Akutni pankreatitis
Akutna upala pankreasa je upalni proces egzokrinog dijela pankreasa, koji je najčešće praćen jakim bolovima u gornjem dijelu abdomena te povišenim vrijednostima serumske amilaze i lipaze.
Etiologija
Najčešći uzroci pankreatitisa su holelitijaza i alkoholizam. Pored njih postoji i niz drugih, znatno rjeđih uzroka poput hiperlipidemije, hiperkalcemije, hiperaparatireoidizma, infektivnih agenasa i toksina, djelovanja nekih lijekova poput furosemida, valproične kiseline, mesalazina, prednizona i drugih, te idiopatske upale pankreasa. Češći uzrok pankreatitisa kod žena je holelitijaza, dok je kod muškaraca konzumiranje alkohola.
Epidemiologija
Akutni pankreatitis predstavlja rastući problem u Europi i Americi. Incidenca akutnog pankreatitisa je različita u pojedinim zemljama i ovisna je o etiološkim faktorima. Kreće se u rasponu od 5,4 do 73,4 oboljelih na 100 000 stanovnika, sa niskom incidencom u Engleskoj i Holandiji, srednjom u Njemačkoj i Škotskoj, a izrazito visokom u Americi i Finskoj.
Klasifikacija
Prema Atlanta klasifikaciji iz 2012. godine razlikujemo 3 stepena bolesti, blagi, umjereno teški i teški oblik. Blagi pankreatitis karakteriziran je odsutnošću lokalnih i sistemskih komplikacija te organskog zatajenja. Umjereno teški pankreatitis obilježava prolazno zatajenje organa (< 48 h) ili lokalne ili sistemske komplikacije u odsutnosti trajnog zatajenja organa. Teški pankreatitis obilježava trajno zatajenje organa (>48 h), a može zahvatiti jedan ili više organa.
Patofiziologija
Postoje mnoge teorije, ali niti jedna od njih ne obuhvata u potpunosti iznimno složenu patogenezu akutnog pankreatitisa. Klasična i opće prihvaćena teorija temelji se na aktivaciji tripsina unutar samog tkiva pankreasa. Prema toj teoriji patogeneza akutnog pankreatitisa temelji se na pretvaranju tripsinogena u tripsin (inaktivnog oblika tripsina u aktivan oblik) u tkivu pankreasa. Uslijed djelovanja ranije spomenutnih možebitnih uzroka pankreatitisa, dolazi do unutarćelijskih oštećenja koja mogu uzrokovati stapanje lizosoma sa zimogenim tjelašcima acinusnih stanica egzokrinog djela pankreasa, te tako uzrokovati oslobađanje inaktivnih enzima i aktivaciju tripsinogena katepsinom D, kojeg posjeduju lizosomi. Kada se skupi dovoljna količina aktivnog tripsina on pretvara ostale inaktivne oblike enzima pankreasa u aktivne, koji počinju razlagati sam pankreas. Produkti razgradnje zdravog tkiva pankreasa privlače leukocite usljed čega dolazi do razvoja upale u tom području.
Klinička slika
Akutni pankreatitis se najčešće klinički prezentira jakim bolovima u epigastriju. Bol uglavnom nastupa naglo, nekoliko sati nakon masivnog obroka ili ekscesivnog unošenja alkoholnih pića. Bol može biti pojasnog karaktera i širiti se ispod desnog rebarnog luka i u leđa.
Mehanizam ovih bolova objašnjava se iritacijom celijačnog pleksusa zbog kompresije edematoznog i uvećanog pankreasa te uticaja proteolitičkih enzima na nervne strukture. Bolest je često praćena abdominalnom distenzijom, paralitičkim ileusom i pleuralnim izljevom lijevo. Često se javlja smanjena peristaltika, što u konačnici može rezultirati razvojem paralitičkog ileusa.
Pomenutim bolovima, može biti pridružena mučnina i povraćanje. U najtežim kliničkim slikama dominiraju simptomi dispneje, tahikardije, cijanoze i poremećaja zgrušavanja krvi zbog razvoja hipovolemijskog šoka. Mogu biti prisutne promjene na koži u vidu plavkastih ekimoza, koje nastaju kao posljedica krvarenja. Takve kožne promjene su tipične za teški oblik akutnog pankreatitisa i u literaturi se opisuju kao dva tipična znaka: Cullenov znak i Turnerov znak. Cullenov znak se prezentira plavom bojom kože u području umbilikusa. Ovaj znak nastaje kao posljedica krvarenja u trbušnu šupljinu. Turnerov znak predstavlja plavo-crvenu ili zeleno-smeđu preobojenost kože u području slabina, a znak je razgradnje hemoglobina u tkivu tog područja. Kod starije djece znaci akutnog pankreatitisa nalikuju onima kod odraslih, te je kod njih bol u gornjem dijelu abdomena s eventualnim pojasastim širenjem vodeći simptom.
U mlađim dobnim skupinama, naročito kod dojenčadi i male djece, klinička slika je drugačija. Kod njih je obično prisutan difuzni abdominalni bol, a češće su izraženi i mučnina, povraćanje, distenzija abdomena, žutica, povišena tjelesna temperatura, iritabilnost i letargija. Pankreatitis bez bolova, iako je rijedak, svejedno se može susresti u praksi. On se obično može razviti kod bolesnika na dijalizi, u postoperativnim situacijama, posebno kod transplantacije bubrega, zatim kod Legionarske bolesti, a pojedini se slučajevi mogu prezentirati kao subkutana masna nekroza (panikulitis).
