ADHEZIVNI KAPSULITIS – FROZEN SHOULDER - PEDESETOGODIŠNJE RAME
Patoanatomski supstrat ovog oboljenja je kompleksan i multifaktorijalan. Uključuje i genetske i vanjske faktore. Jedna od dugostojećih hipoteza zasnovana na artroskopskim i patološkim opservacijama ukazuje na inflamatorne komponente unutar pliccae axillaris, što prati ukočenost i rezultira u fibrozi sinovijalnih ovojnica koje su asocirane sa inflamacijom.
Kontraktura glenohumeralne kapsule je glavno obilježje adhezivnog kapsulitisa. Gubi se sinovijalni sloj kapsule, i njen kapsularni volumen. Rotatorni interval, koji je ograničen sa tetivom supraspinatusa iznad, ispod sa tetivom subskapularisa, lateralno sa transhumeralnim ligamentom i medijalno sa processus coracoideus, smatra se glavnim stabilizatorom glenohumeralnog zgloba. U ovom slučaju on će biti zadebljan i i fibrozan. U sebi sadrži tetivu bicepsa, glenohumeralnu kapsulu i korakohumeralni ligament. Sam taj korakohumeralni ligament je u rotatornom intervalu napet usljed maksimalne vanjske rotacije, i on je glavna meta kod operativnog pristupa adhezivnom kapsulitisu.
Može biti primarni i sekundarni:
Primarni- nastaje idiopatski, što znači da mu ne znamo tačan uzrok.
Sekundarni- rezutira od poznatog uzroka, predisponirajućeg faktora ili hirurškog zahvata. U sekundarni uzrok spadaju 3 kategorije:
- Sistemski – uzrokovan diabetes mellitusom ili drugim metaboličkim oboljenjima
- Ekstrinzični faktori – kardiopulmonarna bolest, fraktura humerusa, Parkinsonova bolest
- Intrinzični faktori – patologija rotatorne manžetne, tendinopatija bicepsa, kalcifikaciona tendinopatija, artritis akromioklavikularnog zgloba.
Adhezivni kapsulitis je češći:
Kod ženskog spola, približno 70% pacijenata sa adhezivnim kapsulitisom su žene. Između 35-65 godina starosti, u Kini i Japanu se zove Pedesetogodišnje rame zbog povezanosti sa njegovom učeštalosti u toj dobi. Zastupljen je više od 20% u dijabetičarskoj populaciji.
Rizikofaktori, navedeni po važnosti:
- Dijabetes mellitus
- Moždani udar
- Poremećaji štitne žlijezde
- Povrede ramena
- Dupuytren-ova bolest
- Avaskularna nekroza
- Tuberkuloza
- Metastatske bolesti
- Reumatoidne bolesti
Klinički se ovaj simptom prezentira u tri faze:
- Akutna/bolna/ faza: Spori nastanak boli ramena pri mirovanju, sa probadajućim bolom kod ekstrema pokreta zahvaćenog ekstremiteta, bol tokom noći sa prekidom spavanja koja moze trajati od 2 do 9 mjeseci.
- Adhezivna/zaleđena/ukočena faza: Bol se povlači, javlja se progresivan gubitak opsega pokreta glenohumeralnog zgloba, Bol se javlja samo kod ekstremnih pokreta i ova faza traje od 4 do 12 mjeseci.
- Završna/odleđujuća faza: Spontano poboljšanje u funkcionalnom opsegu pokreta koja može trajati od 5 do 24 mjeseca. Po nekim istraživanjima može trajati i do 3 godine, a do 15% pacijenata ostaje sa trajnom boli i ograničenjem pokreta.
Diferencijalna dijagnoza uključuje osteoartritis ramenog zgloba, disfunkciju akromioklavikularnog zgloba, bursitis, Parsonage-Turner syndrome(inflamacija brahijalnog pleksusa, ali se mnogo brže povlači od adhezivnog kapsulitisa), patologiju rotatorne manžetne (jedna od najčešćih zabuna).
