ADDISONOVA BOLEST
Kora nadbubrega
Cortex glandulae suprarenalis koji je žućkaste boje,i obuhvata 9/10 žlijezde. Obavija žlijezdu, jedino je ne obavija u predjelu hiluma. Na histološkim preparatima cortex ima tri sloja: zonu glomerulazu,zonu fascikulatu i zonu reticularis.
1.Zona glomerulaza- građena od endokrinih ćelija koje sintetišu i izlučuju u cirkulaciju mineralokortikoidne hormone,aldosteron koji djeluje na tubule bubrega,a funkcija mu je da reguliše količinu i koncentraciju tečnosti i elektrolita u tijelu
2.Zona fasciculata-građena od endokrinoloških ćelija koje luče glikokortikoidne hormone naročito kortizol i kortikosteron, koji regulišu metabolizam šećera ali i masti i bjelančevina.
3.Zona reticularis – ćelije koje grade sintetišu polne hormone i to ženske estrogen i progesteron, a muške androgene hormone.
Uslijed oštećenja korteksa (najčešće autoimunog tipa) pojavljuje se Addisonova bolest, radi smanjenog lučenja hormona kore. Ukoliko se ne liječi poremećaj, može završiti smrtnim ishodom.
Srž nadbubrega
Medulla glandulae suprarenalis sadrži hromafine ćelije,koje se histološki boje tamno-braon primjenom hromafinih soli. Ćelije koje grade medullu, sintetišu i oslobađaju adrenalin i noradrenalin.U stanjima stresa srž nadbubrega izlučuje ogromne količine adrenalina i noradrenalina ,čije koncentracije u krvi su veće i od 300 puta nego u stanju mirovanja.
Fiziologija nadbubrežne žlijezde
Hormoni nadbubrežne žlijezde su mineralokortikoidi, glukokortikoidi, androgeni i estrogeni. U kortikosteroide ubrajaju se mineralokortikoidi i glukokortikoidi. U mineralokortikoide ubrajaju se aldosteron, kortikosteron, dezokortikosteron. Zaduženi su za regulaciju homeostaze minerala, naročito natrijuma i kalijuma i vode. U grupu glukokortikoidi nalaze se kortizol, hidrokortizol, kortikosteron.
Najaktivniji među njima je kortizol. Zadužen je za metabolizam bjelančevina, masti i ugljenihhidrata. Naziva se još i hormon stresa. Androgeni i estrogeni su polni hormoni, takođe važni kao i prethodne dvije grupe hormona. Hormoni nadbubrežne žlijezde su izuzetno važan dio endokrinološkog sistema (hormonskog sistema). Bez ovih hormona organizam ne bi mogao da funkcioniše. Hormoni nadbubrežne žlijezde, odnosno njihovo lučenje pod kontrolom je hipotalamusa i hipofize. Regulisano je mehanizmom negativne povratne sprege.Hipotalamus luči rilizing hormon koji djeluje na hipofizu koja oslobađa adenokortikotropni hormon (ACTH). ACTH deluje na nadburežnu žlijezdu i oslobađaju se njeni hormoni.
Aldosteron
Aldosteron pripada mineralokortikoidima. Kada nema mineralokortikoida, znatno se povećava koncentracija kalijumovih jona u vanćelijskoj tečnosti, natrijum i hlor se brzo gube iz tijela i znatno se smanjuje ukupna zapremina vanćelijske tečnosti u krvi. U bolesnika se ubrzo smanjuje minutni volumen srca, što dalje dovodi u stanje slično šoku i nastupa smrt. Kako bi se izbjegao smrtni ishod kod naglog prestanka funkcije kore nadbubrega potrebno je dati aldosteron ili neko drugi mineralokortikoid. Znači prestanak sekrecije aldosterona dovodi do gubitka natrijuma i pojavu hiperkalijemije. Potpuni prestanak lučenja kore nadbubrega izaziva smrt za tri dana do dvije nedelje, ako se ne liječi.
Aldosteron izaziva zadržavanje natrijuma u tjelesnim tečnostima, a pojačava izlučivanje kalijuma putem bubrega. Iako aldosteron utiče na povećanu apsorpciju natrijuma, koncentracija natrijuma u plazmi se neće bitnije povećati jer se istovremeno apsorbuje i voda zbog osmotskog gradijenta koji stvara apsorbovani natrijum.
