Ovaj oblik karcinoma nastaje najčešće na klinički nepromijenjenoj koži što ga razlikuje od spinocelularnog karcinoma. U početku se obično manifesuje kao čvorić ili erozija koja ne zacjeljuje, Najčešće se pojavljuju na licu. Rjeđe se javlja u vlasištu, na donjim dijelovima lica i vratu, dok su noge i ruke najrjeđe lokalizacije ovog tumora. Bazaliom se u početku očituje kao sitni biserasti čvorić prožet teleangiektazijama, odnosno kao promjena prekrivena krustom koja spontano otpada i ponovno se pojavljuje. Bilo kakva trauma ili dodir može izazvati krvarenje.
Razlikujemo nekoliko kliničkih oblika bazocelularnog karcinoma kože. To su: nodularni bazaliom, pigmentirani bazaliom, ulcerozni bazaliom, superficijalni bazaliom, morfeiformni bazaliom, cistični bazaliom, fibroepiteliom, metatipični bazaliom i metastatski bazaliom (Lipozenčić i sur. 2009).
· Nodularni bazaliom (Basalioma solidum/nodulare)
Nodularni bazaliom (Basalioma nodulare) je najčešći oblik bazalioma. Nalazimo ga uglavnom na koži glave. Manifestuje se kao papula ili čvorić svijetloružičaste boje ili boje kože, perlastog ruba s teleangiektazijama (fina mreža kapilara) na površini promjene. Moguć je prijelaz u ulcerozni ili cistični oblik. (3)
· Pigmentirani bazaliom (Basalioma pigmentosum/ Carcinoma basocelullare pigmentosum)
Pigmentirani bazaliom (Basalioma pigmentosum) najčešći je oblik bazalioma kod osoba tamnije puti. Pojavljuje se kao papula ili čvorić više ili manje izražene smeđe melaninske pigmentacije. (4)
· Ulcerozni bazaliom (Basalioma exulcerans)
Ulcerozni bazaliom (Basalioma exulcerans) je oblik koji se pojavljuje na licu ili vlasištu kao erozija koja daljnjim rastom prelazi u ulkus prekriven krustama ili granulacijskim tkivom te često krvari. Tada se može koristiti i povijesni naziv ulcus rodens. Ako se ne liječi, tumor zahvaća i potkožno masno tkivo, hrskavice i kosti, izazivajući opsežne mutilirajuće promjene koje unatoč svojoj veličini nisu bolne. Predilekcijska mjesta za taj oblik su medijalni očni kutevi, uške i nazolabijalne brazde. Metastaze su rijetke, a smrt nastupa zbog krvarenja, sekundarnih infekcija i sepse. (5)
· Superficijalni bazaliom (Basalioma superficiale multicentricum)
Superficijalni bazaliom (Basalioma superficiale multicentricum) nastaje najčešće na koži trupa kao eritematozno, skvamozno oštro ograničeno žarište, ponekad izdignutog ruba, koje podsjeća na psorijatično žarište ili Bowenovu bolest. Nikada ne prodire duboko u dermis zbog čega je i dobio ime. Izrazito sporo raste i nije agresivan, no zbog lateralnog subkliničkog rasta često se bilježe recidivi nakon klasične hirurške ekscizije. Unutar promjene može doći do površinskih erozija, kao i do regresije koja se prezentira blijedim područjima s fibrozom. Moguć je i nastanak multiplih superficijalnih bazalioma, povezanih s ekspozicijom arsenu. (7)
· Morfeiformni bazaliom (Basalioma morpheiforme, sclerodermiforme)
Morfeiformni bazaliom (Basalioma morpheiforme, sclerodermiforme) je rijedak, lokalno agresivni klinički oblik tumora koji se širi u dublje strukture. Karakteristično se pojavljuje na koži lica kao žuto obojen, neoštro ograničen, atrofični ožiljak prekriven teleangiektazijama.
· Cistični bazaliom (Basalioma cysticum)
Cistični bazaliom (Basalioma cysticum) pojavljuje se kao ruţičasta, prozirna papula mekane konzistencije, uglavnom u području vjeđa.
