Akutni apendicitis
Akutni apendicitis je akutna upala crvuljka (appendix vermiformisa). Caecum ili slijepo crijevo predstavlja početni dio debelog crijeva. Nalazi se u takozvanoj cekalnoj jami, u području desnog donjeg dijela abdomena. Postoji nekoliko varijacija u poziciji apendiksa, a to su: retrocekalna, parakolična, postilealna, preilealna, subcekalna te pelvična pozicija. U 2/3 slučajeva apendiks je preklopljen prema gore, iza cekuma, što se označava kao retrocekalni položaj. Medijalni položaj podrazumjeva da je apendiks lokaliziran ispred (preilealno) ili iza (postilealno) tankog crijeva. Ako se apendiks nalazi između cekuma i lateralne trbušne stjenke onda govorimo o lateralnoj poziciji.

Slika 1. Anatomija appendix vermiformisa.
Etiologija
Najvažniji faktori, koji mogu doprinijeti razvoju akutne upale apendiksa su:
· Opstrukcija lumena apendiksa fekolitom (kalficifiranim komadićem fecesa) ili stranim tijelom,
· Opstrukcija lumena uzrokovana hiperplazijom submukoznih limfnih folikula,
· Opstrukcija cekuma ili ascedentnog kolona najčešće uzrokovana karcinomom,
· Enterokolitis koji dovodi do širenja upale na apendiks.
Epidemiologija
Može se pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi, međutim najveća pojavnost je u periodu između desete i tridesete godine života. Rizik za pojavu apendicitisa u toku života procentualno iznosi 7-8%. Atipična klinička slika se javlja u 40% slučajeva.
Patofiziologija
Tačan mehanizam koji dovodi do pojave akutnog apendicitisa još uvijek nije dovoljno razjašnjen. Postoji niz različitih hipoteza, koje nastoje dati objašnjenje. Smatra se da opstrukcija apendiksa limfoidnom hiperplazijom ili fekolitom, praćena koegzistirajućom sekundarnom bakterijskom infekcijom, dovodi do pojave apendicitisa. Potencijalni uzrok samog apendicitisa može biti i ishemija, s obzirom na činjenicu da neadekvatna cirkulacija dovodi do morfoloških promjena. Pored navedenih hipoteza, nastanak apendicitisa nastoji objasniti i higijenska hipoteza, koja se bazira na pretpostavci da je apendicitis uzrokovan enteralnom infekcijom, do čijeg razvoja je došlo još u toku djetinjstva ili rane odrasle dobi. Najčešći uzročnici apendicitisa su Escherichia coli i Streptococcus faecalis.
Klinička slika
Prvi simptom koji može ukazivati na razvoj akutnog apendicitisa jeste bol u stomaku, čija je najčešća lokalizacija u području epigastrija ili periumbilikalno. Na pojavu bola se nadovezuju mučnina i povraćanje. Poslije 4-6 sati bolovi se iz centralnog dijela premještaju u desno ileocekalno područje, te mogu biti praćeni povišenom tjelesnom temperaturom, kao i dijarejom zbog podražaja ileuma. Shodno navedenom, prema Murphyu tipična klinička slika apendicitisa predstavlja centralnu bol, koegzistirajuću mučninu i povraćanje, te premještanje bolova u desno ileocekalno područje. Pored opisanih, tipičnih slučajeva, postoje također i atipični oblici apendicitisa, kod kojih nije tako lako postaviti dijagnozu, a uzrok pojavi istih jesu lokalizacija apendiksa ili dob bolesnika. Kod bolesnika sa retrocekalnom lokalizacijom apendiksa, usljed razvoja apendicitisa, bol se javlja više bočno ili čak u desnom gornjem dijelu abdomena. Veliki broj bolesnika ima izraženu difuznu bolnost abdomena, koja može trajati i nekoliko dana, bez jasne lokalizacije. Čak može biti najintenzivnija izražena u desnom kostovertebralnom uglu. Kod pelvičnog apendicitisa, bol je u početku prisutna u području epigastrijuma, ali se brzo spušta u donji dio abdomena. Zbog nadražaja mjehura i rektuma, prisutan je nagon na mokrenje i defekaciju. Subhepatični apendicitis predstavlja još jednu atipičnu formu apendicitisa, koja nastaje kao posljedica pokretnog cekuma i visokog položaja apendiksa. Jako ga je teško razlikovati od akutnog holecistitisa. Pored lokalizacije, atipična forma se može javiti i ovisno o dobi bolesnika. Kod starijih pacijenata nije lako dijagnosticirati apendicitis, zbog slabo izražene kliničke slike u smislu neodređenih bolova u abdomenu, gubitka apetita te povišene tjelesne temperature. Također, izazov u dijagnostičkoj obradi predstavljaju i trudnice. U ranoj trudnoći, dijagnoza se postavlja na isti način kao i kod pacijentica, koje nisu trudne. Međutim, nakon polovine drugog tromjesečja, gravidna materica potiskuje apendiks kranijalno, tako da se bol javlja u području gornjeg desnog dijela abdomena, što može asocirati i na holecistitis ili pijelonefritis.