Regulacija lučenja aldosterona je povezana sa regulacijom koncentracije elektrolita u ekstracelularnoj tečnosti, zapreminom krvi i arterijskim pritiskom, kao i sa bubrežnom funkcijom. Regulacija aldosterona je gotovo potpuno nezavisna od lučenja kortizola i androgena. Faktori koji utiču na regulaciju aldosterona su:
- Povećana koncentracija kalijuma u vanćelijskoj tečnosti znatno povećava lučenje aldosterona.
- Povećana aktivnost RAA (rening-angiotenzin-aldosteron) sistema značajno povećava lučenje aldosterona.
- Povećana koncentracija natrijuma u ECT (ekstracelularna tečnost) neznatno smanjuje lučenje aldosterona.
- ACTH je neophodan za sekreciju aldosterona, ali nema veliki značaj u kontroli lučenja. Najmanja količina ACTH će omogućiti nadbubrega da oslobodi bilo koju potrebnu količinu aldosterona, ali pri potpunom nedostatku ACTH lučenje aldosterona se može znatno smanjiti.
Etiologija
U oko 70% bolesnika razaranje kore nadbubrežne žlijezde je tuberkuloza, kao glavni etiološki faktor u nastajanju bolesti, a otkrivanjem vakcine za tuberkulozu smanjio se broj oboljelih od Addisonove bolesti radi tuberkuloze. Danas najčešći uzrok je atrofija nadbubrežne žlijezde uslijed nekog autoimunog procesa. Antitijela protiv tkiva nadbubrežne žlijezde nađena su u serumu u oko 50% bolesnika, s idiopatskom atrofijom adenokorteksa.
Addisonova bolest susreće sa hipotireozom, diabetesom mellitusom tipa I, preranom insuficijencijom ovarija ,a ponekad može doći i do poremećaja drugih tkiva/organa (perniciozna anemija,vitiligo i hronični hepatitis) autoimune prirode. Kada se Addisonova bolest nađe sa drugim endokrinološkim oboljenima naziva se multipla autoimuna endokrinopatija (MAE ili MEN), a postoje dva tipa MAE 1 i MAE 2. Sve to upućuje da je glavni uzrok neko autoimuno oboljenje.
Rjeđi uzroci su karcinom, leukoza, amiloidoza, histoplazmoza, blastomikoza, granulomatozni procesi.
Addisonova bolest može biti posljedica primjene upotrebe lijekova koji koče sintezu steroidnih hormona kao što je ketokonazol (lijek za liječenje gljivičnih infekcija).
Prema najnovijim istraživanjima najčešći uzročnik insuficijencije nadbubrežne žlijezde je virus HIV-a, još uvijek nije poznato kako uzrokuje insuficijenciju nadbubrežne žlijezde.
Patogeneza
Kod patogeneze Addisonove bolesti dolazi do nedostatka tri grupe hormona.
Manjak mineralokortikoida (aldosterona) uzrokuje povećano izlučivanje natrijuma (Na), hlora (Cl) i vode (H2O), a smanjeno izlučivanje kalijuma (K), većinom mokraćom, ali i znojem, slinom i probavnim sokovima. Dolazi do hiponatrijemije, hipohloremije, dehidratacije i hiperkalijemije i hipotenzije zbog smanjene količine vanćelijske tečnosti.
Manjak glikokortikoida u oboljelih dovodi do izražene malaksalosti i povećanog rizika od nastanka hipoglikemije, radi odsustva glikogeneze. Promjene koje se dešavaju još radi hormonalnog disbalansa su da plazma postaje hipertonična,dolazi do acidoze,smanjen cirkulacijski volumen i cirkulacijski kolaps. Usljed nedostatka kortizola dolazi do oslabljene neuromuskulaturne funkcije.
Uslijed nedostatka androgenih hormona, anabolizam je obično slab,pa dolazi do gubljenja mišićnog tkiva,što se manifestuje adinamijom.Smanjuju se sekundarne karakteristike,dok je održavanje sekusalnog života očuvano.
Nepotpuna funkcija kore nadbubrežne žlijezde smanjuje otpornost na infekciju.
