UVOD U ULTRAZVUK PLUĆA
Kako se izvodi ultrazvuk pluća? - osnovni pojmovi
Osnovni prikaz ultrazvuka prsnog koša uključuje prepoznavanje linije pleure, dinamičkih (plućne tačke, klizanje i pulsiranje pluća) i statičkih znakova (A, B, Z, E linije).
Prikaz započinje od dijafragme i baze pluća prema kranijalno. Sonda se usmjerava duž longitudinalne osi i prikazuje međurebarni prostor sa pripadajućim rebrima koja služe za orijentaciju. Prikaz se nastavlja duž transverzalne osi cijelim grudnim košem od sternuma do kičme. Temeljit ultrazvučni pregled koji se može ponoviti je najlakše uraditi ukoliko grudni koš podijelimo u tri područja:
1. prednje – od sternuma do prednje aksilarne linije, a medioklavikularnom linijom se dijeli na kvadrante
2. lateralno – između prednje i stražnje aksilarne linije, dijeli se na dva dijela
3. stražnje – između srednje aksilarne linije i kičme, ima tri dijela
Sonde. Za procjenu pleuralne linije poželjna je visokofrekventna linearna sonda (vaskularna sonda). Kod gojaznih pacijenata pleuralna linija se može vidjeti samo konveksnom sondom (abdominalna sonda) koja se koristi za procjenu pleuralnih izljeva, konsolidaciju i prisutnost B-linija. Zamjena za abdominalnu sondu može biti sektorska. Veliki dio skeniranja se izvodi pomoću konveksne sonde, kako bi se vidjelo duboko za pregled svih artefakata. Za početnu procjenu plućnog klizanja može se koristiti linearna sonda visoke frekvence koja nudi veću rezoluciju, ali daje manju dubinu.
Prvo što se može vidjeti je linija pleure koja se prikazuje kao hiperehogena, najsjajnija, skoro vodoravna linija, otprilike 0,5 cm ispod linije rebara, debljine do 2 mm.
Normalna pluća na ultrazvuku:
1. vidljive A linije
2. prisutno klizanje pluća
3. odustnost B linija
Prvo se počinje u B-prikazu sa sondom u longitudinalnoj osi. Prikazuju se dva susjedna rebra, međurebarni prostor između njih, A linije i pleuralna linija. Ovo daje tzv. bat sign ili znak šišmiša.
BLUE protokol (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) algoritam
U algoritmu se ultrazvukom procjenjuje:
1. klizanje pluća,
2. A-linije i B-linije
3. alveolarna konsolidacija ili pleuralni izljev (PLAPS)
Klizanje pluća (engl. lung sliding) vidljivo je pomicanje pluća prema zidu odnosno visceralne prema parijetalnoj pleuri za vrijeme disanja. Najbolje je uočljivo na bazi pluća, a slabije kranijalno. Klizanje pluća opisano je kao svjetlucavi izgled pleure ili poput malih mrava koji marširaju po žici. Sonda bi trebala biti postavljena što više okomito na grudni zid, što će učiniti da pleura izgleda svjetlije te se može procijeniti ima li dokaza o klizanju pluća. Klizanje pluća nastaje kada su parijetalna i visceralna pleura normalne. Klizanje pluća je odsutno kod pneumotoraksa, pleuralnog izljeva, konsolidacije i nekih drugih rjeđih stanja. Za procjenu klizanja pluća koristi se i “seashore“ znak (znak morske obale) koji svidi u M-modu. Ukoliko se ovaj znak vidi sigurno je prisutno klizanje pluća.
Pulsiranje pluća (engl. lung pulse) je prenos pulsiranja srca kroz konsolidovani plućni parenhim. Puls je usklađen sa srčanim ritmom i više je izražen u lijevom hemitoraksu. Ovaj znak isključuje pneumotoraks.
A linije su artefakti kod normalnih/zdravih pluća i nastaju zbog ponavljanog odbijanja zvuka od pleure i ultrazvučne sonde. Izgledaju kao horizontalne hiperehogene linije paralelne sa pleuralnom linijom. Njihovo ponavljanje je pravilno i odgovara udaljenosti od kože do pleuralne linije.
B linije se vide kod svih stanja u kojima plućni parenhim sadrži dosta tečnosti. B linije nastaju kada jedan objekt ima veliku razliku u zvučnoj impedanciji u odnosu na okolne strukture. Oni se pojavljuju kao okomiti hiperehogeni artefakti koji počinju na pleuralnoj liniji, a završavaju u dnu ekrana. Zovu se plućne rakete, repovi kometa ili B linije. Postoje još i E i Z linije. Z linije nemaju kliničku važnost, slabije su definisane i počinju od pleuralne linije, ali se ne protežu do kraja ekrana već iznenada prestaju nakon 1-3 cm. Ne brišu A linije i ne pomiču se sa pomicanjem pluća. E linije počinju iz površnih slojeva, dobro su definisane i šire se do kraja ekrana jednakim intenzitetom, ali kod njih nije moguće prikazati liniju pleure.
