ARITMIJE 2. DIO - poremećaji generisanja impulsa
Sinusna bradikardija je trajno, pravilno usporenje srčanog ritma ispod 60 udara u minuti. Karakteriše se produženim R-R intervalima na EKG snimku. Kao i sinusna tahikardija često predstavlja znak druge bolesti kao što je hipotireoza. Također može biti i posljedica degenerativnih promjena na sprovodnoj muskulaturi srca, prevashodno SA čvora. Tretman bradikardije se vrši upotrebom atropina.
Sinusa aritmija je periodično ubrzanje i usporavanje srčane frekvence koje prati respiracije i predstavlja normalnu pojavu kod zdravih ljudi.
Sinus arest predstavlja prekid okidanja impulsa iz SA čvora koje se manifestuje izostankom P vala, a samim tim i ostalih komponenti QRS kompleksa. Praktično postoji pauza u srčanom ritmu koju prekida otkucaj iz SA čvora, ili tzv escape ritam koji može biti porijeklom iz AV čvora ili iz ventrikula. Najčešći uzrok jeste sindrom bolesnog sinusnog čvora. Tretman obuhvata ugradnju permanentnog pacemakera.
Heterotopni poremećaji srčanog ritma su poremećaji koji nastaju kao posljedica generisanja impulsa izvan SA čvora. U ovu skupinu aritmija spadaju: Ekstrasistole (supraventrikularne , nodalne, ventrikularne), PSVT, atrijalne tahikardije (undulacija i fibrilacija atrija) i ventrikularne tahikardije (tahikardija i fibrilacija ventrikula).
Ekstrasistole, kao što im i sam naziv upućuje predstavljaju dodatne, tako reći preuranjene otkucaje srca, koji nastaju generisanjem impulsa izvan SA čvora. Na osnovu lokacije fokusa iz kojeg nastaju mogu se klasificirati kao supraventrikularne, nodalne i ventrikularne. Supraventrikularne ekstrasistole se karakterišu prijevremenom pojavom P vala, što se primjećuje na osnovu odudaranja od razmaka T vala prethodne kontrakcije i P vala sljedeće kontrakcije. U osnovi predstavlja benigan poremećaj ritma i ne zahtjeva tretman.
Nodalne ekstrasistole se karakterišu prijevremenom pojavom P vala, koji se na EKG snimku prezentrira kao negativni otklon. To nastaje kao posljedica kretanja impulsa od AV čvora ka SA čvoro što je suprotno od srednje električne osovine srca.
Ventrikularne ekstrasistole su prijevremene srčane kontrakcije koje nastaju kao posljedica okidanja impulsa iz fokusa koji se nalazi u samim ventrikulima. Ono što njih karakteriše jeste proširen, deformisan QRS kompleks sa odsutnim P valom. Mogu se pojavljivati nakon svakog normalnog otkucaja, svakog drugog ili trećeg (bigeminija, trigeminija itd). Tretiraju se obično upotrebom beta blokera. Bitno je spomenuti tzv R na T fenomen, tj ventrikulrnu ekstrasistolu čiji R zubac „udara“ na T val prethodnog impulsa. Ovo je značajno prepoznati jer često predstavlja uvod u moguću ventrikularnu tahikardiju ili fibrilaciju.
PSVT je skraćenica koja podrzaumjeva paroksizmalne supraventrikularne tahikardije. Kao što sam naziv upućuje riječ je o poremećaju ritma koji nastaje naglo i mjesto generisanja je uglavnom u nivou iznad ventrikula. U ovu podskupinu aritmija spadaju: AVRT(atrio-ventrikularna reentry tahikardija), AVNRT(atrio-ventrikularna nodalna reentry tahikardija) i paroksizmalna atrijalna tahikardija. U osnovi ovog poremećaja najčeće jeste reentry mehanizam. Reentry mehanizam je kao što i sam naziv kaže mehanizam ponovnog ulaska impulsa. Najbolje se može objasniti na primjeru WPW sindroma, koji je ujedno i rizikio faktor za AVRT. Naime kod ovog sindroma postoji aberantni put sprovodne muskulature. U normalnim okolnostima, kada impuls dođe do Purkinijevih vlakana na kraju prestaje provođenje. Međutim ukoliko postoji aberantni put koji povezuje atrije i ventrikule, impuls će putovati od Purkinijevih vlakana nazad u atrij putem aberantnog puta provođenja, i dovesti do depolarizacije atrija i tako uzrokovati kružni tok impulsa koji je najšešći uzrok paroksizmalnih supraventrikularnih tahikardija.