Promjene se mogu dešavati i na srčanom mišiću tj. dolazi do slabosti srčanog mišića, a kada se slabost srčanog mišića pojavi sa dehidracijom može dovesti i do sloma cirkulacije.
Klinička slika
Addisonova bolest nešto je češća kod muškaraca nego kod žena, najčešća oko tridesete godine života, a veoma rijetka kod mladih osoba i djece.
Bolesnici se obraćaju ljekaru radi opštih simptoma poput opšte slabosti, nesvjestice, adinamije,umora, žeđi, povećanog znojenja,te progredijetnog gubljenja na tjelesnoj težini.
Mogu se dešavati simptomi od strane gastrointestinalnog trakta poput anoreksije, povraćanja i dijareje. A karakteristični simtomi su promjena boje kože, pojačana pigmentacija na koži i sluznicama, izrazita mršavost. Mrka melaninska pigmentacija je veoma značajan simptom kod Addisonove bolesti. A naročito se javlja na mjestima koji su izloženi suncu, pregibima, ožiljcima, na predjelima koji su inače jače pigmentisani poput mamile, linea alba.
Često su crne pjege na čelu, licu, vratu i ramenima, a plavkasto-crne mrlje na mukoznim mebranama usnica,usne šupljine rektuma i vagine. Koža osim što ima promjene pigmentacije, dolazi do pojave hrapave, hladne kože, a jezik suh, hrapav, radi dehidratacije. Može doći do smanjene tolerancije na hladnoću i hipometabolizam.
Krvni pritisak izrazito nizak. Radi poremećaja natrijuma (Na), tačnije radi hiponatrijemije, dolazi do neorijetisanosti, mučnine, gađenja i povraćanja, poznato pod nazivom "sindrom trovanja vodom". Zbog hipovolemije dolazi i do azotemije tj. povećanja koncentracije azota u krvi. Na EKG-u se otkrivaju niska voltaža i inverzija talasa T i drugi simptomi radi hiperkalijemije. EEG prikazuje generalizovano usporen α-ritam.
Čest simptom je hipoglikemija, nekada je to osnovni simptom koji primijete pacijenti i zbog čega se javljaju ljekaru. Kod žena može doći do gubitka aksilarne i pubične dlakavosti radi nedostatka manjka androgenih hormona. Moguća pojava je i promjena raspoloženja, razdražljivost, uzbuđenje, gubitka volje za radom, nervoza, depresija. Zbog niskog kortizola nastaje gubitak tjelesne težine često uz neodređenu bol u trbuhu koje mogu biti veoma žestoke, a javljaju se u razmacima po nekoliko mjeseci i mogu oponašati kliničku sliku akutnog abdomena. Pacijenti mogu imati hipotireozu, primarni hipoparatioizam, prematurnu menopauzu i pernicioznu anemiju u sklopu multiple autoimune endokrinopatije.
Kod nekih bolesnika mogu se naći fizički znaci plućne tuberkuloze,a na rendgenogramu bubrežnih loža u pojedinim slučajevima otkrivaju se klacifikacije u predjelima nadubrežne žlijezde.
Dijagnoza
Dijagnoza Addisonove bolesti ne postavlja se teško, ako su prisutni svi simptomi i znaci. U početku je bolest podmukla, pa su simptomi i znaci diskretni, pa da bi se utvrdila dijagnoza potrebno je uraditi laboratorijske nalaze. Vrijednosti laboratorijskih nalaza koji su od važnog značaja su natrijum (Na) koji je snižen kao i hlor (Cl), a kalijum (K) koji je povišen.
Robinson-Power-Keplerova proba pokazuje da je zapremina noćne mokraće veća nego od bilo koje jutarnje, uprkos opterećenju vodom.
Thornova proba sa ACTH testom se smatra najsigurnijim pokazateljem procjene funkcije kore nadbubrežne žlijezde.Izlučivanje 17-OHCS i 17-Ks mokraćom je veoma slabo ili uopšte ne postoji u baznim uslovima u osoba s Addisinovom bolesti. Ne dolazi do njihovog povećanog izlučivanja posle osmočasovne intravenske stimulacije sa 25.i.j. ACTH, ako je u pitanju primarna insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde. Zbog moguće alergije na ACTH prije izvođenja testa treba dati Dexason ili uraditi test sa Synachetenom.