A profil označava anteriorno bilateralno prisutne A-linije s klizanjem pleure. A´ profil je isti kao i A profil, ali ne postoji klizanje pleure i ne vidi se granica pneumotoraksa. B profil označava anteriorno bilateralno prisutne B-linije s klizanjem pleure. B´ profil je isti kao i B profil, ali ne postoji klizanje pleure. . B profil upućuje na edem pluća. A/B profil označava anteriorno prisutne A-linije sa jedne strane i B-linije sa druge strane. C-profil označava anteriornu alveolarnu konsolidaciju. A/B, B´, C profil upućuju na pneumoniju.
PLAPS ( posterolateral alveolar and/or pleural syndrome) označava pristustvo alveolarne konsolidacije ili pleuralnog izljeva posterolateralno.
JOŠ NEKI ZANIMLJIVI ZNAKOVI NA ULTRAZUKU PLUĆA
The quad sign (znak četvorke) je znak karakterističan za pacijente sa pleuralnom efuzijom dok pacijent leži. Ovaj znak posljedica je stvaranja anehogenog džepa tečnosti između 4 granice: dviije sjene dva susjedna rebra, pleuralna linija i linija pluća. Često se uz ovaj znak javljaju B linije.
The sinusoid sign (sinusoidni znak) je znak koji se vidi u M prikazu tokom inspirija kod pacijenata sa pleuralnom efuzijom.
Fractal/shredded line (isprekidana linija) je anohegena linija vidljiva u slučaju konsolidacije. Ova linija ograničava konsolidaciju od zdravog tkiva. Vidljiva je kada normalno tkivo okružuje područje konsolidacije.
Stratosphere sign (znak stratosfere, barkod) se vidi kod pneumotoraksa. Nastaje zbog nedostatka pomicanja pluća u M prikazu koje izgleda kao barkod. A linije se vide, a B linije se ne vide. Sonda se treba postaviti u 3. i 4. međurebarni prostor anteriorno, bilateralno između parasternalne i medioklavikularne linije dok pacijent leži na leđima. Sve što se vidi ispod pleuralne linije je artefakt reverberacije sa pleuralne linije i tkiva iznad. Ovo daje izgled stratosfere s vodoravnim linijama do kraja slike, a najsvjetlija je pleuralna linija.
Šta je butterfly ultrazvuk?
Ultrazvučna tehnologija se do prije par godina temeljila na istom hardveru tj. UZ mašine i različitih sondi. 2018. godine kompanija Butterfly je proizvela najnoviji hardver za ultrazvuk. Ultrazvuk se oslanja na činjenicu da se ultrazvučni valovi odbijaju od tkiva u tijelu i na male kristale koji ih pretvaraju u električne signale, a sve se to odvija u ručnoj sondi pričvršćenoj za ultrazvučni aparat. Svaka UZ mašina je veoma skupa, a i sonde koje se koriste uz aparat su veoma skupe i treba ih više zavisno od potreba pacijenta. Inovacija leži upravo tu - Butterfly nema tradicionalni hardver već koristi jednu sondu koja se povezuje sa bilo kojim pametnim telefonom (smartphone). Butterfly aplikacija zatim daje mogućnost snimanja slika, izvlačenja podataka o pacijentima, slanja skeniranih podataka u njihov zaštićeni cloud, pa čak i slanje u PACS (radiološki softver koji koriste mnoge zdravstvene organizacije). Pruža mogućnost uređivanja slike i mjerenja različitih parametara. Ovaj uređaj ima veliki broj zanimljivih karakteristika poput posebnih unaprijed postavljenih postavki za pedijatrijske pacijente, mogućnosti snimanja bez unošenja podataka (za hitne slučajeve) i jedna sonda je dovoljna za sve pacijente. Naravno da ovo ne mijenja u potpunosti klasični ultrazvuk, ali je izuzetno korisno za hitne situacije i brzu procjenu, za primjenu nervnih blokada, kada je potreban doppler i mnoge druge. Cijena je negdje oko 2000$. Naravno, Butterfly ne može zamijeniti klasični ultrazvuk, ali može biti izvrsno pomoćno sredstvo.
Literatura:
1. COVID19 Lung and Cardiac Ultrasound - Prof. Alistair Royse
2. Ultrazvuk pluća kod bolesnika s COVID-19 - Nevenka Piskač Živković, Marina Zelenika Margeta, Ivona Kovačević, Đivo Ljubičić, Andrej Šribar, Jasminka Peršec, Ivica GrgurevićNew Para
3. https://www.mdedge.com/emergencymedicine/article/100752/imaging/emergency-ultrasound-pneumothorax-assessment
4. http://famus.org.uk/modules/thoracic-ultrasound-theory
5. Ultrazvuk pluća u dijagnostici akutnih respiratornih stanja – Agejev Andrija
6. https://www.cureus.com/articles/16482-application-of-lung-ultrasound-in-critical-care-setting-a-review
7. http://famus.org.uk/modules/blue-protocol
8. Upotreba ultrazvuka u dijagnostici plućnih bolesti - Marijan Saraga , Jasna Petrić-Duvnjak
9. https://www.researchgate.net/figure/Barcode-or-stratosphere-sign-typically-found-in-patients-with-pneumothorax-In-the_fig1_282608993
10. https://www.forbes.com/sites/jamessomauroo/2019/09/27/butterfly-a-125-billion-heathtech-company-launches-new-ultrasound-technology-in-the-uk/?sh=34cc38d8a3f0









