TERAPIJA ASTME
U današnje vrijeme došlo se do efikasnog konsenzusa u menadžmentu astme; mnoge studije su dokazale korisnost ranog uvođenja antiinflamatornih lijekova kod mnogih astmatičara, umjesto isključivog oslanjanja na simptomatsku terapiju bronhodilatatorima. Ovo je zbog toga što je u doba moderne medicine tačno poznat patofiziološki mehanizam progresije astme kao bolesti koju prati pogoršanje napada izazvano pojačavanjem alergijske inflamatorne reakcije u bronhijima i bronhiolama.
Stepwise approach - podrazumijeva izbor terapije astme prema ozbiljnosti izraženih simptoma i mogućnosti njihove kontrole. Tretman astme treba biti fleksibilan i preporučljivo ga je planirati individualno sa svakim pacijentom bazirano na ozbiljnosti simptoma. Da se objektivno ocjeni kontrola astme, doktor je dužan pitati za simptome kod dijagnosticiranih astmatičara i to pri svakoj posjeti!
Lijekovi koji se koriste u menadžmentu astme
Zavisno od stepena astme, pacijentu će trebati brzodjelujući „reliever“ lijekovi ili tzv. rescue inhaleri, dugotrajni tretman ( kontrolerima i preventerima) ili oboje. Konvencionalni metod tretmana astme podrazumijeva upotrebu različitih lijekova usmjerenih ka zaustavljanju astmatičnog napada prije nego on i započne. Prevencija upotrebom dugotrajnih kontroler lijekova je vrlo uspješna u smanjenju hronične upale i edema sluznice respiratornog trakta i uspijeva na dugoročno prevenirati pojavu astmatičnih simptoma i napada.
β2 – adrenergički agonisti
Koriste se i kao relieveri i controlleri astme, a sve zbog njihovog glavnog terapeutskog efekta – bronhodilatacija direktnim djelovanjem na β2 – adrenergičke receptore na glatkoj muskulaturi bronhija ili bronhiola. Ova grupa lijekova relaksira bronhijalne mišiće bez obzira koji spazmogen je uključen u razvoj bronhokonstrikcije, a djelujući na cilije povećavaju mukocilijarni klirens u bronhijama.
β2 agonisti primjenjuju se najčešće u inhalatornom obliku (aerosol, prašak ili rastvor), ali moguća je i oralna ili parenteralna primjena. Najbolje se podnosi inhalatorni oblik terapije kada su u pitanju neželjena dejstva ove skupine lijekova, a ona su posljedica dospijevanja β2 agonista u sistemsku cirkulaciju. Glavni neželjeni efekti su: tremor, nervoza, glavobolje, palpitacije i mišićni grčevi. Obično svi ovi neželjeni efekti nestanu ili se smanje na neupadljivo mali intenzitet već nakon nekoliko dana ili sedmica upotrebe. Važno je napomenuti i to da ekstremno velike doze β2 agonista ponekad mogu uzrokovati infarkt miokarda i po život opasnu hipokalijemiju.
Najčešće korišteni β2 – adrenergički agonisti su:
SABA (short acting beta agonists) – salbutamol i terbutalin. Maksimalno dejstvo postižu tokom 30 minuta od primjene i max. Trajanje dejstva je 4-6 sati; ovi lijekovi uzimaju se uglavnom po potrebi u simptomatskoj terapiji i zbog toga su opcija u svim stepenima astme.
LABA (long acting beta agonists) – salmeterol i formoterol. Ukupno dejstvo im traje 12 sati tako da se ne koriste po potrebi već redovno, najčešće dva puta dnevno, kod bolesnika kod kojih se inhalatornim glukokortikoidima ne postiže potpuna kontrola bolesti.
ICS – inhalatorni kortikosteroidi/glukokortikoidi
Ovi lijekovi nisu bronhodilatatori niti su efikasni u terapiji brzog odgovora na spazmogeni agens. Međutim, primjena ICS je nedvosmislena u terapiji hronične astme kod koje dominira inflamatorna komponenta pošto su inhalatorni kortikosteroidi lijekovi sa izraženim antiinflamatornim dejstvom. Nazvavši ih steroidima bitno je odmah razgraničiti da ova skupina lijekova nije isto što i anabolički steroidi koje ljudi koriste da povećaju mišićnu masu. ICS smanjuju stvaranje citokina, posebno Th2 citokina, koji inače privlače i aktiviraju eozinofile i odgovorni su za početak stvaranja IgE antitijela, a također sprječavaju i sintezu prostaglandina, leukotrijena i drugih medijatora upale.
Svoj efekat postižu tek nakon nekoliko dana ili sedmica primjene pa se ovi lijekovi moraju dugotrajno uzimati kako bi se ispoljio njihov maksimalan benefit. Za razliku od oralnih kortikosteroida, upotreba inhalatornih kortikosteroida ima relativno nizak rizik za razvoj ozbiljnih neželjenih dejstava, a i ona manje ozbiljna se rijetko javljaju. Najčešće može doći do pojave orofaringealne kandidijaze i disfonije (promuklosti). Visoke doze ICS mogu dovesti do sistemskih neželjenih efekata – smanjenje mineralne gustoće kostiju, narušen rast kod djece, istanjenje kože, katarakte i dr.