Oralni test opterećenja glukozom (OGTT) pokazuje nisku aplatiranu krivulju glikemije.ACTH u plazmi je povećan.U krvnoj slici se mogu naći euzinofilija i limfocitoza. Poželjno je odraditi i ekskreciju aldosterona,koja je uvijek smanjena.
U diferencijalnoj dijagnozi treba isključiti ostala oboljenja sa sličnim kliničkim slikama, praćena povećanom pigmentacijom kože, astenijom, hipotenzijom, pojačanom pigmentacijom kože nakon sunčanja koja su znak drugih bolesti.
Simptomi i znaci slični Addisonovoj bolesti mogu dati nefritis usljed gubitka soli i neki psihogeni poremećaji. Ispitivanje sekrecije, metabolizma i izlučivanje steroida mokraćom upućuju na tačnu dijagnozu.
Kao glavna metoda za dijagnostiku ove bolesti može se koristiti kortizol test/Synachtenski test koji se radi uzimanjem krvi za određivanje kortizola i intramuskularno se da 0.25 mg Synachtena pa se nakon 30 minuta ponovno uzme krv na kortizol. Kod normalnog rezultata osoba posle davanja Synachtena dolazi do povećanja hormona kortizola u plazmi.
Liječenje
Liječenje bolesti je doživotno, potrebno je nadoknaditi mineralokortikoide i glikokortikoide.
Kod liječenja Addisonove bolesti koristi se davanje hormona tj. liječi se sam uzrok bolesti, davanjem kortizola, mineralokortikoida, uspješno se liječi.
Karakteristično za liječenje jeste da se ne liječi bolest, nego da se samo povlače simptomi i znakovi bolesti. Osim davanja hormona zavisnosti od stanja pacijenta tj. njegovog krvnog pritiska, hidracije daje se 10 do 15g natrijum-hlorida (NaCl) paranteralnim putem. Kod pacijenata koji imaju hipoglikemiju daje se glukoza paranteralnim putem.
Pacijente treba čuvati da se ne zaraze i da se ne povrijede jer to dodatno pogoršava stanje pacijenta i može dovesti do ozbiljnih komplikacija te završiti smrtnim ishodom.
Osim medikametozne terapije, treba uzeti pozornost i na ishranu, hrana koju uzimaju pacijenti treba biti bogata ugljikohidratima. Kod pojave edema treba prestati davati natrijum-hlorid (NaCl).
Komplikacije Addisonove bolesti su Addisonska kriza i infekcije.
Posebno stanje je Addisonska kriza, ako dođe do krize, sa liječenjem treba odmah na mjestu krenuti i to davanjem kortizola, natrijum-hlorida (NaCl), glukoze, vode i antibiotika.
Hiperpireksija je povišena tjelesna temperatura iznad 40 stepeni i može dovesti do dehidratacije. Oprezno se daju antipiretici, a prije upotrebe davanja antipiretika treba izmjeriti pritisak.
U komplikacije kortikosteroidne terapije idu i psihotičke reakcije. Ako se psihotički simptomi jave nakon prvih 12h terapije, dozu hidrokortizona treba sniziti na najmanju koja još održava arterijski pritisak i srčanožilne funkcije. Privremeno mogu biti potrebni antipsihotički lijekovi, ali se njhova duža primjena ne savjetuje.
Literatura:
1. Stanoje Stefanovic,Interna medicina,Beograd,1985.
2. Krmpotić–Nemanić, J. i Marušić, A. „Anatomija čovjeka“ Zagreb:1976.
3. Marinković S.„Anatomija čoveka“, Izdavač, Beograd, 2010
4. Junqueira, C.L., Carniero, J., „Osnovi histologije“, 10-to izdanje , 2012
5. Guyton i Hall 13 „Medicinska Fiziologija“:, 12 i 10-to izdanje, 2017
6. -Jonathan D,Kibble Golby R.Halsey,Medicinska fiziologija,Beograd
7. Božidar Vrhovac i suradnici :Interna medicina,Zagreb 2003.
8. Michael Lieberman i suradnici,Marksove osnove medicinske biohemije,Beograd,2008









