Neurobiologija stresa HPA osovina je temeljni mehanizam neuroendokrinog odgovora na stres, čiji glavni pokretači su paraventrikularna jezgra hipotalamusa, adenohipofiza i nadbubrežna žlijezda. U toku stresa iz medijalnih dijelova paraventrikularne jezgre se luči corticotropin-releasing factor, koji preko eminentie mediane dolazi u hipotalamo-hipofizalnu cirkulaciju, nakon čega sllijedi stimulacija adenohipofize na lučenje ACTH. (1) Nadbubrežna žlijezda pod utjecajem ACTH oslobađa u krv glukokortikoide, čiji biološki efekti kod očuvanog odgovora na stres su većinom adaptivni, odnose se metaboličko-imune promjene (stimulacija glukoneogeneze, inhibicija periferne utilizacije glukoze, permisivni učinak na glukagon i adrenalin, inhibicija produkcije IL-1, Interferona, TNF-a). Kortizol je nishodni regulator HPA osovine, nakon nekoliko sati kada stresna situacija prođe, povišene razine kortizola u krvi negativnom povratnom spregom spriječavaju dalje stvaranje i lučenje CRH-a, ACTH, time neuroendokrini odgovor na stres utihne. (2) Cijeli spektar neuroendokrinoloških, perceptivnih, kognitivnih, pa i fenomenoloških promjena koji se događaju u trenutku suočavanja s opasnošću mobiliziraju čovjeka na reakciju (fight/ flight/“freeze“). Kada biološki mehanizmi odgovora na stres, ali i perceptivni modeli (uvjerenja i očekivanja koje imamo o svijetu) postanu prezasićeni, kada nije moguće pružiti otpor, boriti se niti pobjeći, tada govorimo o traumatskoj reakciji.
Iskustvo i pamćenje
Svakodnevne aktivnosti i iskustva asimiliramo i integriramo skoro automatski, bez puno svjesnosti i voljne kontrole, za što je u najvećoj mjeri zadužena evolucija. Kapacitet da razumijemo prethodna iskustva, proizilazi iz razvijenosti dugoročne memorije. Postoje dvije vrste, implicitna memorija (narativna memorija- Pierre Janet) i eksplicitna memorija. Eksplicitna memorija se naziva i deklarativna jer se odnosi na svjesno i voljno „prizivanje“ iskustava i znanja, u njenu regulaciju je uključen hipokampus koji je jako osjetljiv na stres (istraživanja pokazuju da životinje pod hroničnim stresom imaju deficite u povratnoj HHA sprezi, te nemogućnost zaustavljanja glukokortikoidnog odgovora, vjerovatno zbog smanjenog receptorskog vezivanja na nivou hipokampusa(3)). Janet je jasno razlikovao podvrste memorija, te je smatrao da lakoća s kojom integriramo trenutna iskustva zavisi od subjektivne procjene onoga što se trenutno dešava, poznata iskustva integriramo putem forme implicitne memorije koja se naziva proceduralna memorija. Problem nastaje kada se iskustva ne uklapaju u prekoncepcijske kognitivne sheme, uslijed čega takva iskustva izbjegnu integraciju ili ostanu fiksirana s izrazitom detaljnošću. Janet je smatrao da se takvi fenomeni dešavaju tokom ekstremnih životnih okolnosti, tako da sjećanja ovih iskustava bivaju drugačije „pohranjena“ i nedostupna tokom uobičajenih životnih situacija, odnosno takva iskustva bivaju disocirana od ostatka ličnosti.(4)
„It is only for convenience that we speak of it as a „traumatic memory“. The subject is often incapable of making the necessary narrative which we call memory regarding the event, and yet he remains confronted by, a difficult situation in which he has not been abe to play a satisfactory part, one to which his aaption had been imperfect, so that he continues to make efforts at addaption“.
(Pierre Janet)
Danas znamo da sve što je doživljeno i naučeno je podložno stalnoj rekategorizaciji i remapiranju, tako da naša sjećanja nisu a priori fenomeni koji nas objektivno i potpuno izvještavaju o našem prethodnom iskustvu. Ipak, određena iskustva i sjećanja nisu tako podložna rekategorizaciji kao što je slučaj s uobičajenim spektrom iskustava. Trauma presijeca integrativne funkcije centralnog nervnog sistema , zbog čega iskustva o katastrofama i drakonijanskim ponašanjem čovjeka ostaju ili jako dobro zapamćena ili uslovno rečeno zaboravljena.
