Kod kontraktilnih miocita su prisutne 4 faze: 4,0,1,2 i 3. Faza 4 jeste faza mirovanja, koja je uslovljena konstantim izlaskom jona kalija kroz posebne kanale, održavajući negativnu voltažu. Kada impuls iz susjedne, sprovodne ćelije „udari“ kontraktilnu ćeliju dolazi do ulaska u fazu 0, tj rapidnog ulaska natrijumovih jona u ćeliju, kao i postepenoog sporog ulaska kalcijumovih jona u ćeliju. Kao posljedica porasta potencijala u ćeliji dolazi do otvaranja kalijumovih kanala što dovodi do izlaska istog izvan ćelije i nastanka faze 1. Prethodno pomenuti spori protok kalcijumovih jona uzrokuje pojavu faze 2 (konstanti izlazak kalija, uz ulazak u ćeliju kalcija), što je poznato kao plato akcionog potencijala kontraktilnih miocita. Na kraju nastaje faza 3 usljed zatvaranja kalcijumovih kanala i nastanka repolarizacije ćelije.
Podjela aritmija i etiologija
Aritmije se mogu klasificirati na nekoliko načina, prvi ujedno i najjednostavniji jeste na tahiaritmije i bradiaritmije. S druge strane možemo govoriti i o poremećajima generisanja impulsa, kao i o pormećajima provedbe impulsa.
Etiopatogenetski aritmije nastaju kao posljedica najčešće tri mehanizma: abnormalne automatičnosti, trigerovane aktivnosti, te putem reentry mehanizma.
Automatizam podrazumjeva sposobnost samostalnog generisanja impulsa od strane sprovodne muskulature, prevashodno SA čvora. Kada je ta sposobnost poremećena tada SA čvor pojačano ili oslabljeno šalje impulse što rezultira u pojavi aritmija. Također moguće je da se automatizam pojavi i u radnoj muskulaturi(pojava ekstrasistola), ili drugim sprovodnim ćelijama.
Trigerovana aktivnost podrazumjeva jednostavno abnormalni ulazak pozitivnih jona u fazi repolarizacije, dovodeći do fenomena naknadne depolarizacije, i mogu izazvati pojavu aritmija.
Reentry mehanizam je kao što i sam naziv kaže mehanizam ponovnog ulaska impulsa. Najbolje se može objasniti na primjeru WPW sindroma. Naime kod ovog sindroma postoji aberantni put sprovodne muskulature. U normalnim okolnostima, kada impuls dođe do Purkinijevih vlakana na kraju prestaje provođenje. Međutim ukoliko postoji aberantni put koji povezuje atrije i ventrikule, impuls će putovati od Purkinijevih vlakana nazad u atrij putem aberantnog puta provođenja, i dovesti do depolarizacije atrija i tako uzrokovati kružni tok impulsa koji je najšešći uzrok paroksizmalnih supraventrikularnih tahikardija.
Antiaritmici- farmakološke osnove
Antiaritmici se prema Vaughan- Williamsovoj klasifikaciji mogu podjeliti u četiri osnovne skupine: I, II, III, IV.
I klasa antiaritmika
I skupina antiaritmika svoje djelovanje ostvaruje blokadom Na+ receptora u kontraktilnim miocitima, pri čemu dominantno utiču na fazu 0 akcionog potencijala te na taj način usporavaju provođenje impulsa od ćelije do ćelije. Ova skupina lijekova je klasificirana u tri podgrupe: Ia, Ib, Ic. Pored činjenice da je riječ o antiaritmicima, ovi lijekovi također mogu djelovati i aritmogeno.
Podgrupa Ia dominantno blokira brze Na' kanale i manjim djelom i K+ kanale pri čemu usporava provođenje impulsa uz blago produženje refraktarnog perioda akcionog potencijala. U ovu skupinu spadaju: prokainamid, quinidine,disopiramide. Njihovo indikaciono područje jesu ventrikularne tahikardije i rekurentne atrijalne fibrilacije. Disopiramide kao lijek specifično ima antiholinergičke neželjene efekte.
Podgrupa Ib se karakteriše manjim uticajem na blokadu brzih Na+ kanala, međutim efekat ostvaruju blokadom Na+ kanala koji se aktiviraju pri kraju faze 2 utičući na period repolarizacije. Predstavnici ove podgrupe su lidokain i meksiletin koji se dominantno upotrebljavaju pri tretmanu ventrikularnih aritmija.