· Fibroepithelioma (Pinkusov tumor)
Fibroepithelioma (Pinkusov tumor) je tumor kojeg, zbog slabe diferenciranosti, neki autori smatraju benignom promjenom. Često se krivo prepoznaje kao fibrom ili kao lipomatozni nevus. Nalazimo ga češće kod žena, u lumbosakralnoj regiji, u obliku ružičaste papule, koja ne pokazuje znakove ulceracije. Razvoj ovog tumora povezuje se sa radioterapijom. (8)
· Metatipični bazaliom (Basalioma metatypicum)
Metatipični bazaliom (Basalioma metatypicum) je izrazito rijedak, agresivan tumor koji histološki ima obilježja i bazocelularnog i planocelularnog karcinoma, a javlja se na koži nosa i leđa. (2)
· Metastatski bazaliom (Basalioma metastaticum)
Metastatski bazaliom (Basalioma metastaticum) je tumor koji se javlja u manje od 0,5% slučajeva, a najčešće ga nalazimo u regionalnim limfnim čvorovima i u plućima. Veću sklonost metastaziranju pokazuju veliki ulcerirani bazaliomi i metatipični bazaliomi. Što se tiče lokalizacije, najopasniji su tumori lokalizirani na licu i uškama. (9)
Većina bazalioma pokazuje slična histološka obiljeţja. Opaža se proliferacija stanica sličnih stanicama bazalnoga sloja epidermisa, obilježenih velikom ovalnom jezgrom i oskudnom citoplazmom. Na rubu promjene nalaze se palisadno poredane cilindrične stanice. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike, biopsije i patohistološke analize bioptata.
Sindrom bazocelularnog nevusa – Sy Gorlin – Goltz
Bolest koja se nasljeđuje autosomno dominantno. Ima 2 faze: nevoidna i onkogena.
U nevoidnoj fazi imamo brojne tvorbe smećkaste boje koje se razvijaju u djetinjstvu i u pubertetu. Oko dvadesete godine nastaje onkogena faza u kojoj bazocelularni Ca postaje klinički i histološki tipičan. Uz ovaj sindrom javljaju se i brojne anomalije- ciste u mandibuli i dugim kostima, fibromi ovarija, kifoskolioza, kalcifikacija falx cerebri.
Dijagnoza
Postavlja se na temelju kliničke slike biopsije i patohistološle analize.
Diferencijalna dijagnoza
Ovisno o kliničkom ispoljavaju može se pomisliti na seboroične keratoze, mb. Bowen, benigne ciste, solidne tumore ekrinih i apokrinih žlijezda. Kod pigmentiranog oblika treba pomisliti i na mogućnost melanoma. Ciljevi liječenja su višestruki: potpuno uklanjanje tumora, pošteda okolnog zdravog tkiva, očuvanje normalne funkcije te optimalan estetski rezultat, ali najvaţnije je potpuno izliječiti bolesnika.
Liječenje
U liječenju bazalioma treba imati na umu više faktora: veličinu tumora, lokalizaciju, histološki tip, dob bolesnika, odnosno njegovu sposobnost za pristupanje hirurškom zahvatu.
· Hiruška terapija i radioterapija
· Lokalne citostatke masti (kod površinskih bazalioma)
Hiruška terapija podrazumijeva eksciziju promjene uz histološku analizu rubova i dna tumora. (2)
Standardna hirurška ekscizija u lokalnoj anesteziji najčešći je način liječenja bazalioma visokoga rizika te dijela bazalioma niskog rizika kod nas i u svijetu. Od lokalnog anestetika očekuje se da djeluje brzo, učinkovito i dovoljno dugo. Lidokain je anestetik izbora u dermatohirurgiji. U lokalni anestetik vrlo često se dodaje adrenalin, najčešće u koncentraciji 1:100000. Vazokonstrikcija nastala djelovanjem adrenalina smanjuje gubitak krvi u tijeku zahvata, te omogućuje sporiju sustavnu apsorpciju lidokaina, čime se produljuje trajanje lokalne anestezije. Vrši se odstranjenje tumorskoga tkiva te dijela okolnoga zdravog tkiva, 3 mm za tumore veličine do 10 mm i 5 mm za tumore veličine 10 do 20 mm na licu. Kod tumora ostalih dijelova tijela uklanja se 5 mm okolnog zdravog tkiva. Rubovi ekscidiranog materijala fiksiraju se u formalinu, te šalju na histopatološku pretragu. Rana se zatvara primarnim šavom, raznim oblicima režnjeva ili sekundarnim cijeljenjem. Vrlo je rijedak slučaj kada ekscizija nije potpuna, odnosno kada na jednom ili više rubova ekscizata postoji histološki potvrĎena zahvaćenost tumorom. U tom slučaju, rizik za povratak tumora je 45-55 %. Takvi recidivirajući bazaliomi mogu se samo dalje intenzivno pratiti, no takoĎer se i kirurški tretiraju, uz odstranjenje 5 do 10 mm okolnog zdravog tkiva. Ponovni recidiv biljeţi se u 11 % slučajeva. (2)