Fragmentiranost traume (Disocijacija, intruzivnost, konstrikcija i „doublethink“)
Upotrebom neuroslikovnih metoda identificirane su najkarakterističnije promjene kod pacijenata s PTSP-om, a to su patoanatomske i funkcionalne promjene u hipokampusu i amigdali, ali i kortikalnim dijelovima kao što su insula i orbitofrontalni region, s obzirom da su ova područja dio neuralne mreže za adaptaciju na stres i kondicioniranje strahom . Jedno od glavnih patoanatomskih obilježja PTSP-a je smanjen hipokampalni volumen. Dodatno, kontinuirani glukokortikoidni odgovor uslijed hroničnog ili intenzivnog stresa bi mogao biti glavni uzrok oštećenja hipokampalnih neurona- CA3 piramidalnih neurona, najvjerovatnije redukcijom dendritičke arborizacije, gubitkom visoko specijaliziranih dendritičkih nastavaka preko kojih neuron ostvaruje glutaminergičku transmisiju. (1) (5).
Bremner i saradnici su ukazali na poteškoće u izvođenju verbalnih deklarativnih zadataka kod populacije pacijenata sa PTSP-om, ali i fukcionalne deficite hipokampusa i drugih dijelova uključenih u neurobiološke mehanizme PTSP-a. U njihovoj studiji je participirala 21 žena bez pratećih oboljenja, njih 10 je imalo postavljenu dijagnozu PTSP-a uslijed seksualne traume u djetinjstvu ( silovanje <13.godine), ostatak su bile žene bez dijagnoze PTSP-a. Koristeći pozitronsku emisijsku tomografiju Bremner i saradnici su između ostalog pratili i cerebralni krvni protok u različitim dijelovima mozga tokom izvođenja verbalnih deklarativnih zadataka (prisjećanje neutralnih i riječi koje imaju emocionalnu valencu – emocionalne u smislu riječi koje se asociraju sa ozbiljnom traumom). Učesnice studije sa PTSP-om su se teže prisjećale emocionalno valentnih riječi , te su tokom prisjećanja imale smanjen krvni protok kroz veliko područje mozga (hipokampus, orbitofrontalni korteks, medijalni prefrontalni korteks, anteriorni cingulatni korteks itd.) uz deficite hipokampalne aktivacije.(6) . Ovakve neurobiološke promjene su jedan od razloga pojave disocijacije i represije sjećanja kod ljudi sa PTSP-om. Nemogućnost integracije i fiksiranost sjećanja nastaju i zbog (de)mijelinizacije dijelova mozga. Na primjer, infantilna amnezija je rezultat nemijeliziranosti hipokampusa.(4) Mijelinizacija se dešava za vrijeme različitih razvojnih stadija u mozgu, u kritičnim periodima razvoja je jako osjetljiva na promjene, a do kraja puberteta se smatra završenom, ali i po završetku razvojnog procesa mijelinizacije, pojedini dijelovi mozga su i dalje osjetljivi na promjene, posebno hipokampus. Između ostalog njegova funkcija je da iskustva i sjećanja smjesti u odgovarajući prostorno-vremenski kontekst , a u slučaju funkcionalne supresije hipokampusa kod PTSP-a, stvaraju se slobodne asocijacije bez prostorno-vremenskog konteksta, što je razlog zašto se neke osobe ne mogu sjetiti određenih detalja traume. Pri tome, ovaj supresivni mehanizam nema nikakav efekat na emocije povezane sa traumom.
U početku svog kognitivnog razvoja, djeca doživljavaju svijet putem senzomotornih reprezentacija, a daljnjim sazrijevanjem CNS-a (uključujući i odmaklu mijelinizaciju), oni počinju iskustva organizirati na simboličkom i lingvističkom nivou. Shodno tome, djeca različitog uzrasta percipiraju svijet na različit način, za što su osim stepena odmaklosti kognitivnog razvoja, odgovorni i kapaciteti procesa asimilacije i akomodacije. Kada se neko suoči sa „speechles terror „ (Bessel Van der Kolk), iskustva izostaju biti organizirana na lingvističkom i semantičkom nivou, ona ostaju organizirana na somatosenzornom (poremećaji ponašanja, intruzivna sjećanja, noćne more itd.) ili senzornom nivou (npr. ikonične memorije-traju<1s). Moglo bi se reći da trauma infantilizira naš kapacitet za pamćenje. Pored, toga nesnošljivi momenat ostaje sačuvan u drugačijoj formi memorije, koja se intruzivno pojavljuje u svijesti u vidu flešbekova ili u vidu noćnih mora za vrijeme sna. Disocijacija i intruzivnost su jedne od glavnih karakteristika PTSP-a, ne samo u okviru pamćenja. Disocijacija se odnosi na horizontalne slojeve uma, trenuci kojih se osoba ne može sjetiti, ali koji se ipak ne nalaze u domenu nesvjesnog, kao što je to slučaj s represijom. Represija održava vertikalni slojeve uma, ono čega osoba uopće nije svjesna, sjećanje koje je odgurano „prema dolje“, u nesvjesno. Osoba nema pristup tom sjećanju.
