PNEUMONIA
a. Lobarna : nakupljanje neutrofila i eksudata plazme iz kapilara u alveole čitavog lobusa plućab. Bronhopneuminija: širenje eksudata iz alveola na pripadajući bronhc. Interstinalna: nakupljanje infiltrata (limfocita i plazma stanica) u plućnom intersticijumu
A. Anamneza
Anamnezu treba uzeti tako da se utvrdi koji je simptom primaran ako istodobno postoji više simptoma, te jesu li izraženi opći simptomi (temperatura, mršavljenje i noćno znojenje). Važni anamnestički podaci govore o tačnom vrijemenu početka simptoma, faktorima rizika, komorbiditetima, statusu pušenja, historiji putovanja, nedavnim plućnim infekcijama kao i o nedavnoj antimikrobnoj terapiji, profesionalom i opštom izloženosti štetnim agensima, kontaktu sa bolesnim osobama, kao i na rezultate nedavno izvršenih pretraga (npr. tuberkulinski test, RTG pluća).
B. Fizikalni pregled
- Vitalni znakovi -> Prisutni su tahipneja i hipoksemija. Česte su kod svih vrsta upale pluća ali najizraženija kod uzročnika Pneumocystis jirovecii. A brzina disanja veća od 30 udisaja u minuti, tjelesna temperatura veća od 40 ° C ili hipotermija manja ispod 36 ° C ukazuje na ozbiljniju bolest s mogućim lošim ishodom.
- Pregled glave, očiju, ušiju, nosa i grla: bulozni miringitis te cervikalna limfadenopatija može se vidjeti kod infekcija čiji je uzročnik Mycoplasma pneumoniae.
- Plućni pregled.
a. Inspekcija. Inspekciju treba usmjeriti na znakove otežanog disanja i hipoksemiju, kao što su nemir, cijanoza, korištenje pomoćne disajne muskulature, kao i na znakove hronične plućne bolesti kao što su batićasti prsti ili otok oko zglobova, potom oticanje nosa, uvlačanje interkostalnih prostora.
b. Palpacija i perkusija: Palpacija obuhvata taktilni fremitus – treperenje zida prsnog koša koje se osjeća kad se bolesniku naredi da govori. Konsolidacija pluća povezana je s normalni ili povećanim fremitus-om i tupim zvukom pri perkusiji.
c. Auskultacija. Konsolidacija pluća povezana je s povećanom vokalnom rezonancijom, bronhofonijom ili egofonijom, prisutni su krepitacije i hropci.
Dijagnoza počinje sa anamnezom i fizikalnom pregledom, a osnova dijagnostike je radiološka.
To je najosjetljivija pretraga u dijagnostici pneumonija. Obavezno je učiniti P-A i lateralnu snimku pluća. Radiološki se kod alveolarne pneumonije vidi periferna homogena konsolidacija, intersitcijska pneumonija se prikazuje kao rastresita infiltracija poput zrnata stakla a bronhopneumija kao centralni infiltrat nehomogenog karaktera koji se širi prema periferiji.
Da bi pneumonija bila dijagnosticirana potrebno je zadovoljiti sljedeće kriterije:
a. Radiološki - konsolidacija (nova, progresivna ili permanentna) ili plućni apces
b. I najmanje jedan od navedenih kliničkih i laboratorijskih znakova: povećana tjelesna temperatura, leukopenija ili leukocitoza i
c. Znakovi oboljenja respiratornog sistema – produktivan ili suhi kašalj, dispneja, auskultacijski čujne krepitacije i horpci (slabijeg intenziteta kod atipičnih pneuminija)
Liječenje pneumonije prikazano je na tabeli -1 prema preporukama Evropskog udruženja za respiratorne bolesti.
Klasifikacija
Pnemonije se klasificiraju prema patoanatomskim, patogenetskim, etiološkim i kliničkim prezentacijama. U ovom članku osvrnut ćemo se na podjelu prema kliničkim prezentacijama i najčešćim mikrobiološkim uzročnicima.
a. Upala pluća stečena u zajednici (CAP) - javlja se bez prethodnog kontakta s zdravstvenim sistemom u ambulantnom okruženju ili u roku od 48 sati od bolničkog prijema. Najčešći uzročnici:
· Streptococcus pneumoniae, kao najčešći patogen, čini 40% svih CAP u odraslih i povezana je s bakterijemijom u 20% do 30% slučajeva. Prototip je akutne lobarne upale pluća i često slijedi prethodnu bolest virusne infekcije.
