Vrtoglavica
Vrtoglavica (lat. vertigo) je subjektivni osjećaj, tj. iluzija okretanja tijela ili okoline. Vrtoglavica nije bolest, nego neurološki simptomu koji se javlja kao posljedica drugih zdravstvenih poremećaja. S obzirom na to da se pacijenti jako često javljaju zbog vrtoglavice i da postoji nekoliko različitih simptoma koje doživljavaju i poistovjećuju sa vrtoglavicom, važno je već pri prvom pregledu razlučiti radi li se uopće o vrtoglavici ili nekom drugom simptomu. Drugi najčešći simptomi koji se krivo interpretiraju kao vrtoglavica su omaglica ili fobični fenomeni, osjećaj nestabilnosti, osjećaj trnjenja i tonjenja, crnjenje pred očima i sl. Pažjivim uzimanjem anamneze i detaljnim fizikalnim pregledom bolesnika, u velikom broju slučajeva može se postaviti prava dijagnoza i na temelju toga započeti adekvatno liječenje. S obzirom na to da je vrtoglavica simpotom koji povezuje mnoge medicinske struke (otorinolaringologija, neurologija, neuropedijatrija, psihijatrija itd.) i da svaka od njih ima svoj način pristupa i pregleda pacijenta, u ovom članku najviše ćemo se bazirati na prijem i pregled pacijenta koji mladim liječnicima u ambulantu dolazi sa vrtoglavicom.
ANAMNEZA I STATUS BOLESNIKA SA VRTOGLAVICOM
Prilikom uzimanja anamneze jako ja bitno razlikovati radi li se o pravoj vrtoglavici ili o nekom od gore navedenih simptoma koje pacijenti često nazivaju vrtoglavicom. Ako se radi o nekom od drugih simptoma, iscrpnom anamnezom treba otkriti koji je osnovni poremećaj koji je doveo do ovog stanja. Ukoliko pacijent zaista ima vrtoglavicu, anamnezom ćemo pokušati doći do odgovora na važno pitanje- radi li se o centralom ili perifernom uzroku vrtoglavice. Sukladno tome, postoje dva tipa vrtoglavica- centralna i periferna. Centralna je vrtoglavica uvjetovana poremećajima u vestibularnim jezgrama moždanog debla, njihovima vezama sa živcima za inervaciju pokreta glave i očiju, te vezama s malim mozgom i korom velikog mozga. Periferna vrtoglavica nastaje zbog poremećaja u nervusu vestibularisu i vestibularnom organu smještenom u unutarnjem uhu. Pored ova dva osnovna tipa, postoji i fiziološka vrtoglavica. Ona nastaje naglom promjenom položaja glave ili tijela i nije prisutna tijeko mirovanja (primjerice kod ljuljanja, nakon vrtnje ili pretjerane ekstenzije vrata i sl.). Benigne je naravi ali može biti i znakom neke ozbiljne bolesti.
Budući da nam je cilj utvrditi uzrok i o kojem tipu vrtoglavice je riječ, anamnezu započinjemo sljedećim pitanjima:
1. Vrijeme trajanja vrtoglavice?
2. Postoje li provocirajući čimbenici?
3. Je li ovo prvi napad vrtoglavice ili su se već pojavljivale?
4. Radi li se o vrtoglavici koja je stalno prisutna ili se pojavljuje u epizodama?
5. Izaziva li vrtoglavicu promjena položaja glava i tijela ili je spontana?
6. Koliko traje napad vrtoglavice?
7. Postoje li pridruženi simptomi?
8. Je li uporaba nekih lijekova dovela do pojave vrtoglavice?
Nakon što dobijemo odgovore na navedena pitanja, prelazimo na klinički pregled pacijenta. On nam je važan jer se u velikom broju slučajeva kliničkim pregledom otkriju stanja kao što je ortostatska hipotenzija, aritmija te srčani i vaskularni šumovi koji su zapravo uzroci simpotma koje pacijenti nazivaju vrtoglavicom. Zatim slijedi neurološki pregled. On se sastoji od ispitivanja stanja svijesti i kognitivnih funkcija, funkcije moždanih živaca, motoričkog i osjetnog sustava i koordinacije i hoda.