Drugi slučaj jeste AVNRT gdje se reentry impulsa dešava na nivou AV čvora. Unutar AV čvora se nalaze tzv brzi i spori provodni put. Brzi put karakteriše produžen period refraktarnosti, dok je kod sporog puta suprotno. Reentry krug se aktivira kada impulsi u AV čvoru zbog navedenih razlika u brzini provođenja i refraktarnosti sudare. PSVT se karakterizira izrazito brzom frekvencom između 150 i 250 otkucaja u minuti, sa uskim QRS kompleksima i praktično nevidljivim P valovima.
Undulacija i fibrilacija atrija jesu atrijalne tahikardije koje nastaju kao posljedica postojanja fokusa unutar atrija iz kojeg nekontrolisano okidaju impulsi, ili postojanja reentry kruga koji se jako često nalazi oko prstena trikuspidnog zaliska. Undulaciju karakteriše okidanje impulsa između 200 i 400 u minuti. EKG snimak prikazuje P valove kao valovite promjene izoelektrične linije, ponekad i nalik testeri (što zavisi od mašte onoga koji posmatra snimak).
Fibrilacija atrija je nešto više haotična aritmija u odnosu na undulaciju jer postoji veći stepen okidanja impulsa. EKG snimak karakteriše praktično odsutnim P valovima, koji su u suštini predstavljeni ravnom ili lagano valovitom izoelektričnom linijom. I jako često postoji disbalans u ventrikularnoj aktivnosti po čemu se ovaj poremećaj može lahko prepoznati, tj po nepravilnim R-R intervalima. Fibrilacija atrija zahtjeva tretman antiaritmicima u slučaju naglašenog ventrikularnog odgovora najčešće upotrebom digitalisa. Druge terapijske opcije obuhvataju tromboprofilaksu tj upotrebu antikoagulantne terapije zbog sprečavanja formiranja intraatrijalnog tromba.
Ventrikularna tahikardija i fibrilacija prestavljaju tzv maligne aritmije koje jako često budu uzrok srčanog zastoja. Za sve ove poremećaje je karakteristično postojanje fokusa unutar ventrikula koji nekontrolisano okidaju impulse ili kao posljedica reentry mehanizma. EKG snimak je karakterističan. Na snimku se vide široki, bizarni QRS kompleksi unutar kojih su praktično uklopljeni ST segmenti i T valovi. QRS kompleksi mogu biti prikazani identičnim oblicima kada govorimo o monomorfnoj, ili različitim oblicima kada govorimo o polimorfoj tahikardiji. Ventrikularna tahikardija tretira različito u ovisnosti da li je hemodinamski stabilna ili ne. U slučaju stabilne forme tretira se upotrebom antiaritmika kao što su amiodaron, beta blokeri ili magnezij sulfat. U slučaju hemodinamski nestabilne forme pacijent nam je praktično u srčanom arestu te zahtjeva upotrebu defibrilatora.
Ventrikularna fibrilacija je najznačajnija aritmija, i predstavlja srčanu aktivnost od 300 do 400 udara u minuti, što je hemodinamski neefikasno. Pri takvim brzinama rada krv se ne istiskuje u cirkulaciju već se doslovno „ mlati“ po zidovima ventrikula jer srce u suštini treperi kao što i naziv poremećaja upućuje. EKG snimak se karakteriše valovitim prikazom izoelektrične linije na kojoj je nemoguće prepoznati bilo koje elemente EKG snimka. Pacijent sa ovim poremećajem je klinički mrtav, što znači da u tretmanu ovog poremećaja koristimo defibrilaciju i vodimo se algoritmima za ALS ( Advanced Life Support).
Reference:
- Gamulin S, Marušić M, Kovač Z i saradnici. Patofiziologija, 8. izdanje. Zagreb: Medicinska naklada; 2018.
- Božidar Vrhovac, Branimir Jakšić, Željko Reiner, Boris Vucelić. Interna medicina, 4. izdanje. Zagreb: Medicinska naklada; 2008.