Terapija:
Cilj liječenja je da se vrati normalan opseg pokreta i otkloni bolnost. Većina slučajeva adhezivnog kapsulitisa prolazi spontano. Tretmani variraju od blagog neinvazivnog do invazivne otvorene kapsulotomije. Nema univerzalnog algoritma liječenja ovog oboljenja te se tretman prilagođava subjektivno pacijentu.
U opcije tretmana ubrajamo :
- Fizikalni tretman – za pacijente sa početnom stazom adhezivnog kapsulitisa, fizikalna terapija je prva linija odbrane, koja, kombinovana i sa drugim modalitetima tretmana, daje dobre rezultate. Ostaje upitno frekvenca njenog korištenja i agresivnost tretmana. Većina ljekara ne preporučuje fizikalnu terapiju u prvoj fazi bolesti, čak ni u drugoj. Fizikalna terapija često je kombinovana sa ultrazvučnom terapijom, transkutanom električnom nervnom stimulacijom i hidroterapijom.
- Farmakološki tretman – ovdje ubrajamo ne steroidne anti inflamatorne lijekove, intra artikulatne kortikosteroide koji se dobro uklapaju sa fizikalnom terapijom. Terapija boli je glavni faktor koji dozvoljava pacijentu da toleriše fizičku terapiju.
- Kortikosteroidna intraartikularna injekcija – nude bolja i brza poboljšanja u odnosu na oralnu steroidnu terapiju. Intraartikularna steroidna injekcija smanjuje fibromatozu i miofibroblaste u zahvaćenom ramenu. Neželjeni efekti kod žena uključuju crvenilo lica i iregularnosti mjesečnog krvarenja.
- Hidrodilatacija- ili distenziona artrografija, predstavlja proces gdje se dobiva kapsularna distenzija putem injekcije zraka ili tečnosti pod lokalnim anestetikom, gdje se kontrahirana kapsula rasteže i time povećava njen intrakapsularni volumen. Skala boli hidrodilatacije u odnosu na manipulaciju u opštoj anesteziji nije promjenjena. Hidrodilatacija sa fiziološkom otopinom i kortikosteroidima smanjuje bol i povećava opseg pokreta u odnosu na placebo, ali nista drugačije od kortikosteroidne intraartikulatne injekcije. U studiji Buchbinder et al. u kojoj je izvođeno 5 kliničkih istraživanja, zaključeno je da hidrodilatacija sa fiziološkom otopinom i kortikosteroidima pomaže pri bolu tokom 3 sedmice, sa invalidnošću tokom 12 sedmica ali nema razlike u bolu i invaliditetu u poređenju sa kortikosteroidnom intraartikulatnom injekcijom.
- Manipulacija u opštoj anesteziji – odnosi se na agresivnu mobilizaciju zgloba ramena u kontrolisanoj sredini izvan praga bola da odvoji adhezije i istegne kontrahiranu kapsulu. Često se smatra sigurnom procedurom ali moze doći do hemartroze, kapsularnog cijepanja, humeralne i glenoidne frakture. U nekim istraživanjima navedeno je da farmakoterapija i fizioterapija puno bolje djeluju na pacijente u odnosu na manipulaciju u opštoj anesteziji. Manje je efektivna kod dijabetičkih pacijenata sa adhezivnim kapsulitisom.
- Artroskopska kapsulotomija – je efektivna i sigurna metoda u liječenju ovog oboljenja jer nudi dvije prednosti. Jedna od njih je da dijagnostičkom artroskopijom potvrđujemo dijagnozu i odbacujemo ostale moguće uzroke bolnog ramena. Druga je da, u poređenju sa manuelnom manipulacijom u opštoj anesteziji i injekcijama daje direktnu vizualizaciju skraćenog korakohumeralnog ligamenta, kontrahirane kapsule i zadebljanog rotatornog intervala te pomoću anteroinferiornog kapsularnog oslobođenja čini zlatni standart artroskopskog liječenja ovog oboljenja.