Dijagnoza
Dijagnostika akutnog pankreatitisa temelji se na laboratorijskim i slikovnim metodama uz karakterističnu kliničku sliku. Od laboratorijskih testova najbitnije je odrediti vrijednosti serumske amilaze i lipaze. Serumska amilaza bilježi visoki porast u akutnom pankreatitisu već u prvom danu bolesti i ostaje povišena tokom sljedećih pet do deset dana. Vrijednosti amilaze u akutnom pankreatitisu su najčešće 3 puta veće od referentnih vrijednosti. Od ostalih nalaza u laboratorijskim pretragama može se pronaći hipokalcijemija, izrazita leukcitoza, hipertrigliceridemija, hiperglikemija, te povišene jetrene transaminaze. Prisutna je i hipoalbuminemija i porast serumske laktat dehidrogenaze. Od slikovnih pretraga ultrazvuk abdomena je prva linija dijagnostike zbog svoje dostupnosti i neinvazivnosti. Njime se može ponekad otkriti i etiologija bolesti, kao u slučajevima holelitijaze. Tokom razvoja bolesti dolazi do oslobađanja eksudata, koji se širi na mezenterij tankoga crijeva, što se može vidjeti na preglednoj RTG snimci abdomena kao promjena u prikazu kontura crijeva. Osim toga, moguće je i opaziti znak tzv. stražarske vijuge u epigastriju kao posljedica jedne ili više vijuga jejunuma koji nastaje zbog širenja eksudata. Može se napraviti i kompjuterizirana tomografija te magnetska rezonanca gušterače kod težih slučajeve ili neadekvatnog odgovora na terapiju. ERCP ili endoskopska retrogradna holangiopankreatografija je dijagnostičko-terapijski postupak, koji kombinira metode videoendoskopije i radiološke dijaskopije, kako bi se prikazalo bilijarno stablo s pankreatičnim vodom i omogućilo endoskopske terapijske intervencije u tom području. Putem ERCP-a mogu se odstraniti bilijarni kamenci, riješiti ekstrahepatalna opstrukcija drenaže žuči različitih drugih uzroka, uzeti uzorci tkiva četkanjem i biopsijom za izvođenje patohistološke i citološke dijagnostike. Za pouzdanu procjenu težine pankreatitisa koriste se i kombinirani biohemijski i klinički indeksi. Najčešće je u upotrebi Ransonov indeks, koji objedinjuje i biohemijske i kliničke parametre.
Ransonovi kriteriji za procjenu težine akutnog pankreatitisa
· U prvih 48 sati:
- Dob veća od 55 godina
- Leukociti >15x109/l
- Glukoza >10 mmol/l – bez anamneze diabetes melitusa
- Korigirani kalcij u serumu >2mmol/l
- Urea >16 mmol/l – ne popravlja se nakon intravenske nadoknade tekućine
- Hematokrit – pad veći od 10%
- LDH >600 ij/l
- pO2<60 mmHg
- AST >200 mg/l
- Metabolička acidoza
- Albumini u serumu manji od 32 g/l
Prognoza:
0-2 znaka: mortalitet manji od 5%
3-4 znaka: mortalitet 20%
5-6 znakova: mortalitet 40%
7-8 znakova: mortalitet 90-100%
Tretman
Liječenje akutnog pankreatitisa se ne temelji na određenom specifičnom lijeku već na suportivnim mjerama. Liječenje može biti konzervativno i hirurško. Konzervativno liječenje obuhvata intravensku hidraciju, adekvatnu nutriciju, kupiranje bola i primjenu antibiotika, ako je to neophodno. Endoskopska retrogradna holedokopankreatografija primjenjuje se kod pacijenata koji imaju holangitis ili bilijarnu opstrukciju. Hirurško liječenje provodi u slučaju ako su prisutni žučni kamenci u žučnoj kesi ili bilijarnom stablu, kao i kod inficirane nekroze pankreasa koja traje duže od 4 sedmice, a provedena je antibiotska terapija i pacijent je hemodinamski stabilan. Inicijalna terapija akutnog pankreatitisa sastoji se od agresivne intravenske hidracije unutar 12 do 24 sata i to 250 – 500 ml infuzije kristaloida na sat ako nije takva hidracija kontraindicirana drugim komorbiditetima. U svrhu analgetske terapije, najčešće se koriste opiodi. Lijekovi izbora su fentanil, pentozacin i meperidin. Drugi autori preporučuju multimodalni pristup u kojem se kombinira paracetamol, metamizol i blagi opioidi.
Prognoza
Prognoza akutne upale gušterače znatno ovisi o težini bolesti. Blaga do srednje teška akutna upala gušterače je bolest s pozitivnim ishodom i mortalitetom 0-5%. Mortalitet teške akutne upale gušterače s posljedičnim razvojem sterilne nekroze je oko 10%, dok je u slučaju inificirane nekroze oko 30%. Mortalitet je povišen i u pacijenata s lošim prognostičkim znakovima kao i kod pacijenata starije dobi.
Literatura
1. Vucelić, B i sar. (2002). Gastroenterologija i hepatologija. Zagreb: Medicinska naklada.
2. Vrhovec B. i sar. (2008). Interna medicina. Zagreb: Naklada Ljevak.
3. Petrač D, Lukenda J. (2021). Interna medicina. Zagreb: Medicinska naklada.
4. Kristina B.D., Goran P. Acute pancreatitis in children. Medicina fluminensis 2015, Vol. 51, No. 2, p. 204-210.
5. Buchler M. Objectification oft the severity of acute pancreatitis. Hepato-Gastroenterol 1991;38:101-108.
6. Kim J. Training in Endoscopy: Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. Clin Endosc. 2017;50(4):334-9.