· Staphylococcus aureus neobičan je uzrok CAP u zdravih odraslih osoba. Može izazvati jaku nekrozu pluća koja često zahtijeva prijem na intenzivnu njegu.
· Klebsiella pneumoniae može se vidjeti kod alkoholičara ili prekomjernih pušača i kod pretilih pacijenata. Ima veću tendenciju stvaranja apscesa.
· Netipični Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis mogu uzrokovati upalu pluća u starijih odraslih osoba i bolesnika s HOPB-om.
· Mycoplasma pneumoniae najčešći je patogen i može biti povezan s faringitisom i ekstrapulmonalnim manifestacijama (kožni osip, multiformni eritem, artritis i aseptični meningitis)
· Chlamydophila pneumoniae
· Legionella spp može uzrokovati 2% do 15% CAP-a i povezana je s putovanjima.
· Respiratorni virusi najčešće uključuju virus infuelnze A i B (udruženu s infekcijama gornjih disajnih puteva), virusi parainfluenze, respiratorni sincicijski virus (RSV), adenovirus, koronavirusi . Rijetki uzroci uključuju hantavirus i virus ptičje gripe.
· Najčešći gljivični patogeni su Cryptococcus neoformans i endemske mikoze Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis i Coccidioides immitis.
b. Bolnička upala pluća (HAP) definisana je kao upala pluća koja javlja se 48 sati nakon prijema pacijenta, pod uslovom da pacijent nije bio u fazi inkubacije boelsti. U HAP ubrajamo pneumonije nastale za vrijeme mehaničke ventilacije, kao i postoperativne pneumonije. Najčešći uzročnici:
· Pseudomonas aeruginosa (vrlo česta nakon više od 4 dana korištenja mehaničke ventilacije)
· Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp
· Acinetobacter baumannii (obično povezan s produženim korištenjem mehaničke ventilacije i posjeduje značajnu antimikrobnu rezistenciju)
· Stenotrophomonas maltophilia
· Staphylococcus aureus, posebno Staphylococcus aureus otporan na meticilin (MRSA).
c. Pneumonija povezana s ventilatorom (VAP) se definiše kao upala pluća koja se razvija više od 48 sati nakon endotrahealne intubacije ili unutar 48 sati od ekstubacije.
d. Upala pluća kod imunokompromitiranih pacijenata
Najčešći uzročnici:
· Pneumocystis jirovecii ostaje jedna od najvažnijih infekcija kod HIV-a zaraženih bolesnika. HIV-negativni pacijenti koji se inficiraju ovim patogenom su oni sa limfomom, sistemskim eritematoznim lupusom ili transplantacija matičnih stanica i oni sa dugotrajnom terapijom kortikosteroidima
· Mycobacterium tuberculosis treba razmotriti kao moguću etiologiju upale pluća i drugih abnormalnosti plućnog parenhima u rizičnih bolesnika
· Nocardia spp može uzrokovati lokalizirane infiltrate, čvorove i plućne lezije u bolesnika s limfomom, transplantacijom čvrstih organa ili matičnih stanica, dugotrajnom terapijom kortikosteroidima, kao i kod plućnih bolesnika
· Rhodococcus equi najčešće se vidi u bolesnika s AIDS-om u prezentaciji slično tuberkulozi.
· Aspergillus spp i drugi oportunistički plijesni (poput Zygomycetes) mogu izazvati bronhopneumoniju u bolesnika s neutropenijom (nakon hemoterapije ili transplantacije matičnih stanica). Te infekcije mogu biti povezan sa plućnim infarktom.
· Reaktivacija herpesvirusa (citomegalovirus [CMV], herpes simplex virus [HSV] i virus varicella-zoster [VZV]) mogu dovesti do upale pluća kod imunološki oslabljenih bolesnika.
· Endemske gljivice kao što su histoplazma, kokcidioidi i blastomice
· Rijetki patogeni uključuju Toxoplasma gondii i Strongyloides stercoralis
1. Interna medicina , Božidar Vrhovac, Branimir Jakšić, Željko Reiner , Boris Vucelić
2. Infektologija i zdravstvena njega bolesnika, Sead Ahmetagić i saradnici
3. Priručnik dijagnostike i terapije – The Merck Manual. Jure Mirat, Mijo Bergovec: prijevod poglavlja 205
4. Essentials of Clinical Infectious Diseases Second Edition, William F. Wright
5. Infectious Disease Essentials, mandell, Dpuglas, and Bennett's