- Otvorena kapsulotomija – rijetko se izvodi jer artroskopija daje puno bolje rezultate, manje hirurške rezove i bolji postoperativni oporavak.
Budućnost terapije adhezivnog kapsulitisa - jedna ponavljajuća tema u medicini je liječenju bolesti drugom bolešću. Kolagenaza je enzim koji se izoluje iz bakterije Clostridium histylyticum i razdvaja peptidne veze u kolagen. Kolagenaza je dokazana od strane FDA za tretman dva fibrozna ortopedska oboljenja, Dupuytrenovu bolest i Peyronievu bolest. Kao prethodno navedeno, adhezivni kapsulitis je veoma slican Dupuytrenovoj bolesti, i histološki i molekularno. U jednoj studiji, pokazano je da ekstraartikularna injekcija kolagenaze u kapsulu (izmedju sulcus intertubercularis i procesusa coracoideusa u maksimalnoj vanjskoj rotaciji) daje veoma dobar funkcionalni skor, motilitet ramena i manju bol u odnosu na placebo.
Ovo ostaje nerazjašnjen klinički problem, bet trenutnih protokola liječenja koji su univerzalno efektivni, te ima veliku potrebu za budućim istraživanjem i razvojem efektivnijeg tretmana. Morbiditet ovog stanja ima veliki individualni i drustveni gubitak, i invaliditet koji je dug ako ne i trajni. Ukoliko se razviju novi načini lijecenja ove bolesti, mogu posluziti i za liječenje artrofibroze.
Reference:
1. Griggs SM, Ahn A, Green A. Idiopathic adhesive capsulitis. A prospective functional outcome study of nonoperative treatment. J Bone Joint Surg Am 2000; 82: 1398–1407
2. Arkkila PE, Kantola IM, Viikari JS, et al. Shoulder capsulitis in type I and II diabetic patients: association with diabetic complications and related diseases. Ann Rheum Dis 1996; 55: 907–914
3. Smith SP, Devaraj VS, Bunker TD. The association between frozen shoulder and Dupuytren’s disease. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10: 149–151.
4. Neer CS, 2nd, Satterlee CC, Dalsey RM, et al. The anatomy and potential effects of contracture of the coracohumeral ligament. Clin Orthop Relat Res 1992; 280: 182–185
5. Neviaser AS, Neviaser RJ. Adhesive capsulitis of the shoulder. J Am Acad Orthop Surg 2011; 19: 536–542.
6. Manske RC, Prohaska D. Diagnosis and management of adhesive capsulitis. Curr Rev Musculoskelet Med 2008; 1: 180–189
7. Dias R, Cutts S, Massoud S. Frozen shoulder. BMJ 2005; 331:1453-6
8. Walmsley S, Rivett DA, Osmotherly PG. Adhesive capsulitis: Establishing consensus on clinical identifiers for stage 1 using the delphi technique. Phys Ther 2009;89:906-917.
9. Bal A, Eskioglu E, Gulec B, Aydog E, Gurcay E, Cakci A. Effectiveness of corticosteroid injection in adhesive capsulitis. Clinical Rehabilitation 2008; 22:503-512.
10. Cleland J, Durall CJ. Physical therapy for adhesive capsulitis: Systematic review. Physiotherapy 2002;88:450-457.
11. Wang ED, Badalamente MA, Mackenzie S, et al. Phase 2a Study of Safety/Efficacy of Collagenase (CCH) in Patients with Adhesive Capsulitis: Level 2 Evidence. Paper presented at American Society for Surgery of the Hand annual meeting, September 2015; Seattle, WA.
12. Badalamente MA, Wang E. Enzymatic capsulotomy for adhesive capsulitis of the shoulder. Paper presented at American Academy of Orthopaedic Surgeons annual meeting, March 2006; Chicago, IL.
13. Buchbinder R, Green S, Youd JM, et al. Arthrographic distension for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database Syst Rev 2008; 1: CD007005–CD007005.