Bilo kakav ispad prilikom ispitivanja stanja svijesti i kognitivnih funkcija (smetenost, dezorjentiranost, afazija, disfazija, dizartrija) uvijek govori u prilog centralnom poremećaju kao uzroku vrtoglavice. Ispitivanjem funkcija moždanih živaca, izolirani ispadi sluha tj. ispadi funkcije VIII moždanog živca sa vrtoglavicom ukazuju da je riječ o perifernom poremećaju. Ispadi funkcije ostalih moždanih živaca obično su znak centralnog oštećenja. Posebnu pažnju, kada je vrtoglavica u pitanju, zauzima procjena bulbomotorike i pronalazak nistagmusa. Nistagmus se opisuje kao brzi trzaj očnih jabučica. Ima svoju brzu i sporu fazu a smjer nistagmusa određuje se prema brzoj fazi. Najčešćce je simetričan i ritmičan..

Tablica 1. Razlikovanje centralnog od perifernog vestibularnog sindorma
Ispadi motoričkog sustava a osobito pojava lateralizacije, govore u prilog centralnog oštećenja. Prilikom ispitivanja, pacijentu gledamo tonus, mišićnu snagu, reflekse i trofiku. Također, znakovi centralnog oštećenja su i gubitak površinskog i dubokog osjeta te ispadi koordinacije ekstremiteta (ispitivanje osjetnog sustava i koordinacije i hoda). Nešto blaži poremećaji koordinacije trupa, nestabilnost u hodu i hod na širokoj osnovi, znakovi su periferno uzrokovani vrtoglavica.
Centralno uvjetovane vrtoglavice
Centralno uvjetovane vrtoglavice znatno su rjeđe od perifenih. Traju duže, slabijeg su intenziteta, a u kliničkoj slici prezentiraju se centralno uvjetovanim nistagmusom. Za razliku od perifernih, rijetko su praćene vegetativnim simptomima i poremećajima sluha ali ih zato ne zaobilaze ostali simptomi oštećenja središnjeg živčanog sustava.

Tablica 2. Uzorci centralno uvjetovanih vrtoglavica
Periferno uvjetovane vrtoglavice
Periferno uvjetovane vrtoglavice su znatno češće. Pacijenti obično navode da su imali mučninu i povraćanje, zujanje u ušima i smetnje sluha. Vrtoglavica je intenzivna i javlja se u epizodama, praćena nistagmusom vestibularnih karakteristika. Uzroci su mnogobrojni ali daleko najčešći u domeni liječnika obiteljske medicine je benigni paroksizmalni pozicijski vertigo (BPPV).

Tablica 3. Ostali uzroci periferno uvjetovanih vrtoglavica
Benigni paroksizmalni pozicijski vertigo BPPV
BPPV je najčešći oblik vertiga, karakteriziran izrazito jakim napadima vrtoglavice koji su uzrokovani promjenom položaja tijela. Obično se pojavljuje nakon 60. godine života, češće kod žena, iako ni ostale dobne skupine nisu pošteđene. Mehnizam nastanka temelji se na stimulaciji polukružnih kanala otolitima koji se oslobode iz utrikulusa i sakulusa, idiopatski (70%) ili sekundarno zbog trauma glave, virusnog labirintitisa, Menierove bolesti, migrene ili operacije unutarnjeg uha (30%). BPPV stražnjeg polukružnog kanala je najčešći oblik BPPV-a. Pacijenti sa BPPV-om točno znaju odrediti koji položaj izaziva vrtoglavicu i zbog toga ga često izbjegavaju. Pored jakih napadaja vrtoglavice, cijelo stanje je praćeno mučninom i pojavom nistagmusa. Trajanje nistagmusa je od 3 do 30 sekundi i vremenom postaje blaži. Između napadaja (koji traju 60 sekundi), može zaostajati nestabilnost u hodu. Osim BPPV-a stražnjeg polukružnog kanala, postoje i BPPV horizontalnog i prednjeg polukružnog kanala, čija je klinička slika identična te se dijagnoza svakog od njih postavlja provocirajućim postupcima.