Najčešće korišteni ICS: flutikazon propionat, beklometazon dipropionat, ciklesonid.
Svi se primjenjuju inhalatorno uz pomoć inhalatora sa odmjerenim dozama izraženim u mikrogramima. U toku terapije hronične astme ili teških akutnih napada mogu se kratkotrajno primjeniti i per os ili intravenski. U status asthmaticusu prvo se primjeni hidrokortizon i.v., a zatim prednizolon per os.
Kombinirani inhlatorni lijekovi
Kombinacija inhalatornog kortikosteroida sa nekim dugodjelujućim beta agonistom. Predstavljaju izuzetno povoljne farmakaloške formulacije za kontrolu perzistentne astme. Najkorišteniji inhaleri ove skupine su Seretide, Advair, Symbicort i Breo.
Antiholinergički agensi
Predstavnici ove grupe lijekova - ipratropium i tiotropium, kao i ostali bronhodilatatori, imaju trenutno dejstvo relaksirajući respiratorne mišiće što olakšava disanje. Uglavnom se koriste za tretman plućnog emfizema ili hroničnog bronhitisa, ali mogu se koristiti i u terapiji astme kada su pomoćna terapija ukoliko drugim lijekovima nije uspostavljena kontrola astme. Ovi lijekovi primjenjuju se inhalatorno, u obliku aerosola. Izuzetno slabo se resorbuju u sistemsku cirkulaciju (pogotovo ipratropium) i zato ima malo neželjenih efekata koji bi bili posljedica blokade muskarinskih receptora na drugim mjestima u organizmu. Ipratropium maksimalno dejstvo postiže za 30 minuta poslije aplikacije, a traje između 3 i 5 sati. Ukoliko za to postoji indikacija antiholnergici se mogu kombinirati sa β2 agonistima.
LTRA (antagonisti leukotrijenskih receptora ili leukotrijenski modifikatori)
Dostupni u obliku tableta (5 i 10 mg) koje se primjenjuju oralno i to montelukast jednom dnevno, a zafirlukast dva puta dnevno. Sprječavaju pojavu aspirinske astme, inhibiraju EIA te smanjuju i rani i kasni odgovor na inhalatorne alergene. Lijekovi ove skupine posjeduju i blago bronhodilatatorno dejstvo.
Upotreba montelukasta je po nedavnim studijama povezana sa psihološkim reakcijama kod pacijenata kao što su agitacije, agresija, depresija, halucinacije i suicidalne misli. Ostala neželjena dejstva su dosta nespecifična i javljaju se u vidu glavobolje ili gastrointestinalnih smetnji.
Metilksantini
U ksantine spadaju teofilin, teobromin i kofein, a u medicinske svrhe najčešće se koristi teofilin (TheoDur, Aminofilin). Glavni farmakološki efekat koji ispoljavaju metilksantini je bronhodilatacija, ali su inferorniji bronhodilatatori u poređenju sa β2 agonistima. Teofilin može uzrokovati ozbiljne neželjene posljedice ukoliko ga se previše akumulira u organizmu. Pacijentima koji su na terapiji ksantinima treba često provjeravati koncentraciju teofilina u krvi da se utvrdi da li je u referentnim vrijednostima. Glavni neželjeni efekti su: mučnina i povraćanje, dijareja, palpitacije, tahikardija, glavobolje i nesanica.
Noviji lijekovi (biološki) – nekoliko novijih medikamenata se koristi za tretman teške ili na terapiju rezistentne astme. Predstavljaju injekcije ili infuzije nazvane „biologics“; ponekad su potrebni i testovi krvne slike da se odredi da li su ovi lijekovi prikladni za specifičnu astmu koju pacijent ima. Predstavnici ove skupine lijekova su: omalizumab koji se koristi za liječenje alergijske astme i mepolizumab ili reslizumab za astmu praćenu prisustvom velikog broja eozinofila u krvnoj slici.
STATUS ASTHMATICUS
Predstavlja urgentno stanje koje zahtijeva hospitalizaciju, a prema izvještaju u časopisu „Respiratory Care“ 20% hospitalizacija povezanih sa astmom su upravo zbog status asthmaticusa. Status astmathicus predstavlja teško akutno i po život opasno stanje u kojem bronhospazam i respiratorni distres perzistiraju uprkos terapiji steroidima i velikim dozama β2 agonista. Za akutni menadžment astmatičnog napada postoji korisna mnemonika „O SHIT“.
O – Oxygen
S – Salbutamol (inhalacija)
H – Hydrocortisone (i.v.)
I – Ipratropium (inhalacija)
T – Teofilin (aminofilin i.v.)