Mohsova mikrografska hirurgija
Mohsova mikrografska kirurgija jest postupak serijske ekscizije koţnih tumora i mapiranja operacijskog polja nakon čega slijedi patohistološka analiza svih reznih rubova. Ovom metodom maksimalno se štedi okolno zdravo tkivo. Indikacije za primjenu ove metode su: tumori lokalizirani na centralnom dijelu lica, oko očiju, na nosu, ustima i ušima, tumori veći od 2 cm, morfeiformni bazaliomi, infiltrativni tipovi tumora, recidivirajuće lezije, tumori koji se šire perineuralno i perivaskularno. Sastoji se od paţljivog ukanjanja tumora s minimalnim marginama. (6)
Kriohirurgija
Krioterapija je metoda liječenja koja upotrebom niskih temperatura (tekući dušik i do - 195 °C) izaziva krionekrozu i uništava tumorsko tkivo. Tako nakon nekoliko dana dolazi do smrti stanica smrzavanjem. (6) Krioterapija se koristi u liječenju superficijalnih bazalioma, malih nodularnih i ulcerativnih bazalioma, s ciljem njihovog potpunog uklanjanja. Ponekad se koristi i za bazaliome višega rizika, ako kod bolesnika postoji kontraindikacija za hirurški zahvat. (10) Mogući su osjećaj boli, pečenja, i ţarenja na tretiranom mjestu. TakoĎer pojavljuju se crvenilo, oteklina ili bule ispunjene bistrim ili sukrvavim sadrţajem, nakon kojih nastaju crne kraste. Osim toga, nedostatak je što dolazi i do destrukcije okolnog zdravog ruba oko tumora.
Pored ovih metoda korisi se još CO2 laser, radioterapija i lokalni citostatik 5-fluorouracil. 5-fluorouracil (5-FU) je fluorirani pirimidin koji blokira metilaciju deoksiuridinske kiseline u timidinsku kiselinu, te tim putem interferira sa sintezom DNK i RNK. Na taj način remeti rast tumorskih stanica i dovodi do stanične smrt. (11)
Za više slika: https://www.orshospital.rs/centar-za-kozne-tumore/promene-na-kozi/bazocelularni-karcinom-koze/
Literatura:
1. Baljkas M, Suvremene mogućnosti liječenja bazocelularnog karcinoma kože, University of Zagreb, School of Medicine / Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet, 2014.
2. Lipozenčić J i sur. (2008) Dermatovenerologija. Zagreb: Medicinska naklada
3. Dobrić I, Radoš J (2005) Maligni epitelni tumori, Dermatovenerologija. Zagreb: Grafoplast 395-402.
4. Reifenberger J, Ruzicka T (2009) Basal cell carcinoma. U: Burgdorf WHC, Plewig G, Wolff HH, Landthaler M, ur. Braun-Falco's Dermatology. Heidelberg: Springer Medizin 1348-56
5. Rubin AI, Chen EH, Ratner D (2005) Basal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 353:2262-9.
6. Kostović K (2010) Procjena djelotvornosti lokalne fotodinamičke terapije u bolesnika s površinskim bazaliomom pomoću Ki-67, bcl-2, p53 i p63. Doktorska disertacija, Sveučilište u Zagrebu
7. Wong CSM, Strande RC, Lear JT (2003) Basal cell carcinoma. BMJ 327:791-8.
8. Dourmishev LA, Rusinova D, Botev I (2013) Clinical variants, stages, and management of basal cell carcinoma. Indian Dermatol Online J 4:12-17.
9. Ting PT, Kasper R, Arlette JP (2005) Metastatic basal cell carcinoma: report of two cases and literature review. J Cutan Med Surg 9:10-5.
10. Telfer NR, Colver GB, Morton CA (2008) Guidelines for the management of basal cell carcinoma. Br J Dermatol 159:35-48.
11. Ceiley RI, Del Rosso JQ (2006) Current modalities and new advances in the treatment of basal cell carcinomas. Int J Dermatol 45:489-98.









