UTVRĐIVANJE MOŽDANE SMRTI
Dokazivanje moždane smrti je prvi i neizostavni korak u cijelom procesu transplantacije dijela organa ili čitavog organa, koji se najčešće dobivaju od moždano mrtvih pacijenata. Transplantacijski koordinator nije direktno odgovoran za dokazivanje moždane smrti, jer iz etičkih i zakonskih razloga ne smije provoditi kliničke preglede ali mora poznavati proces postavljanja ove dijagnoze, kako bi pomogao angažovanom ljekarskom timu. Zato je bitno rano prepoznavanje ovog stanja i njegovo rano dokazivanje. Zbog hemodinamičke nestabilnosti i mogućnosti razvoja infekcija, poželjno je da potencijalni davatelj ne boravi dugo u jedinici intenzivne njege.
Postupak dokazivanja moždane smrti odvija se u četiri koraka:
1. Ispunjavanje preduslova za postavljanje dijagnoze moždane smrti
2. Isključenje reverzibilnih uzroka koji mogu oponašati moždanu smrt
3. Perzistirajuća apneja i tri klinička pregleda kojima se potvrđuje smrt moždanog stabla
4. Instrumentalni testovi
Ispunjavanje preduslova - da bi se pristupilo dokazivanju moždane smrti, moraju biti zadovoljeni određeni preduslovii. To su pacijent u apnoičnoj komi kao i poznavanje tačnog uzroka koji je doveo do oštećenja mozga. Osim poznavanja uzroka, mora se ustanoviti i da je oštećenje ireverzibilno. U postupak se ne može krenuti ako ovi uslovi nisu zadovoljeni.
Isključivanje reverzibilnih uzroka - moraju se isključiti reverzibilni uzroci. Postoje stanja koja mogu oponašati moždanu smrt ili kompromitirati njeno dokazivanje kao što su: hipotermija ispod 35 oC, hipotenzija sa sistolnim pritiskom ispod 80 mmHg, metabolički i endokrini poremećaji (hepatična encefalopatija, hiperosmolarna koma, preterminalna uremija, miastenia gravis), intoksikacija lijekovima (barbiturati, benzodiazepini, neuromuskularni blokatori, antiholinergici, antiepileptici, anestetici, alkohol). Ova stanja treba korigovati prije nego što se pristupi kliničkom pregledu. Kad je o intoksikaciji lijekovima riječ, nema jedinstvenog stava oko početka pregleda. Neki autori čekaju da se razina lijekova spusti do određene vrijednosti, dok drugi čekaju da ta vrijednost dođe do nule.
Pacijent kod koga postoji osnovana sumnja na moždanu smrt, podvrgava se kliničkom pregledu dva ljekara, obično specijalista anesteziologije ili intenzivne medicine, te se na osnovu tog kliničkog pregleda postavlja dijagnoza moždane smrti. Potrebno je uraditi tri uzastopna klinička pregleda, a razmak između tih pregleda je najmanje 3 sata. Dobiveni rezultati se upisuju u obrasce sa nizom pitanja potrebnih za tačnu evaluaciju stanja pacijenta.
Klinički pokazatelji koji se provjeravaju su sljedeći:
1. stanje zjenica – zjenice ukočene, srednje široke ili široke, u srednjem položaju,
bez reakcije na jaku svjetlost. Odsutni su i pokreti očnih bulbusa.
2. izostanak kornealnog refleksa i spontanog treptanja – podražaj rožnjače mora biti nešto jači nego kod budne osobe
3. izostanak okulocefaličnog refleksa - izvodi se tako da se očni kapci drže otvoreni, a glava se rotira naglo na jednu stranu i zadrži u tom položaju 3-4 sekunde, a zatim se naglo rotira na drugu stranu. Kod mrtve osobe oči prate pokrete glave.
4. izostanak okulovestibularnog refleksa - glava se podigne za 30 stepeni. U vanjski slušni hodnik se injicira 50 ml hladne vode, najjednostavnije kroz plastični kateter. Kod pacijenta u moždanoj smrti ne dobije se reakcija pomicanjem očnih bulbusa.