Dodatne opcije u tretmanu astme
Bronhijalna termoplastika je metoda tretmana koja je rezervisana za tešku perzistentnu astmu koja se ne poboljšava na primjenu ICS ili drugih lijekova za kontrolu astme. Nije široko dostupna svakom u populaciji, a niti je ispravan izbor za svakog. Tokom bronhijalne termoplastike, doktor grije unutrašnjost disajnih puteva pluća elektrodama. Toplota ima ulogu da reducira glatki mišić koji ulazi u građu bronhija. Ovo je efikasan vid terapije zbog toga što mnoge osobe sa astmom imaju „višak“ respiratorne glatke muskulature.
Lifestyle, kućni lijekovi i astma trigeri
Vježbe disanja – mnoge ispravno praktikovane vrste vježbi disanja mogu smanjiti potrebu za primjernom kontroler lijekova jer omogućuju bolju kontrolu disanja tokom akutnog napada.
Biljni i prirodni lijekovi – olakšavaju kontrolu astme, a ono što se najčešće koristi je ulje čurekota, kofein (blagi bronhodilatator) i holini iz mesa, jaja, ribe, kikirikija i karfiola ili holini iz suplemenata. Mnogo istraživanja je još potrebno da se potvrdi efikasnost mnogih nekonvencionalnih metoda tretmana astme kao npr. preparata magnezijuma ili ribljeg ulja bogatog omega-3 masnim kiselinama. Bez sumnje vitamini C, D i E mogu smanjiti rizik pojave simptoma.
Ishrana – mnogobrojne studije su pokazale da uzimanje hrane sa manjim sadržajem pro-inflamatornih komponenti na dugoročno poboljšava kontrolu astme.
Astma triggeri
Mnoge osobe sa astmom imaju alergijsku astmu što znači da je ključ upješne terapije i smanjenja egzacerbacija zapravo smanjiti izlaganje potencijalnim alergenima. Najčešći alergeni su: kućne grinje i prašina, vlaga, polen, životinjska dlaka i mnogi drugi. Specijalista alergolog/imunolog je zadužen za profiliranje svakog astmatičara tako da se svako novodijagnosticirano dijete sa astmom referiše u alergološko-imunološko savjetovalište radi identificiranja ličnih alergena. Higijena prostora u kojem osoba živi je od krucijalnog značaja za smanjenje koncentracije alergena u njenoj okolini (često mijenjanje posteljine, korištenje hipoalergenih jastuka, usisavanje i brisanje vlage i prašine).
Duhanski dim je očigledni iritans respiratornog sistema koji nekada znatno pogoršava astmu i njenu kontrolu. Astma također može biti trigerovana i aerozagađenjem te jakim mirisima i isparavanjima.
Pacijenti koji imaju tjelesnom aktivnošću induciranu bronhokonstrikciju/astmu (EIB/EIA) trebaju obratiti pažnju na znake upozorenja u toku bavljenja sportom.
Izbjegavanje pojedinih lijekova – neki lijekovi mogu izazvati ili pogoršati već postojeće simptome astme. Potreban je oprez pri primjeni NSAIL (ibuprofen), aspirina i beta-blokatora kod dijagnosticiranih astmatičara.
Izloženost hladnom i suhom zraku te promjene vremena su također potencijalni astma triggeri.
Virusne i bakterijske infekcije kod astmatičara znaju mogu dovesti do egzacerbacije već postojećih simptoma.
Emocionalni stres i anksioznost – oboje respektivno mogu povećati izraženost astmatičnih simptoma i eventualno trigerovati astmatični napad.
REFERENCE:
- Farmakologija / Humphrey P. Rang... [et al. ]; urednik srpskog izdanja Zoran Todorović ; 5. izdanje [izvornika] [preveli] Draginja Anđelković... [et al. ]; – 1. srpsko izd. – Beograd Data status, 2005; Poglavlje 22 - Respiratorni Sistem, str. 340 -351
- Respiratory Medicine / Volume 100, Issue 8, August 2006, str. 1307-1317; avaliable at: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S095461110500510X
- Middleton's Allergy Essentials / 2017, str. 151-204; avalaiable at: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780323375795000076
- Non-drug interventions for asthma / Cologne, Germany: Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG); 2006-Last update: November 30, 2017; avaliable at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279518/
- Nonpharmacological and pharmacological interventions to prevent or reduce airway remodelling / E. H. Walters, D. W. Reid, D. P. Johns, C. Ward / European Respiratory Journal 2007 30: 574-588; DOI: 10.1183/09031936.00007306; dostupno na: https://erj.ersjournals.com/content/30/3/574
- Adjunct Therapies for Refractory Status Asthmaticus in Children / Kyle J Rehder MD; Respiratory Care; Juni 2018; Vol 62, No 6;
- https://drjockers.com/asthma/
- https://acaai.org/asthma/asthma-treatment
- https://www.severeasthma.org.au/non-pharmacological-interventions-asthma/
- https://www.webmd.com/asthma/asthma-treatments
- https://www.aaaai.org/conditions-and-treatments/asthma
- https://www.nhs.uk/conditions/bronchodilators/side-effects/
- https://www.aaaai.org/conditions-and-treatments/library/asthma-library/asthma-triggers-and-management
- https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/asthma/diagnosis-treatment/drc-20369660
- https://www.webmd.com/asthma/guide/natural-cure-asthma