Podgrupa Ic predstavljaju lijekovi koji su izrazito potentni kada je riječ o blokadi brzih Na+ kanala u fazi 0 akcionog potencijala pri čemu se skraćuje period depolarizacije ćelije. Također imaju naglašeno djelovanje na Hissov snop. Predstavnici ove skupine lijekova su propafenon i flekainid. Ova podgrupa je indicirana za liječenje refraktarnih ventrikularnih aritmija. Fun fact: Propafenon se može terapijski koristiti isključivo kod strukturalno zdravog srca.
II klasa antiaritmika
U ovu skupinu lijekova spadaju blokatori beta 1 receptora eksponiranih na površini kardiomiocita, te na taj način sprečavaju djelovanje inotropnih supstanci na srce. Djeluju u suštini tako što smanjuju automatizam u SA čvoru, te provodljivost kroz AV čvor i na taj način „obuzdavaju“ srčanu aktivnost. U konačnici smanjuju frekvencu srčanog rada i kontraktilnost, tj potrošnju kisika u mikokardu što ih čini povoljnim kao profilaksu aritmija kod infarkta miokarda. Predstavnici ove skupine lijekova su: propranolol, metoprolol, atenolol i esmolol. Esmolol je poseban po tome što se aplicira intravenski u hitnom postupku, pri čemu djelovanje ostvaruje izrazito brzo uz kratko vrijeme polueliminacije.
III klasa antiaritmika
Svoje djelovanje ostvaruju dominantno blokadom K+ kanala djelujući direktno na fazu 3 akcionog potencijala. Ovakvo djelovanje vodi produžavanju akcionog potencijala i produženju refraktarnog perioda. Predstavnici ove skupine su: amiodarone, dronedarone, sotalol, dofetilide, ibutilide. Najšire u upotrebi se nalazi amiodaron kao jedan od najpotentnijih antiaritmika imajući indikaciono područje kod tretmana ventrikularnih i supraventrikularnih aritmija. Amiodaron pored blokade K+ kanala, djeluje i na Na+ kanale, Ca+ kanale kao i na alfa i beta receptore. Fun fact: upotreba amiodarona je kontraindicirana kod Romano-Ward sindroma, tj kongenitalnog sindroma produženog QT intervala.
IV klasa antiaritmika
Ova klasa lijekova prevashodno djeluje na provodnu muskulaturu blokirajući voltažno ovisne Ca+ kanale u toku depolarizacije, naročito u SA i AV čvoru, što rezultuje usporenim provođenjem impulsa i smanjenom kontraktilnošću srca. Predstavnici ove skupine su nedihidropiridinski blokatori Ca+ kanala: Verapamil i Diltiazem. Ova skupina lijekova pokazuje veći afinitet ka srcu u odnosu na dihidropiridinske blokatore Ca+ kanala. Njihovo indikaciono područje su supraventrikularne tahikardije i atrijalna fibrilacija. Fun fact: Ukoliko je supraventrikularna aritmija nastala usljed reentry mehanizma kao posljedica prisustva alternativnog provodnog puta upotreba ove skupine lijekova je kontraindicirana.
Neklasificirani antiaritmici
Digoksin je lijek koji svoje djelovanje ostvaruje blokadom Na/K pumpe pojačavajući djelovanje Na/Ca pumpe, što vodi povećanju koncentracije Ca2+ u ćeliji što pojačava kontraktilnost srca. Također djeluje na stimulaciju parasimpatikusa, tj vagusa što u konačnici usporava provođenje impulsa kroz srce. Stoga je digoksin indiciran kod pacijenata sa srčanim popuštanjem i atrijalnom fibrilacijom.
Adenozin je prirodni nukelozid koji djeluje tako što stimuliše A1 receptore u SA čvoru, atrijumu i AV čvoru što smanjuje automatizam i provodljivost. Osnovna karakteristika ovog lijeka jeste da ima izrazito kratko vrijeme polueliminacije što ga čini izrazito pogodnim za upotrebu. Indikaciono područje upotrebe jesu supraventrikularne aritmije.
Magnezij sulfat igra ključnu ulogu u transportu natrija, kalija i kalcija kroz ćelijsku membranu. Mehanizam djelovanja je još uvijek nedovoljno istražen. Međutim apliciran intravenski ima izrazito pogodan efekat na Torsade de pointes i digoksin induciranim aritmijama.
Reference:
1. Interna medicina, Vrhovac i saradnici
2. Harrisonov priručnik medicine, 2017. izdanje