5. izostanak faringealnog refleksa - izaziva se podraživanjem korijena jezika i stražnjeg zida ždrijela špatulom obostrano.
6. izostank trahealnog refleksa - kroz endotrahealni tubus se uvede aspiracijski kateter i njime podraži traheja. Ovaj refleks nestaje posljednji.
7. atropinski test – pacijentu se intravenski ubrizga atropin u dozi od 0,04 mg/kg, nakon čega porast srčane frekvencije ne smije biti veći od 10% u odnosu na početnu frekvenciju.
8. apnea test se izvodi posljednji i njime se dokazuje odsutnost spontanih respiracija tokom odvajanja od respiratora, kroz vrijeme koje je dovoljno dugo da izazove porast arterijskog CO2 na razinu koja bi potakla neurone respiratornog centra.
Instrumentalni testovi - za potvrđivanje moždane smrti koristi se više testova, ali niti jedan od njih ne ispituje sve funkcije CNS-a, već samo neke od njih, kao što su protok krvi ili bioelektrična aktivnost. Idealni bi testovi trebali biti neinvazivni, sigurni, brzi, ne preskupi, trebali bi se izvoditi uz krevet pacijenta, a mogao bi ih interpretirati ljekar u jedinici intenzivne njege. Nažalost, rijetko koji od današnjih testova zadovoljava ove kriterije. Testovi moraju biti visoko osjetljivi, specifični i nezavisni o etiologiji nastalog stanja.
Najznačajniji instrumentalni testovi koji se koriste su: selektivna moždana panangiografija i MSCT angiografija, transkranijalna doplerska sonografija, radionuklidna scintigrafija, evocirani somatosenzorni potencijali, elektroencefalografija (EEG).
1. Selektivna moždana panangiografija (cerebralna i vertebralna) i MSCT angiografija - moždana angiografija bila je prva metoda kojom se dokazivao cirkulatorni moždani arest i dugo je smatrana „zlatnim standardom“. Transport često nestabilnog pacijenta do udaljenog aparata za angiografiju, najveći je nedostatak ove tehnike.
2. Transkranijska doplerska sonografija – pogodna metoda kojom se ispituje moždani krvni protok i može se izvoditi uz pacijentovu postelju. Kako kod toga ne postoji nikakva štetnost za pacijenta ili za stanje organa predviđenih za transplantaciju, može se izvoditi ponavljano.
3. Radionuklidna scintigrafija - koristi se izotop I 123 i Tc 99m. I ovom se metodom dokazuje moždani cirkulatorni arest, a tehnika je osjetljiva i specifična i ne interferira s kliničkim stanjem pacijenta ili prethodnom administracijom lijekova.
4. Evocirani somatosenzorni potencijali - registrovanjem odgovora na jake svjetlosne, zvučne i električne podražaje, ispituju se vizuelni, auditivni i somatosenzorni putevi na različitim razinama. Ispitivanje vizuelnih podražaja osjetljivo je na hipotermiju i depresore CNS-a.
5. EEG (elektroencefalografija) - snimanje traje 30 minuta, a kod moždane smrti ne nalazi se nikakve moždano generirane bioelektrične aktivnosti. Ukoliko nalaz pokaže izoelektričnu liniju snimljenu pod standardnim uslovima tri puta u trajanju od 15 minuta, tada se može reći da se radi o moždanoj smrti.
REFERENCE:
1. K. Poeck, Traumatska oštećenja središnjeg živčanog sustava i njegovih ovojnica, Neurologija, 370-372, Školska knjiga,1994.
2. Jukić, M. Moždana smrt, donacija organa. U: Jukić, M. i sur. Intenzivna medicina. Zagreb, 2007.
3. Nuclear Medicines Cases (http://www.nucradshare.com/CaseoftheWeek.html).
4. https://www.nhs.uk/conditions/brain-death/