Kada nije moguće promijeniti ili pobjeći od stvarnosti, u situacijama kada je ljudski život reduciran na golu egzistenciju, „odustajanje“ tj. stanje psihološke konstrikcije postaje osnovni mehanizam preživljavanja i prilagođavanja. Sužavanje se odnosi na cjelokupan psihofizički aparat osobe smanjenje percepcije, anestetiziranost senzacija i osjećaj da vrijeme sporo protiče, osobe koje su preživjele traumatsko iskustvo, stanje konstrikcije opisuju kao odvojenost od vlastitog tijela ili loš san iz kojeg čekaju da se probude. Ovakav oblik izmijenjene svijesti u kojem je svaki vid prošlosti obliteriran, a budućnost ne postoji je način na koje se osobe izložene naročito hroničnoj traumi nose sa bolom. „Our wisdom lay in not trying to understand,' not imagining the future, not tormenting ourselves as to how and when it would be all over, not asking others or ourselves any questions. For living men, the units of time always have value. For us, history stopped“ , tako je opisivao svoju odvojenost , Primo Levi hemičara i pisac koji je preživio holokaust.(7) Nezavisni tokovi svijesti koji se javljaju kod traume dijele zajedničke karakteristike sa stanjima indukovanih npr. hipnozom ili psihoaktivnim supstancama, ali stanje transa izazvano traumom većinom nije voljno kontrolisano niti je rezultat svjesnog izbora. Pacijenti s PTSP-om imaju veći stepen hipnotizabilnosti od pacijenata sa shizofrenijom, unipolarnom depresijom, distimijom i generalnim anksioznim poremećajem.(8) Konstrikcija se nekada opisivala kao „naučena bespomoćnost“ za osobe izložene hroničnoj traumi, što je pogrešan opis s obzirom da negativne emocije (abulija, apatija), ne podrazumijevaju da je osoba odustala od sebe ili svijeta .
Američki vojnici u drugom svjetskom ratu su imali naziv za emocionalnu anesteziju s kojom su se susretali, zvali su je „two-thousand year stare“. U nedostatku naučnog jezika da objasni kontradiktornu dijalektiku PTSP-a, Judith Herman ju je predstavila orvelovskim opisom egzistencije u distopijskom društvu - „Doublethink“ – it means the power of holding two contradictory beliefs in ones' mind simultaneously, and accepting both of them.“. Slična psihološki pomaci se dešavaju sa ljudima u zatočeništvu, oni postaju vješti kompozitori mentalnih ritmova koji im omogućavaju suočavanje sa neizdrživom stvarnošću. Zanimljivo, da je sposobnost prihvatanja dijametralno suprotnih uvjerenja jedna od karakteristika transnih stanja.
IZVORI:
1. The role of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in neuroendocrine responses to stress. Dialogues Clin Neurosci. 2006 Dec;8(4):383–95.
2. Post-traumatic stress disorder: the neurobiological impact of psychological trauma. Dialogues Clin Neurosci. 2011 Sep;13(3):263–78.
3. Makino S, Schulkin J, Smith MA, Pacák K, Palkovits M, Gold PW. Regulation of corticotropin-releasing hormone receptor messenger ribonucleic acid in the rat brain and pituitary by glucocorticoids and stress. Endocrinology. 1995 Oct;136(10):4517–25.
4. The Intrusive Past: the Flexibility of Memory and the Engraving of Trauma.
5. Nestler EJ, Barrot M, DiLeone RJ, Eisch AJ, Gold SJ, Monteggia LM. Neurobiology of depression. Neuron. 2002 Mar 28;34(1):13–25.
6. Bremner JD, Vythilingam M, Vermetten E, Southwick SM, McGlashan T, Staib LH, et al. Neural correlates of declarative memory for emotionally valenced words in women with posttraumatic stress disorder related to early childhood sexual abuse. Biol Psychiatry. 2003 May;53(10):879–89.
7. Herman JL. Trauma and recovery. Rev. ed. New York: BasicBooks; 1997. 290 p.
8. Dissociation and hypnotizability in posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry. 1988 Mar;145(3):301–5.