Dijagnoza se jednostavno postavlja i liječi u ambulanti obiteljske medicine uz Dix-Hallpike test i Epplyev postupak. Dix-Hallpike test sastoji se od toga da pacijent najprije sjedne na stol sa ispruženim nogama i gleda ravno ispred sebe. Zatim mu liječnik okreće glavu pacijenta na jednu (lijevu ili desnu) stranu pod kutem od 45° stupnjeva i polegne ga. Glava u odnosu ne trup bude položena niže za 30° stupnjeva. Tijekom izvođenja ovog testa, kod pacijenta koji ima BPPV, pojavit će se snažna vrtoglavica uz nistagmus. Eppleyev postupak je samo nastavak na prethodni test, s tim da se glava okreće samo na zahvaćenu stranu. Kada pacijenta polegnete, glava mu se u tom položaju zadržava 30 sekundi i zatim se okreće na suprotnu stranu i opet zadržava 30 sekundi. Nakon toga, pacijent se okreće na bok uz nepromijenjeni položaj glave i u tom položaju zadrži 30 sekundi. Pacijent se potom posjeda u početni položaj. Savjetuje se da prije nego ode kući, sjedi 10-ak minuta nakon izvođenja postupka, da nekoliko dana spava sa uzdignutim uzglavljem i ukoliko je moguće, samostalno izvodi Eppleyev postupak uz detaljne upute. Eppleyev postupak (kod sigurne dijagnoze vertiga) se izvodi svaku večer tijekom tjedan dana, a umjesto njega mogu se raditi i Brandt-Daroffove vježbe (kod nesigurne dijagnoze). One se rade tri puta na dan po pet ponavljanja tijekom dva tjedna. Pacijent sjedne uspravno na krevet. Zatim legne na bok, savijenih koljena, i zadrži glavu 30 sekundi po kutem od 45° stupnjeva. Potom ponovno sjedne uspravno 30 sekundi i ponovi cijeli postupak na drugu stranu.

Slika 1. Brandt-Daroffove vježbe
Zaključak
Svaki pacijent koji ima vrtoglavicu zahtjeva detaljnu obradu (temeljita anamneza i klinički/neurološki pregled). Pacijentima koji nemaju nikakvog patološkog nalaza u stomatskom i neurološkom statusu (u praksi vrlo česti) preporučuje se primjen beta-histina u dozi od 3x16 ili 2x25 mg/dan. Mehnizam djelovanja nije poznat ali je jako dobar i uglavnom dovodi do poboljšanja. U diferencijalnoj dijagnozi, često nalazimo i fobični posturalni fenomen. On ima sve karakteristike BPPV-a ali je bez nistagmusa. Takvim se pacijentima uz beta-histin savjetuje psihoterapija, anksiolitici i inhibitori ponovne pohrane serotonina.
Reference
1. Vesna Brinar i sur.; Medicinska naklada; NEUROLOGIJA ZA MEDICINARE (drugo, obnovljeno izdanje).
2. Hyo-Jung Kim, JaeHan Park, and Ji-Soo Kim; J Neurol. 2021 May; Update on benign paroxysmal positional vertigo.
3. Murdin L, Hussain K, Schilder AG.; 2016 Jun 21;2016(6); Betahistine for symptoms of vertigo.
4. Pikija S, Boban M, Brinar V. Vrtoglavica u bolničkoj neurološkoj službi-prospektivna 12-mjesečna studija. Neurologia Croatica. 2011;60:13-8.
https://www.wsh.nhs.uk/CMS-Documents/Patient-leaflets/ENT/6331-1-Brandt-Daroff-Exercises.pdf