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja na osnovu adekvatno uzete anamneze i fizikalnog pregleda. Pored pomenutih mogu se koristiti i laboratorijski nalazi, ultrazvuk, kompjuterizovana tomografija (CT), magnetna rezonanca (MRI), bodovni sistemi i laparoskopija. Fizikalni pregled je od izuzetnog značaja. Palpatorno bolna osjetljivost McBurneyeve (sredina linije koja spaja pupak i desnu spinu ilijaku anterior superior) i Lanzove tačke (granica između desne i srednje trećine linije, koja spaja obje spine ilijake anterior superior) je osobito izražena u toku apendicitisa. Pored palpacije te dvije tačke, u sklopu fizikalnog pregleda se vrši i ispitivanje karakterističnih testova i znakova:
· Grassmanov znak – prilikom perkusije trbušne stjenke najjače izražena bolnost je u području apendiksa,
· Blumbergov test – pri popuštanju pritiska ileocekalno dolazi do pojačavanja boli (povratna osjetljivost),
· Rowsingov test – pritisak na lijevu ilijačnu jamu izaziva bol u području ileocekalne regije, do čega dolazi zbog razvoja lokalnog peritonitisa oko apendiksa zbog potiskivanja plinova iz distalnog kolona prema cekumu,
· Owingov znak – bol u području apendiksa pri kašlju,
· Hornov znak – bol u donjem desnom kvadrantu prilikom povlačenja desnog testisa ka dolje.
Najčešće korišteni laboratorijski testovi su broj leukocita i CRP. Pacijenti imaju umjereno povišen broj leukocita sa dominacijom neutrofila. Razina CRP-a je povezana sa razvojem infekcije apendiksa. Vrijednosti iznad 50 mg/dl nam mogu ukazivati na razvoj nekroze i perforacije apendiksa. Kada su u pitanju slikovne metode, prva koja se primjenjuje jeste ultrazvuk. Za razliku od pomenutog, kompjuterizovana tomografija smanjuje procenat negativnih apendektomija.

Slika 2. Alvaradov skor
U dijagnostici akutnog apendicitisa svoju svrhu su pronašli i bodovni sistemi. Najčešće primjenjivan bodovni sistem jeste Alvaradov bodovni sistem. Poenta ovog, ali i drugih bodovnih sistema jeste da koriste simptome, znakove te laboratorijske nalaze u svrhu isključivanja ili pak potvrđivanja dijagnoze akutnog apendicitisa. Broj ostvarenih bodova uz pomoć ovog sistema se opisuje na sljedeći način:
· 5 ili 6 bodova – moguća upala apendiksa,
· 7 ili 8 bodova – vjerovatna upala apendiksa,
· 9 ili 10 bodova – najvjerovatnije se radi o akutnoj upali apendiksa.
Uz nalaz kompletne krvne slike, neophodno je imati i nalaz diferencijalne krvne slike, kako bi se adekvatno izvršilo bodovanje.
Tretman
Akutni apendicitis se liječi hirurškim putem, hitnom apendektomijom odnosno odstranjivanjem samog apendiksa. Ukoliko je došlo do razvoja peritonitisa, u sklopu tretmana se primjenuje i antibiotska terapija. Primarno se upotrebljavaju antibiotici iz skupine cefalosporina i gentamicin, dok se kasnije terapija koriguje ovisno o nalazu antibiograma. Moguć je i konzervativni tretman.
Prognoza
Kod rano izvedenog operativnog zahvata, mortalitet kod akutnog apendicitisa je manji od 1%. Ukoliko dođe do razvoja komplikacija, prognoza je lošija, odnosno može zahtjevati ponovne operativne zahvate i rezultirati nešto dužim oporavkom.
Literatura:
1) Akutni apendicitis u: Hirurgija. Kirurgija. (2020). Sarajevo: Dobra knjiga – UEHBH.
2) Prpić I. i saradnici. Kirurgija za medicinare. (2002). Zagreb: Školska knjiga.
3) Dubravko Jalšovec. (2005). Sustavna i topografska anatomija čovjeka. Zagreb: Školska knjiga.
4) Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5):557-64.
5) Apendicitis u: MSD priručnik dijagnostike i terapije. (2018).
6) Šoša T, Sutlić Ž, Stanec Z, Tonković I i saradnici. Kirurgija. (2007). Zagreb: Naklada Ljevak.
Slike:
Slika 1. Anatomija appendix vermiformisa. Preuzeto sa: https://basicmedicalkey.com/abdomen-4/
Slika 2. Alvaradov skor. Preuzeto sa: https://litfl.com/alvarado-score/









